— Вице-президент РГО, д.м.н., профессор В.П. Еричев прочел почетную лекцию на тему «Глаукома и сочетанная патология: взаимодействие облигатной терапии».
Речь шла о том, как сопутствующие заболевания изменяют течение глаукомы и вносят корректировки в ход лечения. Какие выводы и положения этого доклада Вам запомнились?
— Валерий Петрович говорил об облигатной терапии при самых разных заболеваниях. В частности, речь шла о сахарном диабете. Лектор отметил побочные эффекты применения неселективных β-адреноблокаторов. Одним из таких побочных эффектов является снижение толерантности к глюкозе. Вывод профессора Еричева: неселективные β-блокаторы противопоказаны при сахарном диабете. При этом сахарный диабет не является абсолютным противопоказанием для применения β-блокаторов.
Неселективные β-блокаторы также следует применять с осторожностью у всех пациентов со склонностью к гипогликемии. Блокада β2-рецепторов может ухудшить компенсацию углеводного обмена и способствовать более тяжелому течению гипогликемий за счет уменьшения мобилизации глюкозы из печени и нарушения секреции инсулина. Неселективные β-блокаторы затрудняют своевременную клиническую диагностику гипогликемии. При их приеме характерные для нее симптомы (дрожь, тахикардия, возбуждение) мало выражены, маскируя признаки острой гипогликемии. В этих случаях предпочтительнее использовать селективные β1-блокаторы.
В.П. Еричев отметил, что при сочетанной патологии – сахарный диабет и глаукома ― усиливаются риски существенного снижения и потери зрения. Из гипотензивной топической терапии целесообразно исключить аналоги простагландинов β-адреноблокаторы имеют ограничения в применении. Следует учитывать тяжесть диабетического процесса и его офтальмологических осложнений. Накануне эндовитреального введения ингибиторов ангиогенеза оправданы дополнительные усилия по снижению уровня офтальмотонуса. При отсутствии нормализации офтальмотонуса и необходимости VEGF-терапии первым этапом показано выполнение антиглаукомной операции или одномоментное вмешательство.
Член президиума РГО, к.м.н. А.Ю. Брежнев посвятил свою почетную лекцию псевдоэксфолиативному синдрому, который во многих случаях является предвестником глаукомы. Это заболевание существенно повышает риск развития глаукомы.
— Какие еще доклады, прозвучавшие на форуме, Вы могли бы отметить?
— Д.м.н, профессор В.В. Бржеский осветил вопрос диагностики и лечения глаукомы и детей. К.м.н. О.В. Гапонько назвала свой доклад, который она подготовила совместно с д.м.н., профессором А.В. Куроедовым, «Хирургия глаукомы – иллюзия успеха?» На этом выступлении мне бы хотелось особо остановиться.
Когда около полувека назад я начинал свой путь врача-офтальмолога, глаукома рассматривалась, в первую очередь, как хирургическая проблема, как «поле деятельности» для офтальмохирургов. В настоящее время число антиглаукомных операций постепенно снижается. Эту тенденцию можно было бы объяснить повышением уровня консервативной терапии, появлением новых препаратов…
Но не все так просто! Нередко врачи-офтальмологи не направляют пациентов на операции из-за элементарной перестраховки, а также недостаточного понимания особенностей и специфики антиглаукомных операций. Этому и был посвящен доклад О.В. Гапонько и А.В. Куроедова. Необходимо подобрать лечение, которое подходит для конкретного пациента, уметь просчитать шансы и опасности антиглаукомной операции, учитывая течение болезни и общее состояние здоровья пациента. В любом случае, хирургическое вмешательство было и остается важной, неотъемлемой составной частью лечения глаукомы.
— В каких же именно случаях, по мнению докладчиков, необходимо проводить хирургическое вмешательство при глаукоме?
— Докладчики обратили внимание, что риски и потенциальные преимущества операции должны быть сопоставлены с рисками и потенциальными преимуществами/недостатками текущей терапии пациента. По их мнению, одним из основных критериев перехода к хирургическому лечению глаукомы является повышенный уровень внутриглазного давления, сопровождающийся выраженным нарушением оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), когда диапазон значений так называемого «целевого» уровня офтальмотонуса не достигнут или не может быть достигнут, несмотря на назначенную ранее максимально возможную (в каждом конкретном случае) медикаментозную терапию и ее комбинацию с лазерным лечением.
Также хирургическое вмешательство необходимо, когда имеется непереносимость или несоблюдение режимов медикаментозной терапии. Еще одним критерием необходимости хирургического вмешательства являются клинически определяемые признаки распада зрительных функций при так называемом «компенсированном уровне офтальмотонуса».
В докладе были представлены самые разные показания к хирургическому лечению. К абсолютным показаниям докладчики относят подтвержденный прогноз относительно предыдущего (нехирургического) этапа лечения; характеристики глаукомного процесса (повышенный, неустойчивый, интолерантный уровень ВГД, стадия болезни, особенности прогрессирования заболевания и тип глаукомы). Также к абсолютным показаниям отнесена терминальная (болящая) глаукома.
В качестве относительных показателей к операции указаны предыдущие оперативные вмешательства по поводу глаукомы; прогноз относительно предполагаемого вмешательства (риск проведения операции, соматический/локальный статусы); непереносимость местной медикаментозной терапии.
