Владимир Владимирович Нероев – доктор медицинских наук, профессор, директор Московского НИИ глазных болезней имени Гельмгольца. Главный специалист офтальмолог Минздравсоцразвития РФ, председатель Профильной комиссии по офтальмологии Экспертного Совета Минздравсоцразвития РФ, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, лауреат премии Ленинского комсомола, член Экспертного совета Высшей аттестационной комиссии РФ по медицине, научный эксперт конкурса грантов Президента РФ для государственной поддержки ученых и ведущих научных школ РФ.
1 декабря 2011 г. профессор В.В. Нероев избран Президентом Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов (МАВО).
Редакция газеты «Поле зрения» от души поздравляет В.В. Нероева с избранием на должность Президента МАВО и желает ему крепкого здоровья и успешной работы на новом поприще!
В канун Нового года профессор любезно согласился ответить на вопросы газеты.
– Владимир Владимирович! В апреле 2011 года в Москве прошел Всероссийский форум медицинских работников, который собрал более 1000 делегатов из всех субъектов Российской Федерации. Особое внимание было уделено вопросу реализации региональных программ модернизации здравоохранения. На пленарном заседании Председатель Правительства РФ Владимир Путин сказал, что сбережение нации остается важнейшим приоритетом государства. Последовательно увеличиваются инвестиции в социальную сферу, образование, здравоохранение.
Владимир Владимирович, расскажите, пожалуйста, как программа модернизации отразилась на нашей отрасли? Увеличивается ли финансирование клиник, повышается ли заработная плата врачей?
– За последние годы, пожалуй, впервые появилась реальная возможность в рамках Программы модернизации здравоохранения регионов получить не только современное оборудование, но и провести необходимые ремонтно–строительные работы, подготовить квалифицированные кадры, ввести элементы информатизации в медицинский документооборот. И самое важное заключается в том, что каждый регион может самостоятельно определить свои приоритеты развития здравоохранения в регионе.
– Заработал ли в полном объеме новый закон «О медицинском страховании» в этом году, как может повлиять на государственные клиники реформа ОМС?
– На сегодняшний день закон об обязательном медицинском страховании не может заработать в полной мере, так как его реализация станет возможной только после принятия и реализации закона «Об основах здоровья граждан Российской Федерации», введения в полном объеме стандартизации в медицинской отрасли и принятия Минздравсоцразвития России регламентирующих нормативно–правовых актов, которые будут способствовать реализации данного закона на практике, не создавая хаоса, перегруженности востребованных ЛПУ.
– На протяжении многих лет во всем мире глаукома занимает лидирующие позиции среди причин необратимой слепоты. Ежегодно в стране проводится Всемирный день борьбы с глаукомой. Как координатор Российского национального комитета по предупреждению слепоты могли бы Вы рассказать, какие социальные программы выполняются в России? Как ведется просветительская работа с больными, страдающими глаукомой?
– Действительно, глаукома занимает первое место среди причин необратимой слепоты и слабовидения как во всем мире, так и в нашей стране. При этом заболевании шанс на сохранение зрения дает как можно более раннее выявление патологии и своевременно начатое лечение, поэтому социально-экономические аспекты помощи больным глаукомой приоритетно включают меры, направленные на ее диагностику и лечение.
В настоящее время назрела необходимость разработки государственной программы по глаукоме, в рамках которой требуется преду-смотреть решение вопросов обязательной скрининговой диагностики лиц, составляющих группы риска по развитию глаукомы, и государственного обеспечения дорогостоящими препаратами пациентов, нуждающихся в лечении. Например, реализация подобной программы в Самарской области позволила повысить эффективность лечения глаукомы в 4 раза. Другим примером может служить региональный опыт республики Татарстан, где раннее выявление заболевания и наблюдение за больными позволило значительно уменьшить число пациентов с терминальными стадиями и снизить выход на инвалидность по глаукоме с 4,6 до 3,8%.
