Компания «АО Сантэн» в рамках ХХ юбилейного международного конгресса «Белые ночи» и XII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2014» провела сателлитные симпозиумы на тему «Новый шаг в эффективности и безопасности лечения глаукомы».
Первое сообщение симпозиума на тему «Консерванты и заболевания поверхности глаза (эпителия роговицы и конъюнктивы)» сделал профессор Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург). В своем выступлении Юрий Сергеевич традиционно широко осветил современные и актуальные проблемы, связанные с воздействием консервантов на эпителий роговицы и конъюнктивы. Содержащиеся в глазных каплях консерванты часто вызывают местные побочные эффекты: покраснение, зуд, болезненность и целый ряд других явлений, приводящих к существенному дискомфорту. Их появление приводит к несоблюдению больными назначенного режима лечения. Помимо токсического воздействия консервантов на ткани поверхности глаза, также происходит развитие хронического воспаления в зоне субконъюнктивы, что в случае проведения антиглаукомных операций будет способствовать развитию избыточного рубцевания и снижению гипотензивного эффекта.
Профессор Ю.С. Астахов, профессор В.П. Еричев, профессор Е.А. Егоров, профессор В.В. Бржеский
Профессор подчеркнул, что само понятие глазной поверхности не ограничивается комплексом тканей конъюнктивы и роговицы. Это единый функциональный механизм, включающий также многослойную слезную пленку и осуществляющий как защитную, так и оптическую функции по обеспечению высокого качества зрения.
Ю.С. Астахов напомнил, что слезная пленка состоит из поверхностного липидного слоя, легко разрушающегося под действием консервантов, в первую очередь, бензалкония хлорида (БХ), водного слоя, испаряющегося после разрушения липидных компонентов, и муцинового, также подверженного влиянию бензалкония хлорида.
К развитию заболевания поверхности глаза, в т.ч. к синдрому «сухого глаза» (ССГ) приводит целый ряд системных и офтальмологических заболеваний (патология век, связанная с дисфункцией мейбомиевых желез, конъюнктивиты, кератиты и т.д.). К основным проявлениям ССГ относят дискомфорт, сухость, зуд, жжение, усталость глаз и снижение четкости зрения. Распространенность заболевания глазной поверхности варьирует в зависимости от пола и возраста. Именно с возрастом частота случаев ССГ увеличивается, проявляясь чаще у женщин.
Диагностика заболевания поверхности глаза основывается на тщательном сборе анамнеза (опросные листы), результатах теста Ширмера, биомикроскопической картине с применением ряда красителей, определении времени разрыва слезной пленки, а также импрессионном цитологическом исследовании.
Отдельно профессор Астахов остановился на результатах распространенности заболеваний поверхности глаза у больных глаукомой. По результатам анализа опросных листов, 59% пациентов имеют проявления ССГ в одном глазу, а в 27% случаев отмечали уже выраженную симптоматику. При проведении теста Ширмера у 61% больных наблюдалась сниженная продукция слезной жидкости, а в 22% случаев — положительный результат при окрашивании роговицы. У 78% больных наблюдали изменения качества слезы, причем в 65% эти нарушения имели выраженный характер.
По данным статистики, до 80% больных глаукомой, вынужденные применять гипотензивные препараты на протяжении многих лет, не соблюдают режим закапывания, что в значительной степени связано с возникновением вышеуказанных неприятных ощущений во время инстилляций. Разработка современных мер, направленных на повышение числа соблюдающих рекомендации пациентов, является важнейшей задачей, в том числе и для фармацевтических компаний, разрабатывающих и выпускающих местные гипотензивные препараты.
Продолжая знакомить слушателей с диагностикой ССГ, Юрий Сергеевич рассказал о методе импрессионной цитологии, способном показать изменения клеток конъюнктивы под воздействием самых различных внешних факторов, и в первую очередь, консервантов. Исследования in vitro позволяют проводить культивацию культур клеток в различных средах и препаратах, а также подсчет живых и погибших клеток, что может характеризовать агрессивность среды. Серии подобных исследований были проведены для оценки влияния на культуры клеток тканей поверхности глаза ряда местных гипотензивных препаратов, продемонстрировав выраженное токсическое воздействие консервантов.
