24-й Всероссийский научно-практический конгресс с международным участием
3-5 октября 2024 г. в Москве состоялся 24-й Всероссийский научно-практический конгресс с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии». Организаторами форума выступили ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Общество офтальмологов России.
Инновации в лечении патологии роговицы. Дискуссионный клуб
С первым докладом на тему «Особенности диагностики и лечения прогрессирующего кератоконуса у детей» от группы авторов выступила д.м.н. С.Б. Измайлова (Москва). Начало заболевания у детей обычно связывают с периодом полового созревания, а максимальную скорость прогрессирования отмечают в подростковом и раннем взрослом возрасте. Развитие кератоконуса (КК) связывают с эндокринными нарушениями (дисфункция желез внутренней секреции), обменными процессами (нарушение обмена ферментов), иммунологическими нарушениями (аллергическая теория), механическими воздействиями на роговицу, а также с влиянием факторов наследственности.
Распространенность КК может быть обусловлена климатическим и географическим характером влияния на организм: частота встречаемости КК в южных регионах и горных районах значимо выше, чем в общей популяции; риск заболевания у лиц азиатского происхождения в 4,4 раза выше, при этом манифестация заболевания происходит раньше. Отмечено увеличение заболеваемости на территориях с неблагоприятной экологической обстановкой (повышенный радиационный фон, загрязнение химическими веществами). Среди сопутствующих заболеваний автор отметила синдром Дауна, амавроз Лебера, синдром Элерса-Данлоса, гипермобильность суставов, пролапс митрального клапана, весенний катар и другие аллергические заболевания, гемофилия, пигментная дегенерация сетчатки, гранулярная дистрофия роговой оболочки, синдром Марфана.
Теория патогенеза КК, основанная на патологии соединительной ткани, по мнению авторов, имеет следующую последовательность: нарушение структуры экстрацеллюлярного матрикса – ослабление связей между фибриллами и матриксом – ослабление поперечных межколлагеновых связей – разделение и смещение коллагеновых волокон – деформация и удлинение коллагеновых волокон – КК. По данным литературы, у 60-67% больных с КК обнаруживаются сопутствующие заболевания соединительной ткани.
Дисплазии соединительной ткани – группа системных заболеваний соединительной ткани, генетически гетерогенных и клинически полиморфных состояний, обусловленных нарушением развития в эмбриональном и постнатальном периодах. Наследственный дисплазии соединительной ткани (НДСТ) – генетически детерминированные состояния, характеризующиеся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящие к нарушению формообразования органов и систем, имеющие прогредиентное течение, определяющие особенности ассоциированной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств.
Алгоритм обследования пациентов, применяемой в МНТК «Микрохирургия глаза» включает офтальмологическое обследование, клинико-инструментальное обследование, молекулярно-генетическое обследование. Офтальмологическое исследование: консультация врача-офтальмолога отдела патологии роговицы; диагностика зрения, авторефрактометрия, кератометрия; ОКТ переднего отрезка глаза; исследование передней и задней поверхности роговицы с помощью корнеотопографа с интегрированной Шампфлюг-камерой; анализ прочностных свойств роговицы с помощью биомеханического анализатора с функцией бесконтактного тонометра. Клинико-инструментальные исследования: прием врача-терапевта/врача-педиатра: антропометрия, определение индекса Вервека, определение индекса Варги, оценка внешних признаков наследственной дисплазии соединительной ткани (НДСТ); прием врача-хирурга + рентгенографическое исследование: оценка состояния костей и суставов, оценка эктодермальных проявлений, оценка состояния мышечной системы; эхокардиография сердца, УЗИ органов брюшной полости; специальные лабораторные исследования. Молекулярно-генетическое исследование: анализ экзома – генетическое исследование, позволяющее расшифровать гены, кодирующие белки; секвенирование ДНК по Сэнгеру – анализ, позволяющий проверить носительство пациентом обнаруженных изменений в ДНК. Метод используется для установления носительства семейных мутаций, выявленных ранее у кого-либо из членов семьи и родственников пациента.
Современные методы лечения КК: УФ-кросслинкинг роговичного коллагена; интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов; передняя глубокая послойная кератопластика; сквозная кератопластика. Действие имплантированных роговичных сегментов направлено на остановку прогрессирования кератэктатического процесса; образование «вторичного лимба», механически усиливающего эктазированную роговицу; уменьшение площади эктазии роговицы в центральной зоне; изменение кривизны передней и задней поверхностей роговицы.
Результаты исследований показали, роговица пациентов возрастом до 18 лет характеризуется большей толщиной и меньшей ультразвуковой плотностью по сравнению со взрослыми пациентами.
