Л.А. Катаргина
8 апреля 2011 г. в Москве завершила работу Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Ретинопатия недоношенных – 2011». Редакция газеты «Поле зрения» обратилась с просьбой к Главному детскому специалисту – офтальмологу Минздравсоцразвития РФ, заместителю директора по научной работе ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца», доктору медицинских наук, профессору Л.А. Катаргиной – дать оценку форуму.
– Уважаемая Людмила Анатольевна, как Вы оцениваете работу конференции?
– Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Ретинопатия недоношенных – 2011» прошла на высоком уровне.
В работе конференции приняли участие ведущие специалисты нашей страны – офтальмологи, неонатологи, детские анестезиологи–реаниматологи и коллеги из других стран. Всего зарегистрировано 268 участников из 56 регионов России, из них 54 главных детских офтальмолога. Круг обсуждаемых вопросов включал практически все аспекты проблемы ретинопатии недоношенных: организация офтальмологической помощи недоношенным детям, новейшие достижения в изучении этиологии и патогенеза, современные подходы к профилактике, диагностике и лечению активной стадии заболевания, реабилитация детей с рубцовой стадией ретинопатии, социальные и правовые вопросы. Мы получили и получаем положительные отзывы о конференции из всех регионов нашей страны. В своем отзыве, присланном в адрес директора Института, профессора В.В. Нероева, высокую оценку конференции дали наши зарубежные коллеги, специалисты в этой области – профессор G. Quinn (США) и профессор C. Gilbert (Великобритания).
– Несмотря на все достижения (практической) медицины, слепота и слабовидение вследствие РН доминируют в структуре причин нарушения зрения с детства в развитых и развивающихся странах. Какова основная причина?
Во-первых, выживает все большее число ранее нежизнеспособных недоношенных младенцев, в том числе с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г) и ранними сроками гестации, что, в свою очередь, приводит к развитию у них тяжелых форм РН, при которых современные методы лечения малоэффективны. Во-вторых, у этих детей с выраженной морфо-функциональной незрелостью на момент рождения часто имеются сопутствующие заболевания ЦНС, рефракционные и глазодвигательные нарушения, что влияет на формирование зрительного анализатора и ведет к снижению зрения. В развивающихся странах ситуация усугубляется в связи с отсутствием надлежащей организации выявления и лечения заболевания.
– Исследования последних лет в области патогенеза РН позволили наметить новые подходы к выявлению, мониторингу и лечению активной стадии. Перечислите их, пожалуйста.
– Существенных изменений подходов к диагностике РН в настоящее время нет. По-прежнему, самое главное – правильно организовать осмотры офтальмологом недоношенного ребенка в нужный период времени, для чего необходимо тесное взаимодействие с неонатологами и наличие подготовленных по проблеме офтальмологов. Для выявления и мониторинга активной РН сейчас внедряются педиатрические ретинальные камеры, позволяющие не только визуализировать состояние глазного дна, но и объективно оценивать динамику заболевания, осуществлять дистанционное консультирование. Однако подчеркиваю, что начинать организацию офтальмологической помощи детям с РН необходимо с приобретения бинокулярного офтальмоскопа и подготовки кадров.
Новым и перспективным направлением лечения в активной фазе РН следует признать применение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов. Однако пока не доказана безопасность применения этих препаратов у недоношенных младенцев, соответственно они не разрешены к применению у детей. Единственным доказанным способом профилактики развития тяжелых стадий РН, ведущих к слепоте и слабовидению, в настоящее время по-прежнему является коагуляция аваскулярной сетчатки. Основное правило – своевременно и адекватно проведенная коагуляция, для чего опять же необходимо готовить специалистов и приобретать удобные модели лазеров. Более предпочтительным для лечения активной РН является транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки как через налобный бинокулярный офтальмоскоп, так и через щелевую лампу. При тяжелых формах РН (задняя агрессивная, РН первой зоны) целесообразны комбинированные методы лечения (транссклеральные и транспупиллярные), что сокращает время наркоза и позволяет более полно заблокировать аваскулярные зоны.
G. Quinn, Л.А. Катаргина, C. Gilbert
– Существует ли проблема нехватки квалифицированных детских офтальмологов в области РН?
– Проблема нехватки кадров стоит очень остро. В стране не только не хватает офтальмологов, обученных правильно осматривать недоношенных и оценивать результаты осмотра, но и детских офтальмологов в целом.
– Чрезвычайно важным вопросом являются поздние осложнения РН, что предпринимают детские офтальмологи в этом направлении?