Последнее время широкое распространение получили высокотехнологичные методы прижизненной оценки состояния тканей поверхности глаза с помощью конфокальной микроскопии. Метод позволяет увидеть динамические изменения межклеточных контактов и цитологических структур под губительным воздействием консервантов, приводящих к явлениям десквамации эпителия тканей.
Подытоживая информацию о влиянии консервантов, профессор отметил, что они, бесспорно, необходимы для поддержания стерильности раствора, стабильности препарата и облегчения проникновения действующего вещества внутрь глаза. Однако не следует также упускать из внимания весь комплекс их токсического воздействия с дестабилизацией слезной пленки, цитотоксическим эффектом и аутоиммунными реакциями.
Наиболее распространенным консервантом, содержащимся в 75% глазных капель, является, как и было отмечено докладчиком ранее, бензалкония хлорид. Это поверхностно-активное вещество с антимикробными свойствами из группы четвертичных аммониев. БХ также облегчает проникновение в ткани глаза лекарственным препаратам, однако сам, накапливаясь в различных отделах глазного яблока, вызывает дозозависимое снижение жизнеспособности клеток, замедление их роста и увеличение апоптоза.
На сегодняшний день первым в мире гипотензивным препаратом без консерванта и единственным на российском рынке является современный аналог простагландина, разработанный японскими фармацевтами — тафлупрост, с коммерческим названием «Тафлотан». Результаты его клинических исследований, проведенных в ряде российских медицинских центров, были представлены в Женеве, а результаты исследований эффективности и безопасности комбинации тафлупроста и тимолола — на Всемирном съезде офтальмологов в Токио.
Назначение гипотензивных пре-паратов без консерванта очень важно для глаукомных пациентов с уже имеющимися проявлениями синдрома «сухого глаза», при плохой переносимости обычных гипотензивных капель, а также для потенциальных кандидатов на хирургическое лечение. Ведь важно помнить, отметил в заключение Юрий Сергеевич, что успех гипотензивных операций у больных без предшествующей терапии может достигать 97%, снижаясь при длительном лечении до 45%.
Профессор В.П. Еричев (Москва) «Взаимосвязь между терапией глаукомы и эффективностью ее хирургического лечения»
В своем докладе профессор В.П. Еричев напомнил, что еще в середине прошлого века академик М.И. Авербах и позже академик А.П. Нестеров указывали на то, что хирургическое лечение больных глаукомой является наиболее эффективным. А.П. Нестеров говорил, что хирургические операции позволяют не только привести к норме ВГД, но и нивелировать его суточные колебания. С этим мнением трудно не согласиться, отметил В.П. Еричев.
С другой стороны, подчеркнул докладчик, совершенно очевидно, что все больные глаукомой начинают свое лечение с медикаментозной терапии. И в случае правильно подобранного режима и квалифицированного наблюдения длительность терапии может колебаться от нескольких месяцев до нескольких лет.
Однако местные препараты, содержащие консерванты, могут оказывать токсическое действие на поверхность глаза. По данным зарубежной литературы, более 80% пациентов получают капли, содержащие консерванты, и только 13% пациентов используют гипотензивные лекарственные средства, не содержащие консервантов. В России, по мнению докладчика, нет препаратов без консервантов, за исключением тимолола-ПОС. В то же время длительная терапия препаратами, содержащими консерванты, может стать причиной развития синдрома «сухого глаза».
По словам В.П. Еричева, в России более миллиона больных глаукомой, из них более половины длительно получают лекарственную терапию, в значительном числе случаев приводящую к развитию синдрома «сухого глаза», что в свою очередь может повлиять на результаты хирургического лечения.
Клинический полиморфизм синдрома «сухого глаза» чрезвычайно разнообразен. Он может проявляться в легких формах, но нередко проявляется в виде тяжелого конъюнктивально-роговичного ксероза. В этом случае невозможно продолжать медикаментозную терапию, и ситуация требует хирургического вмешательства. Однако оперировать больных в таком состоянии чрезвычайно сложно, поскольку нельзя надеяться на благополучный исход операции.
В качестве одной из главных причин возникновения конъюнктивально-роговичного ксероза профессор В.П. Еричев назвал консерванты, в частности, бензалкония хлорид, оказывающий отрицательное воздействие на состояние эпителия конъюнктивы и роговицы. Проведенные исследования показывают, что постоянное воздействие 0,1% бензалкония хлорида может приводить к медленной гибели эпителиальных клеток. Постоянное цитотоксическое воздействие бензалкония хлорида приводит в конце концов к их апоптозу. Длительное воздействие бензалкония хлорида на эпителий конъюнктивы приводит и к гибели бокаловидных клеток, которые ответственны за производство муцина, защищающего поверхность роговицы.
