Дорогие читатели, сразу хочу покаяться: хоть и просила меня редакция посвятить эту главу моих записок специфике построения отношений между средним медперсоналом и врачами (то есть начальством), хоть и старалась я повернуть свой литературный воз в эту сторону, но он как-то упорно кренился в другую. Вам решать, если кривая всё-таки вывезла, и вы смогли найти для себя хоть что-то интересное в материале, который ниже выносится на ваш суд. «Навозную кучу разгребая, петух нашёл жемчужное зерно»... смею надеяться, что эти слова баснописца Крылова будут применимы в нашей ситуации. А если нет, то примите мои извинения, и шлите ваши критические замечания, пожелания и вопросы на электронный адрес comradelua@yahoo.com. Я обещаю всё прочитать и учесть в будущих заметках.
Заранее спасибо за науку!
Итак, что такое начальство, и как с ним бороться... Для начала разберёмся с начальственной номенклатурой, потому что она сильно отличается от отечественной. Те посты, которые в России традиционно занимают врачи, в Америке злостно захватили медсёстры.
А также мосты, телефон и телеграф в первую голову! Нет, серьёзно, такого понятия, как, например, заведующий отделением д.м.н. Имярек с серьёзной табличкой на двери, у нас в больнице просто не существует. Самое главное лицо в больнице – так называемый house supervisor – естественно, медсестра или медбрат. Должность эта сменная, и всего их у нас, по-моему, человек двенадцать. Они решают, каких больных куда размещать, какие травмы мы сможем принять, а какие придётся везти в другие больницы, а также разбираются со всеми ситуациями, как то: пожар, наводнение, война миров и так далее. Ступенькой ниже стоит начальник, вернее начальница, над всеми отделениями критической службы: нейрореанимации, кардиореанимации, общей реанимации и моего таинственного отдела прогрессивной терапии, о котором я долго и, надеюсь, не слишком нудно рассказывала в предыдущем номере нашей газеты. И начальница эта – медсестра, и заместитель её – тоже, вернее медбрат.
Спускаемся ещё ниже по номенклатурной лестнице... У каждого отделения есть три начальника, которые делят между собой рабочие сутки на три равные части: дневная смена – с семи часов утра до трёх часов дня, вечерняя – с трёх до одиннадцати вечера и ночная – с одиннадцати до семи утра следующего дня. В основном эти люди выполняют административные функции, но в то же время являются для нас чем-то вроде старейшин нашего неспокойного племени, и если почему-либо «крокодил не ловится, не растёт кокос», мы бежим к ним за советом и поддержкой. Вот и всё! Дальше уже плотным строем стоим мы, рядовые медсёстры и медбратья.
У вас, дорогие читатели, наверное, уже давно трепыхается на сердце заветный вопрос: «А что же делают врачи?» Врачи, как им и положено, лечат больных: выписывают назначения, дают рекомендации, назначают процедуры и анализы и делают в картах совершенно нечитабельные записи, которые мы потом всем отделением расшифровываем. Как видно, некоторые специфические особенности медицинской професии не ограничиваются пределами одной отдельно взятой страны: наверное, во всех мединститутах мира существует тайный спецкурс по доведению неразборчивого почерка врачей до совершенства!
Сильно ощутимая разница с отечественным здравоохранением заключается в том, что американские врачи приходят и уходят, вернее, если говорить совершенно откровенно, прибегают и убегают. Наша больница относится к разряду частных и не приписана ни к какому университету, то есть не является «учебной», поэтому у нас нет интернов и ординаторов. Все врачи в моей больнице работают на контрактной основе и, кроме ведения госпитализированных пациентов, занимаются частной практикой, то есть ухитряются втискивать в одни сутки приёмные часы в клиниках, операции и процедуры как плановые, так и срочные. Вот уж точно волка ноги кормят!