По всей стране активно действуют школы глаукомного больного, целью которых является разъяснение пациентам особенностей их заболевания, необходимости лечения, а также социальная адаптация. Доказано, что при глаукоме требуется не только лечение глаз, значительно меняется психосоциальный статус больного человека, поэтому к работе необходимо активно привлекать не только офтальмологов, но и психологов.
Планируется создание Федерального глаукомного центра, способного на государственном уровне координировать усилия специалистов в борьбе с этим заболеванием, обеспечивать масштабную образовательную и санитарно–просветительскую работу, социализацию и правовую защищенность пациентов.
Реализация мероприятий, направленных на помощь людям с ограниченными возможностями в Москве, я думаю, заметна всем – Вы наверняка обратили внимание на то, что большинство пешеходных переходов оборудовано специальными плитами ярко–желтого цвета с ребристой поверхностью, указывающей слабовидящему пешеходу направление движения, предупреждающей его о близости проезжей части. С этой же целью активно применяется звуковая сигнализация светофоров.
– В МНИИ им. Гельмгольца ведется большая организационная и научная работа, направленная на помощь недоношенным детям. Можно ли говорить, что в исследованиях последних лет в области патогенеза РН наметились новые подходы к выявлению, мониторингу и лечению этого заболевания?
– В настоящее время ретинопатия недоношенных (РН) становится актуальнейшей проблемой детской офтальмологии, что связано с переходом Российской Федерации на международные критерии выхаживания плодов от 22 недель гестации и массы тела при рождении от 500 граммов. Это, в свою очередь, приводит к возрастанию числа выживших недоношенных детей и росту частоты развития у них ретинопатии.
Учитывая возрастающую медицинскую и социальную значимость этой проблемы на современном этапе, Минздравсоцразвитием РФ при согласовании с ведущими специалистами страны в области ретинопатии недоношенных подготовлен и утвержден Приказ № 791н от 22.07.11 «Порядок оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», предусматривающий порядок оказания офтальмологической помощи недоношенным детям.
Исследования последних лет в области патогенеза РН позволили выявить ряд интересных фактов и наметить новые подходы к лечению.
В первую очередь, это связано с выяснением роли различных факторов роста сосудов (VEGF, IGF) как в нормальном, так и в патологическом васкулогенезе при РН. Но именно двойственная роль этих факторов, разнонаправленность действия и совершенно разная роль в различные временные периоды внутриутробного и постнатального развития не позволяет на сегодняшний день вплотную заняться практической реализацией полученных новых знаний.
Помимо новых данных о патогенезе РН, основанных как на экспериментальных, так и на клинических исследованиях, к настоящему времени накоплен большой материал о вариациях клинического течения РН (сроках манифестации в различных группах, прогностических факторах и др.), что необходимо для улучшения диагностики и своевременного лечения пациентов.
Внедрение в широкую практику ретинальных педиатрических камер позволяет расширить возможности офтальмологов в плане скрининговых осмотров недоношенных младенцев, выявления и мониторинга течения ретинопатии, отбора детей для лазерного лечения в активной фазе РН и объективного контроля за результатами лечения, а также дистанционного консультирования.
По-прежнему лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки в пороговых стадиях заболевания остается единственным доказанным эффективным способом лечения, позволяющим в 70-98% случаев предупредить прогрессирование процесса. Технологическое оборудование продолжает совершенствоваться, расширился спектр предлагаемых лазерных устройств для проведения коагуляции сетчатки, доступнее стали транспортабельные лазерные устройства.
Одним из важнейших достижений последнего десятилетия является развитие витреальной хирургии, техническое обеспечение мик-роинвазивных, малотравматичных вмешательств, что существенно расширяет возможности ранней хирургии РН, проведение ленссберегающих витреальных вмешательств. Ведутся разработки по использованию анти-VEGF препаратов во время операций, что позволяет проводить вмешательство в стадии остаточной сосудистой активности, снижает риск репролиферации.
