К.м.н. О.В. Унгурьянов, Руководитель Офтальмологической клиники «СПЕКТР», офтальмохирург высшей категории
Олег Владимирович, как Вы стали витреоретинальным хирургом? Почему занялись именно этой сферой глазной медицины?
Я бы не стал себя позиционировать как витреоретинального хирурга. Я – универсальный хирург, выполняющий все основные виды хирургических вмешательств на переднем и на заднем отрезке глаза.
Эта универсальность важна для меня, для пациентов и для организации работы клиники «СПЕКТР». Например, при тяжёлых травмах глаза часто происходит разрушение практически всех структур органа зрения. Глаз приходится в буквальном смысле собирать по частям. В данном случае универсальность хирургической подготовки специалиста может иметь решающее значение для сохранения зрения у пациента.
Почему я подробно остановился на этом аспекте? Мне довелось неоднократно бывать в США и много общаться с американскими коллегами. Там в офтальмохирургии чётко прослеживается специализация: катарактальные хирурги, рефракционные, витреоретинальные… Универсальных специалистов там практически нет, во всяком случае, их очень мало.
У нас в России в этом плане ситуация лучше. В странах Западной Европы и в других государствах практика различается.
В клинике «СПЕКТР» два руководителя, два ведущих офтальмохирурга. Мы с профессором А.А.Кожуховым не только дополняем, но и полностью заменяем друг друга. Он тоже – универсальный офтальмохирург.
Универсальные знания и навыки российских окулистов, офтальмохирургов – большое преимущество нашей системы здравоохранения. Но сегодняшняя беседа посвящена витреоретинальной офтальмохирургии. Поэтому с Вашего разрешения хотелось бы поговорить именно о ней.
Я – фанат витреоретинальной хирургии. Наверное, уместно в данном случае употребить это разговорное слово, т.к. оно хорошо отражает суть вопроса. Мне нравится проводить витреоретинальные вмешательства, нравится совершенствоваться в этой сфере. Когда работа доставляет удовольствие, когда хочется учиться самому и учить других – это важный фактор успеха!
За год в клинике «СПЕКТР» я провожу до полутысячи витреоретинальных операций. В настоящее время у меня два операционных дня в неделю. В день может быть до десяти операций. Задействовано сразу два операционных стола. На одном пациента готовят к операции, на втором – я работаю с другим пациентом. Это – наиболее оптимальная и эффективная форма организации.
Что именно привлекает Вас в витреоретинальной офтальмохирургии?
Грань между темнотой и светом, между слепотой и возможностью видеть. Это, в большинстве своём, очень тяжёлые операции для хирурга, для пациента, его родных и близких.
Витреоретинальное вмешательство может длиться и два, и три часа. Конечно, для хирурга и всех членов операционной бригады бывает непросто сохранять максимальную концентрацию в течение всей операции, но этот навык необходим, и он со временем вырабатывается.
Как и каждый живой человек, я могу ощущать усталость, волнение, напряжение, перенапряжение и стрессовое состояние… Но все эти чувства наступают уже после завершения операции. Обычно уже после того, как покинул клинику. А в операционной ‒ максимальное внимание и концентрация на самом процессе.
Многие пациенты перед операцией являются практически слепыми. Они могут только отличить свет от тьмы. Даже очертания крупных предметов для них недоступны. Кромешная тьма перед глазами, а если выразиться точнее, то непроглядная пелена, туман. А после операции у кого-то острота зрения составляет десять процентов, у кого-то двадцать процентов, у кого-то – ещё выше! Люди начинают читать начинают, вновь приобретают способность прочесть не только вывеску на доме во время прогулки, но и книгу или газету.
Такие бытовые радости начинают восприниматься как обыкновенное чудо. Многих наших пациентов ко мне в кабинет родственники заводят под руки. Это могут быть родители, мужья, жёны, братья, сёстры. А уже через день после операции пациент не нуждается в помощи и сам начинает ходить по клинике.
Конечно, зрение возвращается не мгновенно. Витреоретинальные операции предполагают определенный восстановительный процесс. Но первые результаты можно заметить быстро. Люди счастливы! И у меня появляется ощущение, что не зря живу на свете.
Также существуют витреоретинальные операции, где речь не идёт об опасности слепоты, но, в любом случае, мы существенно повышаем качество зрения пациентов.
Не могли бы Вы привести пример конкретной операции, которая Вам запомнилась?
Довольно часто витреоретинальным хирургам приходится иметь дело с отслойками сетчатки. Наверное, только в десяти процентах случаев отслойки сетчатки происходят в результате травм. В большинстве своём они случаются из-за генетической предрасположенности, близорукости и других факторов. Но в данном случае речь шла именно о тяжёлой травме, ножевом ранении, лишившем молодую женщину из Краснодарского края зрения на обоих глазах.