Такого понятия как обход, когда больные лежат по струночке, а врачи, ординаторы и медсёстры их по очереди принародно осматривают и обсуждают, в больнице Джона Муира не существует. Врач приходит, когда может, и эта непредсказуемость обычно сильно раздражает как больного, так и его родственников. Некоторые, как обожаемый всеми без исключения старенький эндокринолог доктор Розеншталь1, появляется в нашем отделении ровно в 5:30 утра – по нему можно проверять часы. Другая крайность – пульмонолог доктор Будур, который приходит часов в десять вечера, кокетничает с секретаршей, время от времени кормит нас мороженым и после осмотра своих больных усаживается заполнять карты (а на самом деле спать) в закутке, который мы так и называем – будуар Будура. Через десять минут после его водворения в будуар мы гуманно выключаем ему свет и крадём карты, пока он на них не улёгся. Зато случись что – свой пульмонолог всегда под рукой, причём выспавшийся!
Ночью ситуация с врачами меняется коренным образом. Во всей больнице остаются три врача: один в родильном отделении, от присутствия которого нам ни горячо ни холодно, один в приёмном отделении и ещё один, самый несчастный – дежурный. Всю ночь его будут терзать и тянуть в разные стороны медсёстры со всей больницы, и редко кому из врачей удаётся дотянуть до утра в радужном состоянии духа. Мы уже знаем привычки и особенности каждого врача, поэтому, если на чей-то отчаянный вопль: «Кто сегодня дежурит?», следует ответ секретаря «Доктор Росков», в отделении воцаряется траур. Доктор Росков ой как не любит наших ночных звонков и будет вздыхать, пыхтеть и так повернёт дело, что будешь чувствовать себя последним идиотом, что осмелилась потревожить державный покой. Но хартия медсестёр гласит, что мы обязаны стоять на страже интересов больного – и никакими вздохами и пыхтением нас с верного пути не собъёшь. Старожилы рассказывают, что, бывало, врачи покрикивали на медсестёр, но, а после того, как пару-тройку из них за это уволили, вежливость врачей резко повысилась, прямо как лохматость у Шарика из Простоквашина, и дышать нам стало легче.
Давайте я расскажу вам байку из моего недавнего дежурства, а заодно и продемонстрирую, когда и зачем мы беспокоим врачей ночами. Итак, поступает ко мне больная 78-ми лет с диагнозом «острая сердечная недостаточность» и массой сопутствующих болезней. В анамнезе у неё среди всего прочего значится и анемия. Анализы взяли в приёмном отделении, но они ещё не введены в компьютер. Больная по-английски совершенно не говорит и только кричит дурным голосом: «Сальвадор! Сальвадор!». Я же по-испански более-менее внятно могу сказать только: «Не абла эспаньол, сой русса», – в общем, «руссо туристо, облико морале». В конце концов мы с ней общими усилиями выяснили, что Сальвадор – это её сын, который потерялся где-то на нижнем этаже, и он-то как раз говорит по-английски. Я послала охранника на поиски Сальвадора, а сама открыла её анализы, и аж заколдобилась, как приснопамятный старик Ромуальдыч. Гемоглобин 5.3! Вот тут как раз тот случай, когда надо звонить дежурному врачу и просить переливание. Звоню, прошу, получаю назначение на два мешка кровушки, заказываю их в лаборатории и жду, с томленьем упованья. Тут появляется Сальвадор, который, как выясняется, заскочил в буфет и подзаправился, чем бог послал. Я радостно прошу его перевести матери, что она должна подписать соглашение на переливание крови, вот тут и тут, где галочки, а он меняется в лице, роняет бутерброд и шепчет: «Мамочка – свидетельница Иеговы! Никакой крови!».
Ну и что тут будешь делать?! Звоню в лабораторию, отменяю заказ на кровь, потом опять звоню дежурному врачу и докладываю ситуацию. В моей практике это первый случай, да и врач несколько растерялся. И тут у нас следует прямо-таки оперное трио в составе врач, я и Сальвадор на тему: «Скажите, а сто рублей не могут спасти гиганта мысли?». Кровь нельзя, а плазму можно? Нет, и плазму нельзя. А альбумин?
