DSAEK. В сравнении со сквозной кератопластикой (РК) при выполнении DSAEK существует меньший риск отторжения; сохраняется высокая плотность эндотелиальных клеток; потери эндотелиальных клеток ниже; острота зрения не зависит от астигматизма. DSAEK по сравнению с другими видами вмешательств прост в исполнении, процент дезадаптации трансплантата невысокий. Среди недостатков – значительные трудности в получении высокой остроты зрения.
DMEK считается «золотым стандартом». В первые дни после операции роговица прозрачная; острота зрения выше, чем после DSAEK; аберрации высшего порядка – ниже по сравнению с DSAEK; высокий уровень удовлетворенности пациентов. Однако необходимость повторных вмешательств возникает чаще, чем после DSAEK.
PDEK. Через 1-2 недели зрение возвращается, роговица становится прозрачной.
Авторами проведено сравнительное исследование PDEK и DMEK, в ходе которого была выявлена идентичность результатов по МКОЗ, схожесть результатов по плотности эндотелиальных клеток; при PDEK наблюдаются крайне редкие случаи дислокации трансплантата, требующие повторного введения воздуха; трансплантат легче раскрыть, и им легче манипулировать; при имплантации происходит лучшая адгезия за счет слоя Дуа; отсутствуют ограничения по возрасту донора. Среди недостатков: относительно небольшой размер трансплантата; риск выбраковки донорского материала.
В заключение профессор Ю.Ю. Калинников отметил, что PDEK является новой и актуальной техникой задней послойной кератопластики ввиду ряда преимуществ: возможность использования материала от молодых доноров и легкое манипулирование трансплантатом в передней камере, высокие функциональные результаты, сопоставимые с DMEK, минимальное количество интра- и послеоперационных осложнений, простота техники операции.
Профессор О.Г. Оганесян (Москва) от группы авторов выступил с докладом на тему «Быть PDK или не быть PDnEK?». Повреждение базальной мембраны и слоя Боумена сопровождается эпителиально-мезехимальным смешением, активированием фибробластов, стромальным воспалением, неоваскуляризацией; может приводить к образованию новых эпителиально-стромальных взаимодействий и к субэпителиальному синдрому. В норме повреждение роговицы (ссадина, эрозия и т.п.) сопровождается временным разрушением базальной мембраны (БМ); TGFβ1, TGFβ2, PDGF проникают в строму, инициируют развитие миофибробластов; в норме БМ полностью регенерирует в течение 8-10 дней.
В случае патологии (при тяжелых травмах, при хирургических вмешательствах) регенерация БМ задерживается; происходит постоянное проникновение TGFβ1, TGFβ2, PDGF в строму, приводящее к персистенции большого количества миофибробластов и развитию субэпителиального фиброза.
В 2010 году была предложения технология трансплантации боуменового слоя (БС) для лечения пострефракционного хейза. Боуменовый слой не содержит клеток, не регенерирует, волокна расположены хаотично, содержит коллаген 1, 3 и 5 типа, диаметр волокон 24-27 ни, толщина 10 мкм.
Основная цель трансплантации БС – разграничение клеточных популяций и восстановление нормальной морфологии.
Трансплантация БС применяется при суточных флуктуациях при биомеханической нестабильности после кератотомических насечек, при комплексном лечении рецидивирующего птеригиума, при комплексном лечении дистрофии Reis-Bucklers.
В центре профессор Ю.Ю. Калинников
Однако, по словам автора, произвести отслоение БС крайне затруднительно, в связи с чем рассматривалась возможность замены БС предесцеметовым слоем – слоем Дуо (ПДС) с целью разграничения клеточных популяций – эпителиальные клетки от фибробластов. ПДС – ультратонкий, плотный, листовидный; может служить в качестве временной замены БМ эпителия; определяет границы тканей, защищает строму, обеспечивает адгезивный субстрат для прикрепления и миграции. Эпикорнеальная трансплантация ПДС – малоинвазивная, экстраокулярная хирургия, для которой характерно отсутствие швов, отсутствие отторжения, возможность мультитрансплантации. Недостатки подхода: сложность выкраивания ПДС, вероятность врастания эпителия, вероятность частичного лизиса трансплантата.
В заключение профессор О.Г. Оганесян расшифровал аббревиатуры, использованные в названии доклада: PDK – PreDescemet Keratoplasty; PDnEK – PreDescemet non Endothelial Keratoplasty.
«Возможности межслойной кератопластики в лечении кератоконуса» ‒ тема сообщения д.м.н. Г.А. Осипяна (Москва). Межслойная (интрастромальная, интраламеллярная) кератопластика заключается в несквозном расслаивании роговицы и в ведении в образованный «карман» трансплантата или импланта. Преимущества: трансплантат полностью изолирован от окружающей среды (слеза, воздух, влага передней камеры, движение век); при расслаивании стромы роговицы реципиента в роговице не образуется рубцовая ткань; меньшая травматизация по сравнению с другими видами кератопластики; быстрая реабилитация пациентов.