Д.м.н. О.Б. Измайлова представила результаты лечения 43 пациентов от 6 до 17 лет с КК (69 глаз): УФ-кросслинкинг – 14 глаз, интраламеллярная кератопластика с имплантацией интрастромальных сегментов (ИЛКП) – 27 глаз, ИЛКП+УФ-кросслинкинг – 28 глаз. При этом УФ-кросслинкинг проводился пациентам с начальными стадиями заболевания, со средней толщиной роговицы 488 мкм; в случае более развитой стадии проводилась имплантация роговичных сегментов с последующим УФ-кросслинкингом. В результате проведения УФ-кроссинкинга через 10 лет НКОЗ и МКОЗ увеличились в среднем на 0,07 и 0,06 соответственно; показатель кератометрии уменьшился в течение 10 лет на 0,7 дптр; показатели центральной пахиметрии повысились в среднем на 3 мкм. В результате имплантации роговичных сегментов НКОЗ и МКОЗ выросли на 0,22 и 0,27 соответственно; показатель кератометрии уменьшился в среднем на 4,9 дптр; показатели центральной пахиметрии увеличились в среднем на 19,24 мкм. ИЛКП+УФ-кросслинкинг продемонстрировал следующие результаты: увеличение НКОЗ и МКОЗ на 0,36 и 0,32 соответственно; показатель кератометрии снизился на в среднем на 5,53 дптр; показатели центральной пахиметрии увеличились в среднем на 23 мкм.
Таким образом, десятилетний опыт хирургического лечения прогрессирующего КК начальных стадий у детей, включающий УФ-кросслинкинг, имплантацию интрастромальных сегментов и их комбинацию, показывает эффективность и безопасность проведения лечения у пациентов детского возраста. Комбинация имплантации интрастромальных сегментов и кросслинкинга более эффективна при прогрессировании КК у детей, чем проведение каждого вида оперативного вмешательства по отдельности.
К.м.н. Е.Г. Солодкова (Волгоград) от группы авторов выступила с сообщением на тему «Инновационный подход к лечению начальных стадий прогрессирующего кератоконуса на основе математического моделирования». Цель работы – представить результаты применения персонализированного подхода, а также прогнозирование результатов лечения прогрессирующего КК начальных стадий с помощью математической модели роговицы. В ходе экспериментально-расчетного этапа на значительно клиническом материале – 174 глаза 174 здоровых человека с нормальной роговицей с различной рефракцией и 82 глаза 82 пациентов с 1-3 стадиями КК – был построен цифровой двойник роговицы, на котором отрабатывались различные варианты методик кросслинкинга и имплантации ИСС. На втором, клиническом этапе, проводилось сравнение модифицированных методик со стандартными методиками кросслинкинга и имплантации ИСС.
В результате проведенных исследований была построена математическая персонализированная модель («цифровой двойник») роговицы, позволяющая определять конфигурацию и положение зоны пониженной жесткости и идентифицировать индивидуальные биомеханические свойства роговицы в зоне КК и окружающей интактной роговицы; рассмотрены примеры и возможности использования «цифрового двойника» роговицы для разработки пациент-ориентированных методик операций на роговице с различными вариантами прогноза в зависимости от задаваемых параметров; разработаны пациент-ориентированная методика кросслинкинга роговичного коллагена и методика имплантации ИСС с цифровым планирование операции на геометрически и биомеханически персонифицированной для пациента численной модели роговицы; цифровое планирование операции на геометрически и биомеханически персонифицированной для данного пациента численной модели позволяет повысить эффективность хирургической операции, что подтверждается полученными кератотопографическими результатами, которые соответствуют расчетным, отмечается повышение как НКОЗ, так и МКОЗ на всех сроках наблюдения.
С докладом «Дифференциальный подход к эндотелиальной кератопластике: DSEK, DMEK или PDEK» выступил от группы авторов профессор Ю.Ю. Калинников (Москва). Одним из основных показаний к кератопластике является эндотелиальная недостаточность, а именно: эндотелиальная дистрофия Фукса, буллезная кератопатия, врожденная эндотелиальная дистрофия, иридокорнеальный эндотелиальный синдром, задняя полиморфная дистрофия, недостаточность эндотелия сквозного трансплантата роговицы. В настоящее время при заменен эндотелиальных слоев применяются следующие виды вмешательств: задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК/DSAEK) > 100 мкм, ультратонкий трансплантат для задней послойной кератопластики (уЗАПК/ut-DSAEK) ˂ 100 мкм, трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием (ТДМ/DMEK) 15 мкм, трансплантация предесцеметового слоя и десцеметовой мембраны с эндотелием (PDEK) 25-30 мкм.
Страницы: 1 2