Профессор Е.А. Егоров (Москва) «Первый в мире простагландин без консерванта тафлотан, результаты клинических исследований»
Доклад профессора Егорова вызвал большой интерес у аудитории, уже искушенной информацией о многочисленных местных гипотензивных препаратах. Ведь в своем сообщении Евгений Алексеевич представил информацию о новом аналоге простагландина без консерванта, не оказывающем местного токсического воздействия на ткани переднего отрезка глаза.
Клинические исследования тафлотана без консерванта проводились на пациентах с открытоугольной глаукомой и офтальмогипертензией. Оценивался целый ряд клинических проявлений: состояние слезной пленки с признаками ее разрушения, окон ее «разрыва», признаки патологических изменений со стороны век и конъюнктивы. Клинические исследования в 7 российских медицинских центрах проводились по международным стандартам GCP (Good Clinical Practice) с участием 185 пациентов со средним возрастом 62 года.
Пациентам, ранее инстиллировавшим латанопрост и отмечавшим явления глазного дискомфорта, заменяли гипотензивную терапию на тафлупрост без консерванта с оценкой компенсации офтальмотонуса и степени выраженности местных побочных эффектов. Контрольные исследования проводили через 6 и 12 недель терапии тафлотаном.
В результате у 95% больных было зафиксировано выраженное снижение интенсивности таких глазных симптомов, как раздражение, чувство инородного тела, слезотечение, зуд, ощущение сухости. Ухудшения состояния не было зафиксировано ни в одном случае. Спустя 12 недель побочная симптоматика снизилась в 5 раз по сравнению с началом терапии. На основании клинических признаков — времени разрыва слезной пленки, окрашивании роговицы и конъюнктивы флюоресцеином, наличии блефаритов, гиперемии конъюнктивы и величины слезопродукции — наблюдали положительную динамику при использовании тафлотана с усилением эффекта к концу срока наблюдения. Время стойкости слезной пленки увеличилось почти в 2 раза, гиперемия конъюнктивы снизилась втрое.
Спустя 12 недель терапии тафлотаном внутриглазное давление снизилось на 1,5 мм рт.ст., что является показателем высокой гипотензивной эффективности препаратом, сравнимого с другими представителями своей группы, но существенно превосходящего их по степени переносимости и безопасности. При инстилляции тафлотана пациенты отмечали снижение дискомфорта, его хорошую субъективную переносимость, улучшение качества жизни, и, как подчеркнул профессор Е.А. Егоров, «мы с вами говорим о препарате, который нужно обязательно использовать в нашей практике».
Профессор В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) в докладе «Новые технологии на службе лечения синдрома «сухого глаза» назвал следующие факторы риска развития синдрома «сухого глаза» при глаукоме: длительное использование офтальмогипотензивных препаратов (главным образом, содержащих консерванты), систематическое повреждение эпителия роговицы при диагностических манипуляциях, изменение конгруэнтности глазной поверхности и век после операции, а у пациентов с врожденной глаукомой — еще и увеличение площади экспонируемой зоны роговицы.
В.В. Бржеский подробно остановился на взаимосвязи между офтальмогипотензивными препаратами и синдромом «сухого глаза». В норме в ответ на повреждение эпителия роговицы усиливается рефлекторная продукция слезы, муцинов, стабилизируется слезная пленка. Но что происходит, если у пациента разрывается рефлекторная дуга? При применении препаратов, содержащих консерванты, и при применении бета-адреноблокаторов она разрывается, т.к. они обладают местным анестетическим действием. В результате в ответ на повреждение эпителия токсическим консервантом рефлекторной продукции слезы и муцинов не происходит и развивается синдром «сухого глаза», т.к. слезная пленка не стабилизируется. Однако дать окончательный ответ на вопрос, что лежит в основе развития «сухого глаза» у пациентов, применяющих бета-адреноблокаторы в качестве офтальмогипотензивной терапии, — токсический эффект консерванта, его аллергизирующий эффект или собственный фармакологический эффект лекарственного вещества, пока еще затруднительно. По мнению докладчика, в основе развития ССГ лежат все вышеперечисленные компоненты.
