Сателлитный симпозиум компании «АО Сантэн»
Модератор — профессор В.П. Еричев
В рамках офтальмологического форума «РООФ 2014» состоялся сателлитный симпозиум, организованный при участии и поддержке компании «АО Сантэн». И, как отметил в вступительном слове модератор мероприятия, профессор В.П. Еричев, тема симпозиума — терапия глаукомы и синдрома «сухого глаза» (ССГ) — весьма актуальна и потому выбрана не случайно. Еще 30 лет назад т.н. «сухой синдром» считался экзотикой, в то время как сегодня он превратился в распространенную проблему, которую нельзя игнорировать.
Е.В. Яни, профессор В.П. Еричев, Е.С. Вахова, Дж.Н. Ловпаче
С докладом «Клинико-морфологические доказательства эффективности и безопасности безконсервантных препаратов» выступил профессор В.П. Еричев (ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва). Увеличение продолжительности жизни неизбежно сопровождается ростом числа больных с инволюционной патологией органа зрения и, прежде всего, глаукомой. В возрастной группе 40-50 лет глаукома встречается в 2,0% случаев, а начиная с 70-75 лет — уже в 15%. В России насчитывается около 1,3 млн больных глаукомой, более половины из них получают медикаментозную гипотензивную терапию, в 20% случаях сопровождающуюся синдромом «сухого глаза». Практически все пациенты в России применяют глазные капли, содержащие консерванты. Наиболее часто назначаемыми препаратами для снижения ВГД являются -блокаторы, и, по данным отечественных исследований, ССГ развивается у 80% таких больных. Самым распространенным консервантом является бензалкония хлорид (БХ). В настоящее время подробно исследован алгоритм патологического воздействия БХ на структуры поверхности глаза: дестабилизация слезной пленки, повреждение эпителия роговицы и конъюнктивы, нарушение целостности эпителиальных клеток, апоптоз эпителия с нарушением проницаемости роговицы, гибель бокаловидных клеток с последующим снижением продукции муцина и усиление воспалительного ответа. Как правило, пациенты с глаукомой применяют местные гипотензивные препараты в течение всей жизни после постановки диагноза, что со временем приводит к развитию патологических изменений поверхности глаза, следствием которых и является синдром «сухого глаза» различной степени, вплоть до конъюнктивально-роговичного ксероза.
Пути снижения токсического действия консервантов — применение фиксированных комбинированных средств, препаратов с новыми поколениями нетоксичных консервантов, а также безконсервантных форм. На сегодняшний день высокоэффективные гипотензивные препараты, не содержащие консервант, представлены только Тафлотаном (основное действующее вещество — тафлупрост, относящийся к аналогам простагландинов). Проведенные в 2006 году в России исследования показали сопоставимую эффективность тафлупроста с эталонным препаратом этой группы — латанопростом. ВГД остается стабильно сниженным при переводе пациентов с латанопроста на тафлупрост, но при этом снижается частота и выраженность глазных клинических признаков ССГ: раздражение, зуд, чувство инородного тела, слезотечение и ощущение сухости. Профессор В.П. Еричев привел результаты морфологических исследований конъюнктивы пациентов, долгое время применявших местные антиглаукомные препараты. В случае применения тимолола, содержащего бензалкония хлорид, отмечали неравномерное истончение эпителия и полное отсутствие бокаловидных клеток, что является очевидным риском развития синдрома «сухого глаза» по причине снижения продукции муцина и, следовательно, возникновения нестабильности слезной пленки. Более длительное применение тимолола соответственно вызывало более грубую конъюнктивальную патологию с появлением участков деэпителизации, что можно квалифицировать как конъюнктивально-роговичный ксероз. Медикаментозная терапия в таких случаях малоэффективна по причине низкой приверженности к ней пациентов. Но и хирургическое лечение в таких случаях, со слов докладчика, не всегда обеспечивает длительный гипотензивный эффект из-за часто возникающей рубцовой блокады путей оттока. На фоне 2-летнего применения Тафлотана наблюдали иную морфологическую картину: нормальные функционирующие бокаловидные клетки, сохранная и структурированная конъюнктива. В таком случае, соответственно, можно ожидать пролонгацию гипотензивного эффекта потенциального хирургического вмешательства.
В заключение докладчик отметил, что «единственным прогрессом в лечении синдрома «сухого глаза», возникшем вследствие длительной терапии больных глаукомой, может быть отказ от консервантов, таких как бензалкония хлорид и применение бесконсервантной формы аналога простагландинов Тафлотана».
