Рентгенологические методы диагностики
В первые годы войны рентгенологи армейских и даже фронтовых госпиталей не имели достаточного опыта рентгенлокализации инородных тел по методу Комберга-Балтина. В связи с отсутствием протезов-индикаторов рентгенологи и офтальмологи применяли в основном физиологический метод Келлера-Головина, который не всегда был точным. В 1942 г. в официальной инструкции Главное военно-санитарное управление рекомендовало шире использовать метод Комберга-Балтина. Алюминиевые протезы Балтина, изготовленные в виде комплектов, были введены на снабжение групп ОРМУ, а также специализированных госпиталей, имевших глазные отделения. В 1943—1944 гг. этот метод был освоен рентгенологами и офтальмологами во фронтовом и внутреннем районе.
В годы войны многие авторы внесли ряд предложений, которые улучшили методику Комберга-Балтина (Б.Л. Радзиховский, Ф.Ф. Сорокин, В.П. Пивоваров, В.С. Майкова-Строганова и др.).
Оказание магнитной помощи глазным раненым
Основные недостатки в первом периоде организации магнитной помощи на фронте: поздняя доставка раненых с проникающими ранениями глазного яблока на пункты магнитной помощи, многие рентгенологи и окулисты фронтов и армий не имели опыта в области рентгендиагностики и точной ренгенлокализации инородных тел в глазу.
Не все офтальмохирурги владели навыками магнитной хирургии. Имелись затруднения в снабжении достаточным количеством мощных электромагнитов, генераторов тока к ним, подвижных рентгенустановок. Улучшение с каждым годом войны оснащения фронтов, увеличение числа подготовленных офтальмохирургов и рентгенологов позволило во втором периоде войны создать условия для полноценной помощи раненым с магнитными осколками внутри глаза. Уже в 1943 г. появилась возможность выдвижения первого звена магнитной помощи в армейский район. Оказалось целесообразным снабдить магнитами не только глазные отделения фронтовых госпиталей, но также и глазные группы армейских и фронтовых ОРМУ. Так, например, на 1-м Белорусском фронте (1945 г.) в армейских ППГ в 1-6 сутки после ранения магнитные операции произведены в 88,6%; в фронтовых ППГ и ЭГ первого эшелона — в 36,2%; в фронтовых ЭГ второго эшелона — в 4,4%. Принцип маневра силами и средствами магнитной помощи был успешно реализован в наступательных операциях.
Во время войны большое значение в диагностике магнитной природы внутриглазных инородных тел придавали магнитной пробе. Некоторые офтальмологи считали необходимым применять магнитные пробы во всех случаях огнестрельных проникающих ранениях глаза. Другие авторы полагали, что предоперационные магнитные пробы имели диагностическое значение, но не более чем у 25,0-30,0% раненых с внутриглазными осколками. О степени достоверности магнитных проб, которые применялись во время войны, можно судить по результатам анализа историй болезни, представленных П.Я. Болговым (1947 г.). Из 576 магнитных проб больше половины (54,0%) пришлось на долю болевой пробы; в 39,0% случаев было применено «ощупывание склеры магнитом». Болевая магнитная проба имела диагностическое значение только в тех случаях, когда она давала положительный результат. На большом материале была доказана недостоверность отрицательных ответов болевой пробы при огнестрельных ранениях; в 66 случаях из 171, несмотря на отрицательную пробу, инородное тело было удалено магнитом диасклерально.
Наряду с мощными электромагнитами типа Меллингера-Клингельфуса, Гааба, Фолькмана, «Соллюс», применялись и портативные (ручные) магниты: А.Н. Головина, К.И. Неустроева, И.Э. Барбеля, Б.Л. Поляка и М.Б. Чутко, постоянный магнит «Магнико» (С.Ф. Кальфа и Б.С. Бродского) и др.
Методы магнитного извлечения внутриглазных инородных тел
В первом периоде войны основными конкурирующими методами извлечения магнитных инородных тел из заднего отдела глаза являлись:
1) извлечение через переднюю камеру, или так называемый метод «переднего пути»;
2) извлечение через разрез в склере («диасклеральный метод»);
3) в свежих случаях при еще незажившей ране нередко применяли способ извлечения инородного тела через рану в роговице или в склере.
