Одним из пунктов программы Российского общенационального офтальмологического форума в работе секции «Тенденции и достижения диагностики и лечения глаукомы в России» был доклад к.м.н. Ю.И. Рожко (г. Гомель, Республика Беларусь) на тему «Структурные, функциональные и метаболические нейровизуализационные паттерны при глаукоме». По окончании работы секции Юлия Ивановна любезно согласилась ответить на несколько вопросов профессора В.В. Страхова (Ярославль) и газеты «Поле зрения».
К.м.н. Ю.И. Рожко, профессор В.В. Страхов
Юлия Ивановна, в чем заключается основная мысль Вашего доклада?
Прежде всего, речь идет о том, что глаукома является нейродегенеративным заболеванием не только сетчатки и диска зрительного нерва, но и всего зрительного пути. Это ‒ зрительный нерв, хиазма, зрительная лучистость, латеральное коленчатое тело, кора шпорной борозды затылочной доли головного мозга.
Профессор В.В. Страхов
Я полностью подтверждаю Вашу точку зрения. Действительно, внутри офтальмологического общественного мнения происходит сдвиг в направлении зрительного анализатора. Это абсолютно правильная постановка вопроса, поскольку существуют данные о вовлечении в процесс корковых и подкорковых элементов головного мозга. В Вашем докладе освещены результаты исследований всего зрительного пути, что имеет несомненно важное значение для ранней диагностики заболевания. Сейчас доказано существование изменений в сетчатке при глаукоме, прежде всего, изменение контрастной чувствительности. Теперь мы поднимаемся от сетчатки выше, в мозг. В связи с чем у меня к Вам вопрос: «Существует ли энцефалическая симптоматика?»
К.м.н. Ю.И. Рожко
Владимир Витальевич, эта симптоматика существует, мы говорим об изменении психоневрологического состояния со снижением когнитивных функций. Пациенты с глаукомой испытывают ухудшение памяти, речи, ориентации и функций более высокого порядка, таких как суждение и решение проблем. Некоторые исследователи предполагают, что снижение когнитивных способностей при глаукоме помимо нейродегенерации может быть связано с потерей зрения как таковой.
Также известна прямая связь между глаукомой и низким качеством сна, латентностью сна и дневной дисфункцией. Пациенты с глаукомой сталкиваются с коротким общим временем сна и увеличением дневной сонливости. К слову, на грядущем в этом году X Съезде офтальмологов Республики Беларусь у нас будет сообщение о собственных результатах на эту тему.
Ухудшения когнитивных функций хорошо объясняются результатами мультимодальной МРТ нейровизуализации. Нейродегенеративные изменения белого вещества головного мозга установлены по ходу зрительного пути и в смежных зонах. Например, в угловой извилине, которая представляет сложное ассоциативное 39-е поле Бродмана, ее роль заключается в передаче визуальной информации в область Вернике, чтобы придать смысл визуально воспринимаемым словам. Она также участвует в ряде процессов, связанных с языком, обработкой чисел и пространственным познанием, восстановлением памяти и вниманием.
Информация об энергетическом обмене веществ нервной ткани при глаукоме, полученная при радионуклидных исследованиях, уникальна, и ее нельзя получить при использовании других методов диагностики. С помощью позитронно-эмиссионной томографии удается установить не только структурные, но и метаболические изменения на клеточном уровне. Этим результатам мы обязаны российским ученым, таких данных при глаукоме пока еще никто не получал. Выявляя прижизненные изменения в сетчатке и зрительном нерве на клеточном уровне, ПЭТ может обнаружить ранние признаки заболевания прежде, чем произойдут структурные изменения, видимые нами при оптической когерентной томографии, МРТ и КТ.
Профессор В.В. Страхов
Насколько эти расстройства специфичны для глаукомы? Может это проявление раннего Альцгеймера? Существует ли база дифференцировки?