А вот это попробуйте... И уже не спрашивая Сальвадора, мы с врачом решили, что надо ввести и аранесп2, потому что к крови и её продуктам он отношения не имеет. Ввели и то и другое, и три дня спустя больная стабилизировалась и перевелась от нас в общую терапию с гемоглобином 7.6. Пустячок, а приятно.
Обычно звоним мы врачам в случаях очевидных: если больной перешёл в нехороший сердечный ритм, жалуется на боль, не снимаемую имеющимися в нашем распоряжении препаратами, или, как здесь говорят, «пошёл на юг», то есть пристраивается помереть. Некоторые дежурные врачи прибегают и смотрят больных по собственной инициативе, некоторых приходится упрашивать по телефону, а некоторые наотрез отказываются, и нам приходится самим кумекать, как дотянуть больного до утра, когда появится его лечащий врач.
В том случае, когда все наши внутренние мозговые ресурсы истощаются, а врач почему-либо не доступен, мы можем вызвать Rapid Response Team (буквально – бригаду «скорой помощи»), в которую входят пара суровых медсестёр из общей реанимации. Они приходят, быстро оценивают ситуацию, принимают решение и достают врача из-под земли. Врачи с нашей «скорой помощью» не спорят и в основном соглашаются со всеми рекомендациями. Это экономит им время и силы, а медсёстры в реанимации матёрые и закалённые в боях, так что врачи им доверяют.
В больнице имени Джона Муира 1-го апреля – хотите верьте, хотите нет – открылся новый корпус, который мы строили, строили и, наконец, построили. Мы сейчас в состоянии переезда, так что подробности как-нибудь после, ладно? Для затравки сообщу вам такую пикантную деталь: мы теперь оснащены кроватями, говорящими на двадцати трёх языках, так что не пропустите описание этого и других чудес техники в одном из ближайших номеров. А сейчас речь у нас пойдёт о том, из каких больших и малых деталей собирается такая мощная структура, как американская больница.
Кроме основных составляющих среднестатистического больничного уравнения – пациентов, врачей и среднего медперсонала – в нашей больнице кого только нет... Как и театр Станиславского, она начинается с вешалки, то есть с милого охранника в ослепительно белой рубашке, который приветствует «всяк сюда входящих», интересуется, куда они держат путь, рассказывает, как проще всего туда добраться, раздаёт планы больницы любителям ориентирования на местности, а детям – леденцы (с позволения родителей, разумеется) – в общем, как в своё время коммунистическая партия, является руководящей и направляющей силой. Есть у него и другие, не менее ответственные функции, которые законопослушной публике обычно не демонстрируются, входящие в сакраментальную категорию «тащить и не пущать». В случае вызова бригады «скорой помощи», о которой я говорила чуть выше, пока мы всем кагалом галдим вокруг больного, охранник стоит в сторонке и всё записывает: когда поступил вызов, кто присутствовал, в чём причина вызова. На всякий пожарный.
Радикально новым структурным элементом больницы Джона Муира (и одновременно предметом чёрной зависти других больниц) является Lift Team, или дословно «Подъёмная Команда». Решение организовать такую службу созрело у руководства, наверняка, в один из тех дней, когда врата рая были открыты, и мольбы тысяч медсестёр были, наконец, услышаны.
У нас так много лежачих больных, которых обязательно надо переворачивать с боку на бок каждые два часа, чтобы не образовывались пролежни, что медсёстры постоянно срывают спины и отлёживаются на больничном. Хоть и учат нас правильной методике подъёма тяжёлых больных, но, как говорится, нет-нет да и да. Вот руководство и решило поберечь наши руки, спины и шеи и подарило нам группу молодых накачанных красавцев. Надо нам перевернуть пациента – звоним ребятам, а дальше стоим в сторонке и любуемся, как они играючи вертят стопудовых дядек. Если больной из тех, кого нужно переворачивать каждые два часа, его ребята поставят в план и придут сами, даже звонить им не надо.
Любимцы публики – это respira-tory therapists, то есть специалисты, основной задачей которых является обеспечение оптимального дыхательного режима для больного. Кислород мы даём больным сами, сами же и определяем (в основном методом тыка), на сколько литров в минуту настраивать аппарат.