Е.С. Вахова (ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», Москва) в докладе «Особенности глазной поверхности у пациентов с глаукомой на фоне местной гипотензивной терапии» обратила внимание, что в настоящее время глаукома выходит на первое место среди заболеваний, приводящих к слепоте. Выбирая гипотензивный препарат, офтальмологи преследуют такие цели, как сохранение зрения, нормализацию ВГД, улучшение кровоснабжения глаза и зрительного нерва, предохранение сетчатки и зрительного нерва от повреждения. При этом препараты должны обеспечивать стабильный гипотензивный эффект в течение суток, а также гарантировать высокую безопасность и отсутствие токсических воздействий и аллергических реакций. Препарат не должен оказывать негативного воздействия на слезную пленку. Синдром «сухого глаза» может быть поставлен на основе анамнеза, по данным биомикроскопии и другим особенностям клинических проявлений. Существует широкий выбор диагностических приемов постановки диагноза ССГ: витальные красители, функциональные пробы, когерентная томография переднего отрезка глаза, измерение осмолярности слезной жидкости. Наиболее распространенный клинический признак «сухого глаза» — эпителиопатия, визуализирующаяся при биомикроскопии с кобальтовым фильтром при окраске флуоресцеином. Оптический когерентный томограф позволяет увидеть и определить размеры слезного мениска и соотнести их с нормой.
Большинство лекарственных препаратов, подчеркнула докладчик, содержат консерванты, среди которых лидирует наиболее агрессивный, токсичный и аллергенный — бензалкония хлорид. В результате 14-дневного воздействия 0,2% раствора БХ в инстилляциях на поверхность глаза кролика было отмечено значительное снижение пробы Ширмера, раздражение конъюнктивы и развитие тотальной эпителиопатии роговицы. Применение слезозаместительного препарата без консерванта в течение 2-х суток привело к быстрой и полной эпителизации эрозии роговицы. При использовании слезозаместительного препарата с консервантом эпителизация наступала только через 60 часов после начала инстилляций, под воздействием бензалкония хлорида процесс эпителизации растягивался до 84 часов.
Докладчик перечислила разно-образные клинические проявления токсико-аллергической реакции: появление липкого, вязкого слизистого отделяемого; выраженная гиперемия конъюнктивы и зоны лимба; фолликулярная реакция конъюнктивы нижнего свода; сосочковая гипертрофия конъюнктивы верхнего века. Чувствительность к бензалкония хлориду выявлена у 30% пациентов.
О первом опыте применения глазных капель Катионорм для лечения больных с синдромом «сухого глаза» рассказала Е.В. Яни (ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», Москва). Причины развития ССГ могут быть как первичные, так и вторичные. Среди причин развития вторичного синдрома «сухого глаза» докладчик назвала глаукому, которая характеризуется дистрофическими изменениями тканей глаза, в т.ч. конъюнктивы и роговицы. В патогенезе ССГ доминируют два направления: снижение слезопродукции и повышение испаряемости слезной пленки. Процесс старения приводит к гормональным изменениям, нарушаются функции слезных желез, пациенты становятся заложниками системных заболеваний и, соответственно, приема лекарственных препаратов, например, снижающих артериальное давление. Прием таких препаратов, в свою очередь, приводит к снижению слезопродукции. Гипотензивные глазные капли, применяемые больными глаукомой, также способствуют снижению слезопродукции. Повышение испаряемости слезной жидкости также может быть связано с возрастными изменениями, когда нередко развиваются хронические блефариты, нарушающие конгруэнтность поверхности глаза. Пожилые люди значительно чаще молодых переносят хирургические вмешательства по поводу катаракты и глаукомы.
Слезозаместительная терапия — симптоматическая, и ее задачей является протезирование слезной пленки, обеспечение полноценной защиты тканей глаза. Однако протезировать адекватную слезную пленку не может ни один препарат, т.к. первопричиной развития ССГ является нестабильность практически всех трех слоев слезной пленки, нарушение их баланса. Основная задача специалиста — персонализировать терапию, подобрать препарат «искусственной слезы», который максимально восполнит недостаток того или иного слоя слезной пленки. Методика подбора слезозаместительной терапии с учетом патологии различных слоев слезной пленки, разработанная в МНИИ ГБ им. Гельмгольца, делает акцент на липо- , аква- и мукодефицит. Для проведения наблюдений по слезозаместительным препаратам были отобраны: поливиниловый спирт и повидон, наиболее эффективный препарат в протезировании аквадефицита, прочно удерживающий влагу на глазной поверхности и восполняющий водный слой слезной пленки. Также TS-полисахарид — природный водорастворимый полимер, имеющий муциноподобную структуру, эффективен в терапии мукодефицита; гиалуронат натрия — натриевая соль линейной полисахаридной кислоты природного происхождения, обладающая хорошими биоадгезивными и пленкообразующими свойствами.