«Витреоретинальная хирургия требует продолжительного времения для освоения. Минимум — 5 лет, максимум — всю жизнь»
Трагическая ситуация…
Не просто трагическая, а криминальная история. Весь коллектив нашей клиники испытывал особое сострадание к этой женщине. Для врача не имеет значения причина болезни или травмы. Мы помогаем всем.
Оказалось, что всё-таки можно помочь этой пациентке! Я обнаружил, что на одном ранее безуспешно оперированном глазу сетчатка сохранена. Она могла видеть свет, значит клетки сетчатки живые. Что такое сетчатка? Это нервная ткань. Её можно рассматривать как часть головного мозга. Чтобы читателям газеты «Поле зрения», не имеющим медицинского образования, было понятно, я бы сравнил сетчатку с развернутым листом бумаги или фотопленкой, а также матрицей в фотоаппарате, на которую проецируется изображение.
При посттравматической отслойке сетчатки «лист бумаги» свернулся в трубочку. И пациентка утратила способность видеть. Моя задача состояла в том, чтобы расправить, очистить от рубцов и пленок этот «листик» и снова «приварить» его к глазному дну. Операция была крайне непростая, продолжительная, но, в конце концов, увенчалась успехом. После вмешательства острота зрения у пациентки составляет около десяти процентов, а до лечения равнялась светоощущению.
Речь шла о давней травме. Получается, что у пациентов после отслойки сетчатки нервная ткань не отмирает? А что в таком случае с ней происходит?
Сетчатку, как я уже говорил, можно сравнить с фотопленкой, состоящей из фоторецепторов. Фоторецепторы имеют свои «провода», которые в виде «кабеля» (зрительный нерв) подсоединяются к мозгу.
Так вот, сетчатка, отслаиваясь от своего места, еще долго остается живой и реагирует на свет. Фоторецепторы пусть плохо, но работают, ведь «провода» остаются целыми! Другой вопрос, что происходит с сетчаткой физически? Она отходит от своего места, покрывается пленками и мембранами из соединительной ткани, сворачивается в трубочку или собирается в комки.
Это защитная реакция организма: покрыть всё рубцовой тканью, чтобы защитить другие органы. Наша задача состоит в том, чтобы очистить сетчатку от этой соединительной ткани. Конечно, бывают ситуации, когда сетчатка разрушена полностью и на свет уже не реагирует. Тогда, к сожалению, сделать уже ничего нельзя.
В данном случае вокруг сетчатки, свернувшейся в трубочку, тоже сформировалась рубцовая ткань. Но, слава Богу, нам удалось ее убрать, и после операции молодая женщина снова увидела своего ребёнка. Это было огромное счастье!
Не могли бы Вы подробнее рассказать о технологиях витреоретинальных вмешательств, в частности, по поводу отслоек сетчатки?
Наверное, многие читатели когда-нибудь видели примечательный сувенир: кораблик, находящийся в бутылке. У всех – и детей, и взрослых – возникает вопрос: как же кораблик смогли поместить в эту бутылку через узкое горлышко?
Меня этот вопрос тоже всегда интересовал.
На самом деле секрет раскрывается просто: никто не помещает готовый кораблик в бутылку. Это было бы невозможно. Мастера склеивают, собирают своё детище по кусочкам внутри самой бутылки, используя специальные удлиненные пинцеты и ножницы и работая ими через горлышко.
Виртуозная ловкость рук!
Хочу Вас заверить, что витреоретинальным офтальмохирургам требуется гораздо более виртуозное владение руками, чем создателям корабликов в бутылках. При всём к ним уважении! Но, в целом, мы действуем также. В глазу делается микропроколы для длинных тонких инструментов и световодов. Через оптическую систему глаза (по-простому: через зрачок) с помощью микроскопа со специальной системой линз хирург под визуальным контролем проводит необходимые манипуляции.
Каким инструментарием проводятся манипуляции?
Да, конечно. Мы очищаем и работаем с сетчаткой специальными пинцетами, ножницами и многими другими микроинструментами, среди которых есть даже коагулятор.
Этими инструментами стараемся максимально осторожно расправить сетчатку, а потом «приклеить» её к сосудистой оболочке с помощью лазера. Лазер делает микроожоги на сосудистой оболочке, которые будут служить клепками, крепко приваривающими сетчатку на своем анатомическом месте. Проблема еще в том, что эти «клепки» образуются из микроожогов только через 3-4 недели. До их образования необходимо продолжать прочно фиксировать, прижимать сетчатку к сосудистой оболочке глаза. Для этого мы используем различные внутриглазные газы или наиболее часто силиконовое масло.