И больных на вентиляторах тоже обслуживаем сами. «Дыхальщиков» мы зовём, когда встаём в тупик: или больной никак не прокашляется, или необъяснимо падает уровень кислорода в крови, или вентилятор, будь он не ладен, орёт дурным голосом, когда всё вроде бы в порядке. В задачи «дыхальщиков» входит также – несколько неожиданно – электрокардиограммы и забор артериальной крови для анализа газов в крови.
Все остальные анализы крови делаются работниками лаборатории, или флеботомистами. Без них нам тоже никуда – они вкатывают в отделение свои тележки, как мороженницы из чёрно-белых фильмов пятидесятых годов, и обслуживают всех больных, кому на сегодня назначены анализы. Это плановая процедура, а если есть срочное назначение – прикатят немедленно. Есть анализы, которые врачи назначают каждые два или четыре часа (в основном в случае инфаркта, на уровень ферментов повреждённой сердечной мышцы), и в этом случае флеботомисты будут упорно приходить и колоть больного каждые два или четыре часа, пока не поступит отмена распоряжения. Можно их даже не контролировать, но мы всё равно посматриваем на всякий случай.
Элитное подразделение команды Джона Муира – это Lines Team. В него входят медсёстры, которые весь день обходят больницу и ставят больным центральные венозные катетеры, которые моя русская подруга-врач называет «подключичками». Ну, кому «подключичку» на грудь, кому «базиличку» в руку. Процедура сугубо стерильная, но делается прямо в палате – раз и готово. Больной теперь может выписываться и получать курс внутривенных антибиотиков или химиотерапии амбулаторно.
Ещё одна составная часть нашей больницы – команда медсестёр со смешным названием S.W.A.T. Это расшифровывается как Skin and Wound Assessment Team, но для поддержания статуса зондер-команды её члены обязательно имеют при себе что-то в цветах маскхалата: ручку, стетоскоп, или шапочку. Они осматривают все раны, пролежни и прочее кожные неприятности, с которыми поступает больной, и назначают лечение и режим перевязок.
Самая трогательная служба в больнице – это volunteers. Как это переводить, совершенно непонятно: «добровольцы» вызывают в памяти ассоциативный ряд времён гражданской войны, куда входят «адмирал Колчак» и какие-то «золотопогонники». «Волонтёры» у меня упорно связаны с великолепным Фанфаном-Тюльпаном. В общем, не мудрствуя лукаво, это пенсионеры, которые вместо того, чтобы спокойно коптить небо на заслуженном отдыхе, совершенно бесплатно работают на благо общества. Что они делают: работают в больничном магазине, разносят газеты и книги для желающих, приходят поиграть в карты или просто поболтать с одинокими больными, доставляют в палаты цветы, присланные сердобольными родственниками, водят экскурсии по больнице для новых работников, а также специальные экскурсии по родильному отделению для будущих мам и пап.
Ещё у нас есть социальные работники, которые определяют, может ли пациент после выписки отправляться прямо домой, или ему требуется предварительный курс реабилитации в специальном центре... они же всё это устраивают и утрясают – от получения согласия больного и родственников до вопросов транспортировки. В Америке в процесс лечения включают не только пациента, но и всю его семью. Часто подключаются и служба психологической помощи, и пасторская служба, которая может срочно доставить к постели больного представителя практически любой религиозной конфессии.
Группа физической реабилитации занимается зачастую самым сложным: заново учит больного вставать, ходить, садиться, одеваться и есть. У нас даже есть «игровая» кухня, где пациенты заново осваивают премудрости газовой плиты и микроволновки.
Нельзя не упомянуть наших многострадальных фармацевтов, которые обрабатывают все назначения врачей, а также безропотно принимают в день до сотни звонков от задёрганных медсестёр – «Где метопролол для мистера Болячко из комнаты 265?! Я уже второй раз посылаю запрос через компьютер! У него давление за 200!» – и успокаивают нас, находят пропавший метопролол и забрасывают его к нам по пневматической почте, а то и посылают курьера с восьмого этажа на второй, если очень срочно надо.