Еще в 1939—1940 гг. во время войны с белофиннами Б.Л. Поляком и П.Я. Болговым установлено, что для извлечения осколков огнестрельных снарядов из заднего отдела глаз «передний путь» совсем непригоден. Осколки с неровной зазубренной поверхностью прочно внедрялись в цилиарное тело и другие ткани глаза и не выводились в переднюю камеру. Путем многочисленных экспериментов на кроликах П.Я. Болгов (1943, 1947 гг.) доказал, что «передний путь» удаления осколков не является безопасным. На совещании военных офтальмологов в Москве в 1943 г. диасклеральный метод извлечения магнитных осколков огнестрельных снарядов из заднего отдела глаза был официально рекомендован в Красной Армии. С 1944 г. диасклеральный метод стал доминирующим в практике госпиталей как на фронте, так и в тыловом районе.
Созданная и хорошо организованная в тылу Наркомздравом РСФСР сеть эвакогоспиталей имела в своем составе 5 специализированных глазных госпиталей по 250-400 коек каждый и 42 отделения при общехирургических госпиталях от 50 до 300 коек.
В лечении боевых повреждений органа зрения и их последствий активное участие принимали офтальмологические институты, глазные клиники и больницы, возглавляемые высококвалифицированными офтальмологами, учеными (В.П. Филатов, М.И. Авербах, А.И. Покровский, В.П. Страхов, В.П. Тихомиров, М.Л. Краснов, А.Л. Колен и многие другие). В эти учреждения поступали в основном раненые с тяжелой травмой органа зрения. В них выполнялись сложные пластические операции на веках, конъюнктивальной полости, глазнице, формирование филатовского стебля, протезирование, кератопластика, удаление катаракты, антиглаукоматозные и другие операции. Совершенствованию офтальмологической помощи были посвящены уже упоминавшиеся 5-я, 6-я и 7-я научные сессии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (1942, 1943, 1944), офтальмологическая подсекция Ученого медицинского совета ГВСУ Красной Армии (1943), 2-й и 3-й пленумы Госпитального совета Наркомздрава СССР, сборы фронтовых офтальмологов. Были выпущены «Указания ГВСУ РККА по глазной помощи в Красной Армии» (1943, 1944), пособия: П.Ф. Архангельского «Военный травматизм органа зрения» (1941), В.В. Чирковского «Боевые повреждения глаз» (1941), Б.Л. Поляка «Основы военно-полевой офтальмологии» (1943), П.Е. Тихомирова «Клиника и терапия боевых травм глаза» (1943). А.И. Дашевским (1943) была составлена инструкция по лечению глаз в пути (при эвакуации в тыловые госпитали), М.С. Розенберга — «Комбинированные глазные ранения в госпиталях неглазного профиля» (1944), Д.Г. Свердлова — «Протезирование глаз» (1944), М.И. Авербаха — «Пов-реждение глаз и окружающих их час-тей» (1945), Е.Ж. Трона — «Военная офтальмоневрология» (1945).
Важную роль для фронтовых и тыловых офтальмологов играл журнал «Вестник офтальмологии», который в 1941—1945 гг. переключился на военную тематику. Многие работы, опубликованные в этом журнале, касались всех сторон военной офтальмологии: хирургического лечения, экспертизы глазных раненых, коррекции зрения и др.
Благодаря тесному взаимодействию между военными и гражданскими офтальмологами специализированная офтальмологическая помощь во время войны постоянно улучшалась. В результате этого лишь в 3,9% случаев боевые поражения глаз у военнослужащих приводили к полной слепоте (по отношению к общему числу пораженных в глаз). Глаз сохранен в 61,2% всех его поражений.
Опыт, полученный офтальмологами в период Великой Отечественной войны, обобщен в ряде монографий. Среди них особое место занимает «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне» (7-й том, раздел 4-й) «Огнестрельные ранения и повреждения глаз» (1951). Это уникальный труд по военному травматизму глаз, в создании которого принимали участие ведущие офтальмологи страны, профессора: Н.А. Вишневский, Э.Ф Левкоева, М.Л. Краснов, А.А. Колен, Б.Л. Поляк, З.А. Павлова-Каминская, П.Е. Тихомиров, Е.Ж. Трон, В.П. Филатов и др. В 1953 и (второе издание в 1957) вышла монография профессора Б.Л. Поляка «Военно-полевая офтальмология», удостоенная премии АМН СССР имени акад. М.И. Авербаха (1954).