– По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2011 году количество больных сахарным диабетом превысило 220 миллионов. В России на сегодняшний день насчитывается более 8 миллионов таких больных. Диабетическая ретинопатия и эндокринная офтальмопатия находятся на стыке офтальмологии и эндокринологии. Какие современные подходы используются при обследовании и лечении пациентов этих глазных заболеваний?
– Вследствие огромного числа больных сахарным диабетом, непрерывного его увеличения, а также тяжести осложнений, сахарный диабет объявлен ВОЗ пандемией ХХ века и является одной из главных медико-социальных проблем во всем мире.
Проявления сахарного диабета на глазном дне включают диабетическую ретинопатию и диабетическую макулопатию, последняя в абсолютном большинстве случаев представлена диабетическим макулярным отеком.
При прогрессировании диабетической ретинопатии в сетчатке появляются ишемические зоны. Компенсаторным ответом организма в данном случае будет появление новообразованных сосудов в соответствующих областях. Снижение зрения при диабетической ретинопатии может быть связано с осложнениями пролиферативной диабетической ретинопатии, такими как рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело, вторичная нео-васкулярная глаукома, тракционная отслойка сетчатки, а также возникновением макулярного отека, который может появиться на любой стадии диабетической ретинопатии. Развитие пролиферативных осложнений можно предотвратить своевременным проведением панретинальной лазерной коагуляции. Панретинальная лазерная коагуляция позволяет в два раза снизить риск значительного падения зрения у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией и в 70-90% случаев приводит к регрессии новообразованных сосудов. Успешный и стабильный результат может достигаться при сочетании усилий офтальмологов и эндокринологов с обязательной нормализацией гликемии и артериального давления, коррекцией дислипидемии.
Ведение пациентов с сахарным диабетом должно включать осмотр офтальмолога с обязательным бинокулярным осмотром и семипольным фотографированием глазного дна, для оценки макулярного отека предпочтение отдается оптической когерентной томографии.
Современный подход к лечению диабетического макулярного отека и тяжелой осложненной диабетической ретинопатии включает: использование ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста (препарат Луцентис, специально разработанный для офтальмологии), лазерную коагуляцию и хирургическое лечение (субтотальная витрэктомия с пилингом внутренней пограничной мембраны). Благодаря применению интравитреальных инъекций Луцентиса удается в значительной степени улучшить функциональный результат лечения больных диабетической ретинопатией. Это касается пациентов с диабетическим макулярным отеком, у которых применение Луцентиса повышает остроту зрения на 1-2 строчки в сравнении со стандартной лазерной коагуляцией, а также пациентов с рубеозом радужки и неоваскулярной глаукомой, у которых применение Луцентиса позволяет добиться временной регрессии новообразованных сосудов и получить возможность проведения в адекватном объеме необходимых вмешательств (панретинальная лазерная коагуляция, антиглаукомные операции) для остановки пролиферативного процесса на глазном дне и стабилизации зрительных функций. И, наконец, применение препарата Луцентис в качестве подготовительного этапа к проведению хирургического вмешательства при тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной тракционной отслойкой сетчатки и рецидивирующими кровоизлияниями в стекловидное тело, позволяет значительно снизить риск геморрагических осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде. Это открывает новые возможности для витреоретинальных хирургов, которые благодаря применению Луцентиса стали добиваться не только анатомического, но и функционального результата в ситуациях, которые раньше считались безнадежными.
– Спасибо, Владимир Владимирович, за исчерпывающие ответы. В канун Нового года и Рождества, что бы Вы хотели пожелать офтальмологам России?
– От души поздравляю вас, дорогие коллеги, с Новым годом! Пусть 2012 год принесет с собой счастье и радость. Желаю всем нам интересной, творческой работы на благо пациентов!
– Благодарю Вас.
05.12.2011
Беседу вела Лариса Тумар