По данным зарубежных исследований, консерванты в два раза чаще вызывают симптомы синдрома «сухого глаза». Консервант определяет развитие синдрома в первую очередь, во вторую — действующее вещество. Консервант вызывает нарушение стабильности, снижение продукции слезной пленки, истончение эпителиального слоя роговицы, повышение ее проницаемости, дегенеративные изменения роговицы, воспалительные изменения конъюнктивы, уменьшение плотности бокаловидных клеток конъюнктивы, которые секретируют водорастворимые муцины. Бета-адреноблокаторы также вызывают развитие ССГ, снижая выработку водянистой влаги и слезной жидкости. По данным отечественных авторов, у 80% пациентов, использующих бета-адреноблокаторы с консервантами, развивается ССГ, в большинстве случаев среднетяжелой степени. Данные, полученные профессором В.Н. Алексеевым (Санкт-Петербург), свидетельствуют о том, что только 35% пациентов с глаукомой соблюдают режим инстилляций, установленный врачом, и у 69% из тех, кто не соблюдает режим закапывания, причиной несоблюдения является синдром «сухого глаза», что в конечном итоге ведет к прогрессированию глаукомного процесса. У детей с глаукомой ССГ развивается в 65% случаев и в основном протекает в легкой форме. Основные направления в лечении ССГ у больных глаукомой — применение беcконсервантных офтальмогипотензивных препаратов, применение гипотензивных препаратов на основе гидрофильных полимеров. Профессор В.В. Бржеский отметил, что, применяя гидрофильный полимер в качестве растворителя тимолола малеата, можно снизить долю действующего вещества с 0,5 до 0,1% без потери эффекта. Это происходит благодаря созданному препарату офтан тимогель, который представляет собой сочетание водного раствора тимолола малеата и препарата офтагель, являющегося искусственной слезой. Через 12 недель применения гипотензивный эффект офтан тимогеля, по сравнению с 0,5% тимололом малеата, оказался идентичным, т.е. сокращение в 5 раз доли действующего вещества не привело к снижению гипотензивного эффекта, при этом концентрация тимолола малеата в плазме крови оказалась существенно сниженной, благодаря чему его побочные эффекты практически сводятся к нулю.
Профессор В.В. Бржеский, докладывая о новых возможностях лечения развившихся форм ССГ, подробно остановился на препарате катионорм, представляющем новое поколение препаратов искусственной слезы. Препараты искусственной слезы — это глазные капли различной вязкости, которые в большинстве своем основаны на полимерах, растворяющихся в толще слезной пленки и повышающих таким образом ее стабильность. Существуют препараты «искусственной слезы», которые полностью протезируют слезную пленку в случае ее отсутствия на поверхности глазного яблока. Большинство препаратов имеют конкретную точку приложения: муциновый слой слезной пленки, водянистый слой слезной пленки. Сейчас появилась возможность восполнить все слои слезной пленки за счет катионной эмульсии, которая представляет собой микроскопическую каплю жира, окруженную сурфактантом и покрытую катионным агентом, формирующим положительный дзета-потенциал на каждой капле жира. Благодаря технологии Novasorb удалось размельчить капли жира до микроскопических размеров (<150 нм). При покрытии капли жира цеталкония хлоридом (консервант, аналог бензалкония хлорида) она приобретает особые свойства: цеталкония хлорид покрывает каплю жира, теряя при этом свои токсические свойства, и образует на капле положительный дзета-потенциал. В результате положительный заряд притягивается к отрицательно заряженному муциновому слою слезной пленки, к отрицательно заряженной поверхности глазного яблока, а за счет притяжения муцинов фиксирует воду, протезируя водянистый слой слезной пленки, и, наконец, за счет наличия в препарате липидов протезирует липидный слой. Таким образом, катионорм восстанавливает липидный слой слезной пленки, способствует ее стабилизации и противодействует ее испарению, увлажняет глазную поверхность и за счет своей гипоосмолярности восстанавливает осмотическое равновесие слезной пленки при ССГ. За счет электростатического взаимодействия катионорм быстро и равномерно распределяется по поверхности глаза, уменьшает трение век при мигании и тем самым защищает роговицу и конъюнктиву. Катионорм представляет собой растворенное в воде молочко с размером капель 150 нм, имеет очень низкую вязкость, хорошо переносится, не затуманивает зрение, гипотоничен, не содержит консервантов, т.к. заключен в специальный флакон-дозатор, поддерживающий содержащийся в нем раствор в стерильном состоянии.