– Рубцовая фаза РН не является стабильным состоянием. Возможно развитие отсроченных, поздних осложнений, причем как при тяжелых, терминальных стадиях, так и при благоприятных исходах заболевания. Спектр и сроки развития этих осложнений весьма вариабельны. При благоприятных исходах РН наиболее грозными осложнениями, приводящими к потере зрения, являются развитие и прогрессирование витреоретинальной дистрофии и отслойка сетчатки, а в терминальных стадиях заболевания – помутнение роговицы, осложненная катаракта, вторичная глаукома, что приводит к потере остаточного зрения, косметическим дефектам и ухудшению качества жизни. Для своевременной диагностики осложнений необходимо пожизненное наблюдение пациентов, перенесших даже легкие стадии РН, а также проведение профилактических мероприятий (лазеркоагуляция сетчатки, медикаментозное лечение, реконструктивные хирургические вмешательства и др.).
– Людмила Анатольевна, Вы общаетесь тесно с зарубежными коллегами. Как они оценивают состояние дел в диагностике, мониторинге и лечении РН в России и в мире?
– Единодушным является мнение об улучшении офтальмологической помощи недоношенным детям в России и в мире, что обусловлено оптимизацией протоколов выхаживания недоношенных детей, организацией своевременного выявления и лечения активной стадии заболевания, наблюдением и профилактикой поздних осложнений у детей с рубцовыми стадиями РН. Это привело к уменьшению числа детей с тяжелыми исходами заболевания. Вместе с тем проблема лечения агрессивной формы РН у глубоко недоношенных соматически отягощенных детей продолжает оставаться актуальной и требует целенаправленного всестороннего изучения.
– Какие регионы в стране Вы можете привести в качестве примера организации офтальмологической помощи при ретинопатии недоношенных?
– Во многих регионах нашей страны имеются трудности в организации офтальмологической помощи недоношенным детям, что связано с нехваткой подготовленных детских офтальмологов, недостаточным для закупки необходимого оборудования финансированием, отсутствием преемственности осмотров. Как показала работа конференции, «благополучными» регионами, успешно занимающимися проблемой РН, являются Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Башкортостан. В последние годы активно развивается офтальмологическая помощь недоношенным детям в Калуге, Хабаровске, Астрахани, Чебоксарах и др. Очень надеюсь, что в скором времени будет организована помощь и в масштабах всей страны. Этому способствует пристальное внимание Минздравсоцразвития РФ к проблеме РН, подготовка регламентирующих документов и стандарты (Порядок оказания помощи недоношенным детям, включение в региональные программы модернизации, обязательно финансирования и закупки оборудования для этих целей).
– Какая модель оказания офтальмологической помощи недоношенным детям Вам кажется оптимальной?
– Наиболее оптимальной моделью оказания офтальмологической помощи недоношенным детям является соблюдение этапности и преемственности. Осмотры недоношенных с целью выявления и мониторинга РН осуществляются в перинатальных центрах, там же при наличии показаний должны проводить коагуляцию сетчатки в активной фазе РН и динамическое наблюдение за ребенком до достижения регресса заболевания.
– Несмотря на осведомленность родителей о причинах развития РН, многие не понимают или не хотят понимать, что заболевание – результат незрелости глаза и сетчатки, в частности. Потенциальная инвалидность ребенка с детства требует особого подхода не только с медицинской точки зрения. Расскажите о юридических аспектах проблемы.
– Ретинопатия недоношенных – заболевание, которое, несмотря на своевременную диагностику и проведенное лечение, в ряде случаев может стать причиной инвалидности ребенка по зрению. Следовательно, существует высокая вероятность возникновения конфликта между родителями, неонатологами и офтальмологами. Юридические аспекты этой проблемы весьма актуальны. Во избежание потенциального конфликта необходимо информировать родителей о возможных проблемах у недоношенного ребенка уже на этапе родильного отделения. Следует терпеливо и многократно объяснять родителям то, что глубоко недоношенный ребенок с массой сопутствующих заболеваний и рожденный в условиях гипоксии – это не здоровый ребенок, а ребенок, выживший только благодаря усилиям врачей и достижениям медицины, и за его здоровье и зрение необходимо бороться. Кроме того, несмотря на осведомленность врачебного сообщества о тяжести и возможных исходах РН, имеются случаи некорректного поведения врачей по отношению к своим коллегам. Соблюдение врачебной этики, осуществление преемственности ведения больных с РН поможет избежать серьезных юридических проблем.
– В рамках конференции прошло заседание профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России по специальности «Детская офтальмология». Обозначьте, пожалуйста, основные выводы комиссии.
– Заседание профильной комиссии по специальности «Детская офтальмология» было целиком посвящено обсуждению проблем оказания офтальмологической помощи недоношенным детям в регионах.
Произошел активный обмен мнениями по этим вопросам, намечена программа действий. Надеемся, что проведение данной конференции и заседания профильной комиссии послужит важным этапом в улучшении ситуации в нашей стране и позволит существенно снизить частоту слепоты и слабовидения вследствие РН.
11.04.2011
Беседу вела Лариса Тумар