Был исследован и Катионорм. Препарат создан на основе уникальной технологии Novasorb. В состав катионной эмульсии — «масло в воде» — входят минеральные масла, полимерный сурфактант, катионный агент (цеталкония хлорид), глицерин (осмопротектор), вода. Положительно заряженные частицы наноэмульсии вступают во взаимодействие с отрицательно заряженными мембранами клеток эпителия роговицы, конъюнктивы и муцинового слоя. Распределение препарата искусственной слезы происходит за счет электростатической мукоадгезии. Известно, что различные по вязкости и химическому составу препараты образуют слезные пленки различной конфигурации. Благодаря своим мукоадгезивным свойствам Катионорм обладает поверхностным натяжением как у естественной слезы и лучшим по сравнению с другими слезозаменителями (гиалуронат натрия, TS-полисахарид, ПВС+повидон) распределением по поверхности глаза. Проведенные исследования терапевтической эффективности препарата Катионорм у пациентов с ССГ показали, что препарат воздействует на восстановление всех трех слоев слезной пленки: восполняет и стабилизирует липидный слой, препятствуя испарению слезы; восполняет водный слой и нормализует его физиологическую тоничность; способствует заживлению эпителиальных клеток благодаря электростатической адгезии к муциновому слою. Катионорм обладает хорошей переносимостью: оптимально распределяясь по поверхности глаза, практически не затуманивает зрения, совместим со всеми типами контактных линз; удобен в использовании благодаря флакону с капельницей-дозатором; не содержит консерванта.
Синдром «сухого глаза» у больных первичной открытоугольной глаукомой достигает 90%, такие цифры привела в своем докладе «Оптимизация лечения пациентов с ПОУГ» Дж.Н. Ловпаче (ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва). Встречаемость ССГ коррелирует с числом применяемых препаратов и длительностью заболевания. Патология поверхности глаз наиболее часто встречается и наиболее тяжело протекает у пожилых пациентов, получающих больше препаратов и имеющих развитые стадии заболевания. Изменения поверхности глаза, вызванные длительным применением консервантов, могут привести к плохой переносимости гипотензивных капель. Докладчик рассказала о результатах исследования препарата глазных капель Тафлотан (тафлупрост 0,0015%) с точки зрения гипотензивной эффективности при стартовой терапии и терапии переключения у пациентов с развитой стадией ПОУГ, оценки выраженности индекса патологии поверхности глаз на основании ответов пациентов до и при переключении на лечение препаратом Тафлотан, а также с точки зрения степени нарушения слезопродукции до и при переключении на глазные капли Тафлотан. В исследовании приняли участие 60 человек с развитой стадией ПОУГ, подтвержденной компьютерной периметрией и лазерной сканирующей томографией. Часть пациентов была выявлена впервые. Они не получали ранее антиглаукомной терапии, среднее истинное ВГД составляло у них 25,5 мм рт.ст. Вторая группа — пациенты, получавшие аналоги простагландинов (латанопрост с БХ). Третью группу составили пациенты, применявшие фиксированные комбинации (-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы), содержащие БХ. Доцент Дж. Н. Ловпаче обратила внимание, что в первой группе пациентов, ранее не получавших антиглаукомные препараты, стартовая терапия с использованием тафлупроста привела к снижению офтальмотонуса на 32% от исходного уровня, средний показатель тонометрического офтальмотонуса в этой группе составил 17,3 мм рт.ст. При переводе с аналогов простагландинов и фиксированных комбинаций на тафлупрост было подтверждено достижение необходимого «давления цели», которое составило соответственно 14,4 и 15,4 мм рт.ст. Для определения индекса патологии глазной поверхности среди пациентов был проведен опрос по распространенности симптомов патологии поверхности глаз до и через месяц после начала применения Тафлотана. До начала применения глазных капель Тафлотан все пациенты в той или иной степени отмечали жжение, чувство сухости глаз и инородного тела, зуд, слезотечение, гиперемию конъюнктивы и краев век, их отек. Симптомы патологии глазной поверхности были выражены у большинства пациентов, при этом около половины пациентов первой группы отмечали вышеперечисленные признаки, что не могло быть связано с применением консервантов — пациенты не получали лечение. Они были вызваны возрастными изменениями, другими причинами, приводящими к поражению глазной поверхности, в т.ч. связанными с ССГ. Более выраженные симптомы были отмечены у пациентов, получавших ранее антиглаукомную терапию. При переходе на Тафлотан, согласно полученным ответам, пациенты отмечали значительную положительную динамику и лучшую переносимость предложенной терапии. У более чем половины пациентов всех трех групп отмечали улучшение показателей слезопродукции, при этом клинически значимо это было в группе пациентов, ранее применявших фиксированные комбинации. Через месяц после старта или переходе на Тафлотан зафиксирована тенденция к снижению областей окрашивания роговицы, что является позитивным ответом на терапию.
В заключение своего выступления доцент Дж.Н. Ловпаче подчеркнула, что эффективность лечения должна быть обязательно подкреплена хорошей переносимостью. Минимальное токсическое воздействие на глазную поверхность позволит сохранить ее целостность с тем, чтобы можно было не просто обеспечить комфортное продолжение лечения, но и обеспечить возможность потенциальной хирургии глаукомы — состояние глазной поверхности может влиять на результат операции — и рестарта, т.е. дополнительного назначения гипотензивных препаратов через какое-то время даже после успешно проведенной хирургии.
Материал подготовил Сергей Тумар