В качестве общих и социально-экономических показателей О.В. Гапонько и А.В. Куроедов называют невозможность регулярного медицинского осмотра или проведения медикаментозного лечения, вследствие возрастных ограничений или «букета» системных заболеваний, низкий уровень приверженности назначенному режиму; сниженный уровень интеллекта; характеристики рабочей и домашней обстановки; недоступность медикаментозной терапии.
— На глаукомной школе и конференции обсуждались и вопросы диагностики и лечения нормотензивной глаукомы. Не могли бы Вы рассказать о ее особенностях?
— Этой теме был посвящен доклад д.м.н. Э.Р. Газизовой «Сложные вопросы нормотензивной глаукомы». Тема поднималась и в других выступлениях. К огромному сожалению, именно при нормотензивной глаукоме мы особенно часто сталкиваемся с врачебными ошибками, с ошибками в диагностике. Внутриглазное давление нормальное. И глаукома у пациента не выявляется, хотя другие признаки глаукомы присутствуют: изменения поля зрения, снижение зрительных функций, изменения диска зрительного нерва.
Участие в научно-практических конференциях и семинарах может помочь избежать подобных недоразумений… Но хотелось бы поставить вопрос шире: в каких случаях можно говорить о нормальном глазном давлении у пациента? Выскажу в этой связи свое мнение: я убежден в том, что у каждого человека норма глазного давления – своя. Одна и та же цифра внутриглазного давления может быть «нормой» для одного пациента и свидетельством глаукомы (или повышенного риска глаукомы) – для другого.
— Не могли бы Вы конкретизировать Вашу мысль?
— Норма внутриглазного давления у здоровых людей: от 16 до 26 мм рт.ст. На нашей кафедре проводилось репрезентативное исследование, ставящее целью понять, какое же внутриглазное давление у конкретных здоровых пациентов. Что мы обнаружили? Более 70% мужчин и женщин имеет внутриглазное давление от 18 до 23 мм. Только у 6% здоровых людей внутриглазное давление находится в «верхних этажах» нормы: от 23 до 26.
— Что говорят эти цифры?
— Если у человека в течение всей его жизни сравнительно высокое внутриглазное давление, скажем, 24 мм, то это совершенно нормально. Риска глаукомы у такого человека нет. Но давайте представим себе ситуацию, когда в 20 лет у пациента внутриглазное давление составляло 16 мм, а в 50 лет оно поднялось до 24 мм. Как можно оценивать эти цифры? С формальной точки зрения, 24 мм – это все еще нормальный уровень. Но для данного пациента – это существенное повышение, которое, как минимум, свидетельствует о его нахождении в зоне риска глаукомы.
Проблема заключается в том, что когда к нам приходят пациенты зрелого или пожилого возраста (а глаукома обычно проявляется во второй половине жизни!), мы обычно не знаем цифры их внутриглазного давления в молодости. Если бы у всех людей в рамках всеобщей диспансеризации в возрасте 18-20 лет измерялись цифры внутриглазного давления, то мы могли бы совершенно на другом уровне говорить о нормотензивной глаукоме. Это бы очень помогло в диагностике.
Я выражаю не только свое личное мнение, но и позицию других участников нашего форума. Совершенствование системы диспансерного наблюдения поможет в раннем выявлении и эффективном лечении глаукомы.
— Мне неудивительно, что в нашей беседе зашла речь о диспансеризации. Лечение глаукомы требует значительных государственных усилий. Хотелось бы узнать Ваше мнение об обеспечении бесплатными лекарственными средствами льготных категорий граждан. В какой ситуации находятся пациенты с глаукомой?
— Теоретически в нашей стране действительно можно бесплатно получить определенный набор лекарственных средств, в том числе антиглаукомных препаратов. Но, во-первых, наиболее современные, эффективные и дорогостоящие препараты в него не входят, в частности, капли без консервантов. Во-вторых, честно говоря, я практически не встречал в Питере пациентов, которые получали бы антиглаукомные препараты бесплатно (даже если это теоретически возможно).
Кстати, о серьезных недостатках в системе льготного обеспечения лекарствами неоднократно говорил и Президент РФ В.В. Путин. Систему еще не смогли отладить… И это касается не только офтальмологических препаратов, но и, например, кардиологических. И многих других лекарственных средств.
— Какие планы у организаторов Российской глаукомной школы и конференции на ближайшие годы?
— Я очень надеюсь, что наша школа и конференция и впредь будет отражать движение вперед на пути к победе над глаукомой. Пусть это движение еще очень медленное. Но мы стремимся к тому, чтобы все пациенты получали медицинскую помощь на максимально высоком уровне, соответствующим последним научным достижениям.
Надеюсь, что и международная кооперация будет продолжена. В 2021 году мы вновь ожидаем квалифицированных российских и зарубежных докладчиков, а также сотни внимательных, заинтересованных участников форума.
Беседовал Илья Бруштейн
Фотографии из архива Северо-Западного государственного медицинского университетаим. И.И. Мечникова
ПОЛЕ ЗРЕНИЯ №2/2020
Страницы: 1 2