Докладчик обратил внимание участников симпозиума на то, что почти все антиглаукомные препараты, имеющиеся на российском рынке, в качестве консерванта содержат бензалкония хлорид. Снизить токсическое воздействие консервантов на поверхность глаза можно путем применения фиксированных комбинированных форм или использовать новое поколение консервантов с более низкой цитотоксической агрессивностью. Безупречным вариантом, по мнению профессора В.П. Еричева, является создание препаратов, не содержащих консервантов.
Таким препаратом является тафлотан, относящийся к группе простагландинов. Клинические испытания, проведенные в Москве и в Санкт-Петербурге, показали его гипотензивную эффективность, сопоставимую с эффективностью таких простагландинов, как травопрост и латанопрост. При этом препарат, не содержащий консервантов, переносится больными значительно лучше: почти в два раза улучшаются субъективные ощущения пациентов, получающих тафлотан без консерванта. Значительно реже появляется синдром «сухого глаза». Перевод на тафлотан значительно сокращает частоту выраженности глазных симптомов: ощущения рези, жжения при инстилляциях, зуда, слезотечения, чувства инородного тела и сухости глаза. Это, в свою очередь, создает условия для гарантированного выполнения рекомендуемого докторами режима, подчеркнул докладчик.
Далее профессор В.П. Еричев остановился на результатах проведенных в ФГБУ «НИИГБ» РАМН клиническо-морфологических исследований биоптата конъюнктивы у трех групп пациентов. В тех случаях, когда больные не получали медикаментозную терапию, эпителий конъюнктивы сохранялся и был близок к норме, в большом количестве сохранились бокаловидные клетки, которые, оставаясь жизнеспособными, могли в достаточном количестве продуцировать муцин. Длительная терапия (в течение 4-х лет) с использованием тимолола малеата, содержащего в качестве консерванта бензалкония хлорид, привела к неравномерному истончению эпителиального слоя конъюнктивы, возникновению довольно выраженных участков десквамации и к полному или почти полному отсутствию бокаловидных клеток, в результате чего происходит значительное снижение продукции муцина и развитие конъюнктивально-роговичного ксероза. Более длительная терапия (6 лет) привела к более выраженным патологическим изменениям слизистой, появлению деэпителизированных и эрозированных участков поверхности конъюнктивы, а также к полному отсутствию бокаловидных клеток. Подобная картина наблюдалась после применения травопроста, содержащего бензалкония хлорид. Оперировать больных, у которых значительно изменена морфологическая структура конъюнктивы, сложнее, к тому же при этом состоянии повышается риск получения тех или иных послеоперационных осложнений. Это сказывалось на характере формирования фильтрационных подушек, на избыточном образовании конъюнктивально-склеральных или склеро-склеральных сращений, что являлось причиной повышения офтальмотонуса даже в ранние послеоперационные сроки. Более часто образовывались кистозные или похожие на кистозные фильтрационные подушки, ограничивающие фильтрацию жидкости. Послеоперационная морфологическая картина конъюнктивы пациентов, получавших в течение 2,5-3 лет тафлотан без консерванта, совершенно иная, что объясняется отсутствием провоцирующих факторов, влияющих на воспалительный процесс: эпителий с достаточной плотностью жизнеспособных бокаловидных клеток, способных продуцировать муцин, отсутствие признаков воспаления, которое часто является результатом длительного воздействия консервантов. Послеоперационный период у таких больных проходит гладко, асептические воспаления незначительны, сопровождение больных не требует дополнительной медикаментозной терапии. В отдаленные сроки наблюдается устойчивое снижение внутриглазного давления, что и необходимо для создания условий сохранения зрительных функций у пациентов с глаукомой. Единственным условием прогресса в лечении синдрома «сухого глаза», который, безусловно, сказывается на исходе антиглаукомных операций у больных, длительно получающих препараты, содержащие консерванты, является полный отказ от консервантов и прежде всего бензалкония хлорида. Одной такой возможностью является применение препарата тафлотан.
Страницы: 1 2