С.Ю. Петров (Москва) в докладе «Консерванты и глазная поверхность» назвал проблему, связанную с глазной поверхностью и ее заболеваниями, весьма актуальным вопросом в офтальмологии. Согласно современному определению, синдром «сухого глаза» (ССГ) — мультифакторное заболевание глазной поверхности с симптомами дискомфорта, нечеткости зрения и нестабильности слезной пленки с повреждением глазной поверхности. Сопровождается увеличением осмолярности слезной пленки и воспалением тканей поверхности глаза.
ССГ — заболевание, достоверно коррелирующее с возрастом пациентов. По данным американских офтальмологов, в 45-летнем возрасте им страдают порядка 5% населения, а в возрасте 80 лет — уже 35%. В то время как среди больных глаукомой заболеваемость ССГ достигает 66%. И одна из существенных причин данной статистики заключается в применении глазных капель с консервантами. С.Ю. Петров привел исторический факт, послуживший толчком к появлению консервантов в офтальмологической фармацевтике. В 1950-х годах в одной из клиник Великобритании был зафиксирован случай массовой внутрибольничной инфекции среди хирургических больных офтальмологического отделения. Широкий резонанс этой истории постепенно привел к тенденциям по замене классических многоразовых стеклянных пипеток индивидуальными съемными наконечниками, разработке одноразовых флаконов в виде монодоз, оснащенных тонким антибактериальным фильтром и консервантов, добавлявшихся на последних стадиях производства капель.
Большинство консервантов, использующихся до настоящего времени, были изобретены до 1970-х годов, в том числе и бензалкония хлорид (БХ), являющийся представителем четвертичных аммониев, т.е. соединений, расщепляющих жиры. В наши дни хлорид бензалкония является основным консервантом в офтальмологии, обладающим хорошим антибактериальным эффектом. Однако он оказывает выраженное токсическое воздействие и на глазную поверхность: растворяет липидный и разрушает муциновый слои, а также вызывает гибель бокаловидных клеток. Докладчик представил результаты самых первых исследований воздействия бензалкония хлорида на глазную поверхность, проведенных в США в 1992 г., а также результаты более поздних исследований воздействия БХ на ткани глазной поверхности, согласно которым бензалконий приводит к десквамации поверхностных слоев конъюнктивы, стимуляции аллергического и воспалительного ответа в тканях конъюнктивы, стимуляции фибробластогенеза и субконъюнктивального фиброза, что вызывает снижение эффективности антиглаукомных операций. Также были продемонстрированы данные по накоплению БХ в тканях глаза, что может потенцировать и пролонгировать его токсическое воздействие.
Как отметил докладчик, новые консерванты, Purite и GenAqua, обладающие свойствами распада на свету и в водной среде соответственно, также не являются полностью безопасными, и в качестве доказательства привел материалы последнего заседания конгресса по синдрому «сухого глаза», где было указано, что «для пациентов с «сухим глазом» так называемые «распадающиеся консерванты» не будут полностью инактивироваться ввиду недостаточного объема слезной пленки, что может привести к усилению раздражающего действия».
Выход, по мнению С.Ю. Петрова, заключается в применении монодоз, позволяющих не использовать консерванты в глазных каплях.
Обсуждаемая тема вызвала большой интерес аудитории и оживленную дискуссию, во время которой докладчики ответили на многочисленные вопросы слушателей.
Материал подготовил Сергей Тумар
Страницы: 1 2