Через месяц-полтора мы делаем ещё одну операцию для удаления силикона из глаза. А сетчатка должна остаться на своём месте. Желательно до конца жизни! В большинстве случаев так и происходит.
Есть и ещё одна специфическая особенность витреоретинальных операций. Нередко хирург одновременно работает двумя руками. Одной рукой осуществляется сама манипуляция, а в другой находится световод, подсвечивающий задний отрезок глаза.
Также существуют приспособления, объединяющие операционный пинцет и световод. Часто мы работаем с сетчаткой двумя инструментами одномоментно. Кстати, в начале своей операционной карьеры я использовал самодельные приспособления такого рода. Сейчас в этом нет большой необходимости, так как появились хорошие фирменные устройства.
Не могли бы Вы рассказать ещё об одном примечательном случае витреоретинального вмешательства?
Вновь поговорим о травме сетчатки. Женщина гуляла по Москве, по Красной площади. И кто-то совершенно неожиданно для неё метнул ей в глаз дротик для дартса. Была повреждена центральная зона сетчатки.
Я не могу Вам сказать, был ли преступный умысел в действиях лица, который это совершил. Или это какая-то нелепая случайность. Также не могу сказать, получила ли эта история юридическое продолжение.
Трудно себе представить, кому понадобилось играть в дартс на Красной площади в Москве. Очень странная ситуация.
Именно поэтому пациентка мне запомнилась. Понадобилось три непростые операции в течение месяцев для возврата зрения. Я на всю жизнь запомнил ужас женщины, шоковое состояние, в котором она находилась. Ей требовалась одновременно и офтальмологическая, и психологическая помощь. С огромной болью она рассказывала мне о том, в каком прекрасном настроении она находилась в этот день. Как она радовалась прогулке по центру Москвы, по Красной площади…
А дальше всё произошло как в фильме ужасов: какой-то дебил кинул ей дротик в глаз. Возможно, это был психически больной человек, не осознающий последствий своих действий. А женщина стала случайной жертвой.
От этого не легче! Жертвами преступных или безумных деяний нередко становятся случайные люди, оказавшиеся «в неправильное время в неправильном месте».
Об этом случае я вспомнил ещё и потому, что нам удалось восстановить у пациентки на этом глазу очень приличное зрение. Оно составляло до печального инцидента около 80 процентов. И осталось на том же уровне! Хотя была затронута центральная зона сетчатки.
Мастерство хирурга!
Сошлось несколько факторов. И мастерство хирурга, и оперативность в проведении операции, и элементарное везение. После того как всё закончилось, пациентка сказала мне, что в душе она уже попрощалась с этим глазом. Но так получилось, что драматическая история закончилось для дамы без медицинских последствий. Если не считать серьёзной психологической травмы.
Конечно, психологическая травма остаётся надолго. Но, с другой стороны, в такие моменты пациенты в полной мере осознают важность, ценность врачебной профессии. Вы и Ваши коллеги совершаете чудеса: человек уже попрощался со своими глазом, а Вы вернули его в целости и сохранности.
Такие моменты являются бальзамом на сердце каждого офтальмохирурга. Однако существует парадоксальная ситуация: с одной стороны, мы хорошо умеем делать операции по поводу отслойки сетчатки, с другой ‒ при нынешнем уровне развития науки нам сложно прогнозировать их результаты. Но мы знаем, в каких случаях эти операции жизненно необходимы.
Обычно при отслойке сетчатки без операции человек теряет зрение. Поэтому без нее нельзя обойтись. Но какой будет острота зрения после операции? Десять процентов? Пятьдесят процентов? Или сто процентов? Это не всегда возможно прогнозировать. И в случае с травмой дротиком – всё то же самое. Если подобная ситуация повторится с кем-либо ещё, далеко не факт, что результат окажется таким же благополучным.
Олег Владимирович, хотелось бы поговорить с Вами о том, как всё начиналось. О первых шагах в медицине, в хирургии.
Я поступал в медицинский вуз с твёрдым желанием стать хирургом. Мама у меня -медсестра. Поэтому с детства было уважение к этой профессии, к людям в белых халатах. С другой стороны, мне хотелось работать не только головой, но и руками. Не только ставить диагнозы, но и проводить необходимые вмешательства.
Как Вы заинтересовались офтальмологией?
В жизни человека многие вещи происходят случайно, спонтанно. Заранее их невозможно спрогнозировать. Я учился в Хабаровском медицинском институте. В то время после окончания третьего курса студенты получали право устроиться на работу в качестве медсестры или медбрата. Во время каникул я решил воспользоваться этой возможностью.
Страницы: 1 2
