Л.А. Катаргина
Интервью по итогам образовательного семинара РН в рамках V Российского общенационального офтальмологического форума с главным детским специалистом офтальмологом Министерства РФ, д.м.н., профессором Л.А. Катаргиной.
– Уважаемая Людмила Анатольевна, в апреле 2011 года в Москве прошла Всероссийская научно-практическая конференция «Ретинопатия недоношенных – 2011». В этом году в рамках V Российского общенационального офтальмологического форума прошел образовательный семинар РН с участием ведущих отечественных и зарубежных специалистов. Как в целом Вы оцениваете состояние дел в диагностике, мониторинге, лечении РН в России за прошедший период?
– В последние годы ретинопатия недоношенных из ранга проблем детской офтальмологии перешла в разряд актуальных и социально значимых проблем здравоохранения в целом. В связи с этим все больше внимания выхаживанию и реабилитации недоношенных детей оказывается на государственном уровне. Приказы Минздравсоцразвития России № 409н от 01.06.2010 и № 791н от 22.07.2011 заложили основу, нормативную базу, дающую возможность правильно и эффективно организовать и усовершенствовать офтальмологическую помощь недоношенным детям. Разработаны штатные нормативы отделений патологии новорожденных и недоношенных детей, определен порядок (маршрут) оказания помощи, круг специалистов, принимающих участие в этом процессе, перечень необходимого оборудования.
Согласно Распоряжению Президента Российской Федерации № 319-рп от 16 мая 2011 г., из резервного фонда Президента Российской Федерации выделены целевые средства для учреждений здравоохранения на приобретение специализированного медицинского оборудования, предназначенного для реабилитации новорожденных детей с низкой и экстремально низкой массой тела. В рамках этой Программы происходит оснащение перинатальных центров и медицинских учреждений в 49 регионах Российской Федерации современным диагностическим и лечебным оборудованием, позволяющим максимально полно обеспечить охват офтальмологической помощью недоношенных детей. Вместе с тем закупка нового оборудования и необходимость проводить все виды диагностики, лазерного и хирургического лечения детей с РН в регионах требует совершенствования кадровой политики, подготовки специалистов по этой проблеме.
В МНИИ ГБ им. Гельмгольца традиционно проводится обучение врачей-офтальмологов по ретинопатии недоношенных на курсах повышения квалификации «Врожденные и приобретенные заболевания глаз у детей», впервые в июне 2012 г. проведен монотематический курс «Диагностика и лечение ретинопатии недоношенных», слушателями которого были 8 человек из различных регионов страны. На рабочем месте за 2011—2012 гг. прошли обучение по РН 15 врачей и 26 ординаторов. В рамках ежемесячных сертификационных курсов усовершенствования, проводимых кафедрой глазных болезней ФПДО МГМСУ на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца (зав. кафедрой – д.м.н., профессор В.В. Нероев), читаются лекции по РН. Также проводятся выездные семинары в различные регионы страны с целью более полного охвата специалистов и детального ознакомления с проблемой РН.
В этом году в рамках V Российского общенационального офтальмологического форума прошел образовательный семинар «Диагностика и лечение ретинопатии недоношенных», в котором приняли участие свыше 200 врачей-офтальмологов со всех регионов РФ и СНГ (Казахстан). Все вышесказанное приводит к совершенствованию организации офтальмологической помощи недоношенным детям на местах, что весьма важно для уменьшения числа детей с тяжелыми исходами РН.
– С 2012 года в родильных домах всех регионов страны будут выхаживать младенцев с экстремально низким весом – от 500 граммов. Регистрировать новорожденных теперь будут по международным критериям ВОЗ. Насколько готовы офтальмологи помочь таким детям? Какие проблемы – материальные, этические – придется решать?
– Вопрос поставлен не совсем верно. На рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения мы перешли уже в 1992 г. (приказ МЗ №318Н от 04.12.92 г.) и тогда же мы начали выхаживать младенцев с ЭНМТ при рождении. Другое дело, что сейчас меняется порядок регистрации этих младенцев и формы статистической отчетности.
Да, это действительно особая категория недоношенных. У детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении и выраженной соматической отягощенностью сохраняется не только высокая вероятность развития РН, но и возрастает риск тяжелого течения заболевания и неблагоприятных исходов, несмотря на адекватную тактику лечения. Такие дети нуждаются в особом контроле и наблюдении как со стороны офтальмологов, так и со стороны неонатологов, неврологов и других специалистов. Прежде всего, необходимо информировать родителей о возможных рисках, сопровождающих рождение такого ребенка. Кроме того, для того чтобы адекватно помочь недоношенным детям, необходимо организовать все этапы оказания лечебной помощи в полном объеме, прописанную в «Порядке оказания помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты (приказ Минздравсоцразвития №791 от 22 июля 2011 г.). Это, безусловно, потребует административных и организационных усилий и финансовых затрат. Полагаю, что в настоящее время не все регионы готовы к решению этой проблемы, однако несомненные подвижки в этом вопросе имеются, и подходы к выхаживанию детей с экстремально низкой массой тела при рождении совершенствуются.