С развитием технологии и инструментария, в том числе с появлением фемтолазеров, происходит активное возрождение межслойной кератопластики с использованием аллотрансплантата. В НИИГБ имени М.М. Краснова применяется бандажная лечебно-оптическая кератопластика (БЛОК) с использованием фемтосекундного лазера. Операция позволяет уплощать роговицу в центральной зоне и укрепить роговицу на периферии, однако при некоторых видах КК не хватает элемента жесткости, чтобы эффективно воздействовать на деформированную роговицу. Имплантация роговичных сегментов в некоторых случаях приводила к осложнениям, таким как прогрессирование кератэктазии, протрузии и экструзии сегментов, отсутствие ожидаемого эффекта, отложение липидных депозитов, инфицирование, асептический кератит, врастание новообразованных сосудов.
Авторами было предложено совместить роговичный сегмент жесткой конструкции с аллотрансплантатом. В результате получен так называемый «биосинтетический комплекс».
Автор привел клинический пример пациентки с КК 3 стадии, которой на одном глазу была выполнена бандажно-лечебная кератопластика (БЛОК), на другом – имплантация биосинтетического комплекса. В первом случае получено уплощение роговицы, острота зрения с 0,05 повысилась до 0,5-0,6 н/к (с небольшим наклоном головы книзу); во втором случае – уплощение роговицы и повышение до 0,7 н/к (смотрит прямо). Бинокулярно пациентка видит 8-9 строчек.
Таким образом, биосинтетический комплекс позволяет укрепить роговицу и снизить уровень деформации роговицы при КК; эффективно уплостить роговицу у пациентов с высоким минусом; расположение роговичных сегментов внутри трансплантата значительно снижает их дислокацию или экструзию.
Д.м.н. С.Б. Измайлова
К.м.н. О.П. Антонова (Москва) от группы авторов представила доклад «Современный взгляд на диагностику и лечение пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса». Дистрофия Фукса наблюдается у 4-4,5% лиц старше 50 лет, при этом соотношение женщин и мужчин составляет 3,5:1.
Диагностика пациентов с сочетанной патологией – эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса и катаракта – включает стандартные и специальные методы. К стандартным относятся визометрия без коррекции и с коррекцией, авторефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия. К специальным – оптическая биметрия, конфокальная микроскопия эндотелиального слоя роговицы, сканирующая Шаймпфлюг-томография, ОКТ переднего отрезка глаза.
Новые методы исследования включают две пробы: нагрузочная проба с 10% р-ром NaCl (трехкратное исследование на приборе Pentacam Oculus), оценка возможной резорбции утреннего отека при динамическом исследовании пахиметрии. Исследования призваны дать ответ на вопрос относительно хирургии при начальных стадиях дистрофии Фукса: изолированная хирургия катаракты или сочетанная хирургия.
Среди привычных хирургических методик автор назвала изолированную ФЭК, при которой потеря ПЭК к двум годам достигает 25%; фемтоассистированную ЗПК, обеспечивающую предсказуемый по толщине равномерных ультратонкий трансплантат, ровную поверхность трансплантата и отсутствие риска перфорации при заготовке; трансплантацию десцеметовой мембраны и эндотелия, дающую максимально высокие функциональные результаты, однако сложную в исполнении. Среди современных хирургических подходов – центральный круговой десцеметорексис, трансплантация предесцеметового слоя, трансплантация фрагмента (½) десцемтовой мембраны и эндотелия, трансплантация суспензии эндотелиальных клеток (ЭК) (культивированных или нативных).
В силу ограничения использования культивированных клеток в РФ авторами предложен модифицированный энзимный способ получения изолированных эндотелиальных клеток с последующей имплантацией суспензии ЭК. Имплантация проводилась в эксперименте на кадаверном глазу. Результаты сканирующей электронной микроскопии и иммуногистохимии показали, что трансплантированные ЭК адгезировались и полностью закрыли сформированный дефект; функциональность клеток подтверждена экспрессией двух основных белков ЭК.
Проведенные исследования позволили авторам прийти к заключению о том, что дооперационная диагностика с нагрузочными пробами позволит дополнительно оценить функциональную активность морфологически и генетически нездорового эндотелия у пациентов с дистрофией Фукса, что даст возможность спрогнозировать послеоперационное состояние эндотелия и определить корректную хирургическую тактику и послеоперационные перспективы.
Д.м.н. О.Г. Оганесян
Хирургические методики, основанные на возможности эндотелиального трансфера, такие как Hemi-DMEK и изолированный десцемторексис, обеспечивают предпосылки для рационального использования донорского материала и имеют потенциал к удвоению количества эндотелиальных кератопластик при лечении пациентов с дистрофией Фукса. Однако классические методы, такие как ЗПК и ТЭДМ, являются приоритетными в реальной практике роговичного хирурга, что объясняется достижением высоких зрительных функций у пациентов с дистрофией Фукса, прооперированных методами эндотелиальной кератопластики.
Разработка метода трансплантации суспензии нативных эндотелиальных клеток представляется перспективной и может стать новым словом в развитии хирургических подходов в лечении пациентов с дистрофией Фукса.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
Страницы: 1 2