Прошло 70 лет с момента капитуляции фашистской Германии. Человек не стал мудрее. Войны на земле продолжаются. Изменилось огнестрельное оружие, изменился и характер современной боевой травмы глаза. Она стала чаще сочетанной, комбинированной, с наличием внутриглазных инородных (амагнитных) тел, более тяжелой, инвалидизирующей и нередко бинокулярной. Современные требования к хирургической обработке огнестрельных прободных ранений глаз предусматривают обязательное применение микрохирургической техники с элементами витреоретинальной хирургии, причем уже на первом этапе специализированной офтальмологической помощи. Это позволяет выполнять преимущественно органосохраняющие и реконструктивные операции и существенно снизить частоту энуклеаций и эвисцераций. Принцип оказания офтальмологической помощи раненым — «этапное лечение с эвакуацией по назначению» в период Великой Отечественной войны полностью оправдал себя во время боевых действиях в Афганистане и на Кавказе.
Список литературы
- Авербах М.И. Офтальмологические очерки. – М.: Медгиз, 1949. – 787 с.
- Белевитин А.Б. Военная медицина: становление, развитие / А.Б. Белевитин, А.М. Шелепов, Е.И. Веселов – СПб.: Издательство «Ъ», 2007. – 440 с.
- Бойко Э.В. Организация специализированной офтальмологической помощи с применением витреоретинальной хирургии (ВРХ) при лечении боевой открытой травмы глаза / Э.В. Бойко, С.В. Чурашов // Воен. -мед. журн. – 2006. – Т. 327, № 10. – С. 16-21.
- Бойко Э.В. / Э.В. Бойко, Ю.А. Кириллов, В.А. Рейтузов, М.М. Шишкин // Профессора Военно-медицинской (медико-хирургической) академии: Изд. 2-е, испр. и доп... – СПб, 2008. – С. 207-220.
- Болгов П.Я. Экспериментальные исследования в области электромагнитной хирургии глаза. Сообщение 1 // Труды ВМедА им. С.М. Кирова. – 1947. – Т. 41. – С. 23-36.
- Боевые повреждения глаз // Сб. научн. работ под ред. А.С. Савваитова. – М.: Медгиз, 1947. – 112 с.
- Будко А.А. История медицины Санкт-Петербурга XIX-XX в. – СПб.: Нестор-История, 2010. – 400 с.
- Волков В.В. Советские офтальмологи в годы Великой Отечественной войны и в борьбе за мир (к 40-летию со Дня победы) / В.В. Волков, П.В. Преображенский, В.Г. Шиляев // Вестник офтальмологии. – 1985, № 2. – С. 3-9.
- Волков В.В. Об эволюции офтальмохирургической помощи в Российской армии в войнах XX столетия (к 100-летию Первой мировой войны) / В.В. Волков, Э.В. Бойко, Р.Л. Трояновский, Б.В. Монахов, В.А. Рейтузов // Офтальмология. Восточная Европа / Международный научно-практический журнал. – Минск, 2014. – № 4 (23). – С. 126-138.
- Левкоева Э.Ф. Раневой процесс в глазу. М.: Изд-во АМН СССР, 1951.–152 с.
- Левкоева Э.Ф. Мои воспоминания / Сост. И.П. Хорошилова-Маслова, Н.А. Емельянова. М.: Апрель, 2012. – 56 с., ил.
- Микрохирургическая обработка прободных ран и тяжелых контузий глаза: Методическое письмо. М., 1985. – 18 с.
- Пирогов Ю.И. Великое изобретение Гарольда Ридли: интрига первого опыта / Глаукома: теории, тенденции, технологии. – 2013.
- Поляк Б.Л. Об организации глазной помощи в РККА в военное время и об этапном лечении ранений и болезней глаз // Тезисы к докладу на 2-м Всесоюзном съезде глазных врачей). – Л.: ВМА, 1936. – 16 с.
- Поляк Б.Л. Офтальмологическая помощь в фронтовом районе во время войны с белофиннами // Труды Военно-медицинской академии Красной Армии имени С.М. Кирова. – 1940. – Т. XXVIII.
- Поляк Б.Л. Основы военно-полевой офтальмологии. – М.: Медгиз, 1943. – 240 с.
- Поляк Б.Л. Военно-полевая офтальмология (Боевые повреждения органа зрения). – Л., 1953. – 307 с.
- Поляк Б.Л. Заживление экспериментальных ран роговицы без участия радужной оболочки при различных способах хирургической обработки / Б.Л. Поляк, Н.А. Виноградова-Волжинская, В.И. Кузьминых // Вестник офтальмологии. – 1952. – № 2. – С. 13-19.
- Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. – М.: Медгиз, 1951. – Т. 7. – 331 с.
- Труды Первого Белорусского фронта. Вопросы военной офталмологии – Т. 2. – 159 с.