– Как решается проблема организации всеобъемлющей офтальмологической помощи недоношенным детям? Есть ли подвижки во взаимопонимании офтальмологов, неонатологов, психологов и анестезиологов?
– Ведущая роль в профилактике возникновения, развития и прогрессирования РН принадлежит акушерам-гинекологам, неонатологам и реаниматологам. Известно, что оптимизация подачи кислорода, внедрение современных научно-обоснованных протоколов выхаживания недоношенных, позволяет оптимизировать риск развития РН. Многие ведущие перинатальные клиники нашей страны перешли на международные протоколы выхаживания, что существенно снизило риск тяжелых форм РН (Байбарина Е.Н., 2003, 2011; Сайдашева Э.И., 2011, 2012; Дегтярев Д.Н., 2012). Однако не во всех клиниках соблюдаются такие подходы, а дефекты в выхаживании недоношенных детей приводят к развитию и прогрессированию РН, что и обусловливает высокую вариабельность частоты РН и ее тяжелых форм в различных регионах и городах РФ. Только совместная работа неонатологов и офтальмологов, понимание патогенеза заболевания и поиск мер по его профилактике позволит сократить частоту тяжелых исходов РН.
– Кто из известных зарубежных ученых принял участие в семинаре?
– В образовательном семинаре «Диагностика и лечение РН» приняли участие ведущие специалисты по проблеме РН: 1. Clare Gilbert (Великобритания) – профессор, офтальмолог, занимающаяся эпидемиологией РН, организатор офтальмологической помощи детям с РН в развивающихся странах. Она выступила с докладом на тему «Эпидемиология ретинопатии недоношенных в различных регионах мира» на Форуме и с лекцией «Эпидемиология РН в мире, международный опыт организации помощи недоношенным детям» на образовательном семинаре. 2. Graham Quinn, M.D. – профессор офтальмологии в детском госпитале в Филадельфии (США). Занимается ретинопатией недоношенных, развитием зрения и нарушением зрения. Активный участник создания Международной классификации активной РН, 1984, 2005 гг. В рамках Форума Quinn выступил с докладом «Лечение активной РН: лазеркоагуляция сетчатки и интравитреальное введение анти-VEGF препаратов», а на образовательном семинаре – с лекцией «Анти-VEGF терапия при РН. Телемедицина при РН».
Доклады и лекции наших зарубежных коллег вызвали живой интерес у слушателей семинара и были, несомненно, важны для обмена опытом. Кроме того, гостем на семинаре был Alan B. Richards, M.D. (США) – офтальмолог, занимающийся обследованием и лечением детей с ретинопатией недоношенных. Он принял активное участие в дискуссии по докладам. Его опыт по проблеме РН не подлежит сомнению.
– Какие новые формы скрининговых исследований применяются в России и в развитых странах, чтобы сократить число тяжелых исходов заболеваний? Существует ли разница в подходах оказания офтальмологической помощи недоношенным детям в России и за рубежом?
– Внедрение в широкую практику ретинальных педиатрических камер может существенно расширить наши возможности в плане дистанционного консультирования и несколько видоизменить систему мониторинга течения РН, выявления показаний и сроков лазерного лечения активной РН и объективного контроля за результатами лечения. В ряде случаев целесообразно шире вовлекать в скрининговые офтальмологические обследования как неонатологов, так и подготовленный средний медицинский персонал, которые могут фиксировать выявленные изменения сетчатки и затем предъявлять их специалисту-офтальмологу. Вполне резонно подумать о создании региональных информационно-диагностических центров с использованием ретинальных педиатрических камер и телемедицины. В функции этих центров можно включить и организацию многоцентровых клинических исследований, касающихся лечения РН.
Нам необходимо стремиться к наиболее полному охвату всех недоношенных детей, имеющих даже минимальный риск развития РН, офтальмологической квалифицированной помощью, а главное, не «потерять» этих детей после выписки из неонатального отделения. В отличие от развитых стран США и Европы у нас отсутствует единый реестр недоношенных детей, что затрудняет динамическое наблюдение и реабилитацию этих детей. Кроме того, офтальмологическую помощь необходимо максимально приблизить к недоношенному ребенку. Следует подчеркнуть, что в организации офтальмологической помощи недоношенным детям в РФ за последнее время произошли существенные положительные сдвиги, однако многие проблемы еще не решены и требуют нашей дальнейшей скрупулезной работы.
– Спасибо за интересное интервью.
09.10.2012
Беседу вела Лариса Тумар