Больные принимаются в основном через отделение скорой помощи, где каждому приписывается лечащий врач и столько консультантов-специалистов, сколько требуется. Вот привозят миссис Ли, милую старушку 80-ти лет, которая не совладала с управлением своего «Бьюика» и врезалась в разделительный барьер на шоссе.
У миссис Ли, до этого пребывавшей в полном здравии и из лекарств принимавшей только витамины, похоже, сломана нога, а также контузия грудной клетки и сотрясение мозга. Ей мгновенно делают рентген ноги, ЭКГ и компьютерную томографию головы и грудной клетки. После чего на неё тут же слетается команда из хирурга-ортопеда, кардиолога и нейрохирурга: «вжик-вжик – уноси готовенького!». Бабушке крупно повезло, она, что называется, отделалась лёгким испугом, и ничего у неё не сломано. Но лечащий врач решает всё-таки понаблюдать её день-другой.
На следующий день у миссис Ли поднимается температура, уровень белых кровяных клеток и креатинин. Лечащий врач начинает срочно искать источник заразы и находит её в моче – у бабушки инфекция мочевыводящих путей с высевом Э.коли. Дзынь! – это появляется на сцене врач-инфекционист, прописывает лечение антибиотиками и кладёт миссис Ли в изолированную палату. Наступает вечер, садится солнышко, и у миссис Ли начинается то, что называется sundowner syndrome или синдром «захода солнца». До сих пор совершенно милая и благообразная дама превращается в исчадие ада: плюётся, кусается, вырывает из себя мочевой катетер, крутит им над головой на манер нунчаков и требует, чтобы её выпустили из летающей тарелки и прекратили эксперименты. Худо-бедно всем отделом миссис Ли успокаивают и уговаривают, вводят новый катетер и только под утро укладывают, наконец, спать. Утром у неё кровь в моче, что само по себе не удивительно, это приводит на арену событий нефролога, который подтверждает назначение инфекциониста. После ночной эскапады бабушку, снова ставшую, как по мановению волшебной палочки, «белой и пушистой», обследует психиатр и назначает успокоительное, «если не возражает невролог». Снова консультация невролога и последующий MRI головы и шеи – ура, «таможня даёт добро», и при необходимости у нас есть чем успокоить миссис Ли, если она снова решит продемонстрировать нам ночью ремейк «Экзорциста».
На прощание вот вам один занимательный факт из нашей жизни. Моё отделение из разряда «закрытых». Это значит, что после 8-ми вечера двери в коридор закрываются, и общение с внешним миром прекращается. Это правило распространяется на весь второй этаж, гда расположены службы реанимации. Ещё одна интересная деталь – на моём удостоверении значится только моё имя, без фамилии. В обычных отделениях эта предосторожность считается излишней, а на нашем этаже, куда, бывает, одновременно привозят стреляных и колотых гангстеров из двух враждебных группировок, перефразируя народную мудрость, чем меньше они знают, тем лучше мы спим. В особенно «горячих» случаях, когда вокруг больницы кружат возбуждённые представители противоположных школ философской мысли, нас после окончания смены строем ведут на стоянку под охраной. Так, на всякий случай.
В нашем идиллическом городке это всё-таки большая редкость, а вот в Окленде – городе контрастов – где я проходила клиническую практику, в больницу не пройти иначе как через металлоискатель.
Ну что, на сегодня, наверное, достаточно? Если не возражаете, в следующем номере я хотела бы вам рассказать о кровной связи этики и экономики американского здравоохранения. Это тема сложная и довольно болезненная, потому что всё в конце концов сводится к гамлетовскому вопросу «Быть иль не быть?», или, если говорить без экивоков, «Жить иль не жить?». Но и вы, дорогие читатели, не робейте и предлагайте темы для обсуждения.
До встречи в следующем номере!
1 Имена изменены.
2 http://dic.academic.ru/dic.nsf/meditem/3192