К.м.н. Ю.И. Рожко
Связь между глаукомой и болезнью Альцгеймера (БА) установлена. Частота глаукомы у пациентов с БА находится в пределах 25%, т.е. ее выявляют в пять раз чаще, чем у здоровых людей. А по результатам «Федерального центра мозга и нейротехнологий», находящегося в Москве, у пациентов с БА первичная открытоугольная глаукома выявлялась в 47% случаев. Этот факт требует осмысления. Такой высокой частоты деменции у больных с глаукомой на практике мы не видим. Скорее всего это связано с более старшим возрастом диагностирования БА. Стоит подумать о том, чтобы чаще направлять глаукомных пациентов на нейропсихологические тесты с целью выявления ранних признаков деменции.
Неврологи, учитывая общность эмбрионального происхождения и сродство нейронов, образующих сложную сеть как в сетчатке, так и в головном мозге, давно считают глаз «окном в мозг». Они активно проводят оптическую когерентную томографию и выявляют значимое снижение толщины всех слоев сетчатки у пациентов с БА по сравнению с группами контроля.
В ряде исследований показана общность биомаркеров β-амилоида и тау-белка, которые определяются в сетчатке глаза при наличии БА и глаукомы. Междисциплинарные группы напрямую проводят сравнения результатов различных методов нейровизуализации только в комбинации с нейропсихологическими тестами. В этом контексте, новые результаты, по-видимому, можно будет получить используя искусственный интеллект для дифференциальной диагностики этих нейродегенеративных заболеваний.
Профессор В.В. Страхов
Это – коморбидная ситуация. А все-таки существует ли специфичная симптоматика?
К.м.н. Ю.И. Рожко
Мой ответ будет касаться не какой-то отдельной функциональной специфичной симптоматики, которая, насколько известно, еще не уловима, а структурных изменений головного мозга. Объем латеральных коленчатых тел плавно уменьшается с прогрессированием глаукомы, и его можно рассматривать как показатель тяжести заболевания. Этот факт доказан.
Поиск иных клинически значимых комбинаций маркеров продолжается.
Профессор В.В. Страхов
Тогда сразу еще вопрос: правые и левые коленчатые тела. Глаукома – асимметричное заболевание, для нас это сильное подспорье и в понимании, и в диагностике. Вы на этом основании можете уловить поражение? На одном глазу продвинутая глаукома, на другом ‒ начальная. Это мы видим, а в мозге?
К.м.н. Ю.И. Рожко
Владимир Витальевич, надо начать немного издалека. Межполушарная асимметрия — одна из фундаментальных закономерностей организации мозга человека. Она проявляется не только в морфологии мозга, но и в межполушарной асимметрии психических процессов. Специфичность левого и правого полушарий по отношению к различным элементарным и сложным функциям в разной степени изучена. Головной мозг даже у правшей и левшей различается, симметрии нет.
При глаукоме наблюдается межокулярная асимметрия биоретинометрических показателей. Вы же являетесь пионером исследований в этом направлении, стояли у истоков, под Вашим руководством сделана не одна работа по изучению архитектоники сетчатки по данным ОКТ. Мы следуем Вашей школе. И понятно, что если есть асимметрия в сетчатке, то ретиногеникулярные пути также будут отличаться.
Профессор В.В. Страхов
Согласен!
К.м.н. Ю.И. Рожко
С Вашей легкой руки мы продолжаем исследования в этом направлении. Вы дали такой пас в науку! Теперь только идти дальше.
Профессор В.В. Страхов
Спасибо! Последний вопрос: «Вы бы согласились с определением глаукомы, что это поражение всего зрительного анализатора, а не только диска зрительного нерва и сетчатки? Что глаукома – это дегенеративная нейроретиноэнцефалопатия?»
К.м.н. Ю.И. Рожко
Безусловно! Это определение могло бы войти в новое руководство. Патогенез глаукомы выходит за рамки оптической нейропатии, и мы уже не имеем права ссылаться только на характерную триаду симптомов: повышение внутриглазного давления, атрофию зрительного нерва и характерные изменения поля зрения.
Страницы: 1 2
