В рамках одной из последних офтальмологических конференций прошлого года «Рефракция – 2019. Новые горизонты» в Самаре прошел сателлитный симпозиум «ОКТ-ангиография в мониторинге заболеваний сетчатки и хориоидеи», который явился совместным проектом компаний Bayer и Stormoff. Этот проект направлен на популяризацию методов диагностики, лечения и мониторинга заболеваний сетчатки и хориоидеии.
С первым докладом выступил Д.А. Машков (Москва), представивший инженерно-техническую часть обсуждаемого вопроса. Он подчеркнул, что сегодня ОКТ и ОКТ-ангиография обладают неоспоримыми преимуществами по сравнению с другими методами исследования структур глаза и позволяют визуализировать интересующие исследователя слои сетчатки с детализацией, необходимой для определения патологии на ранних стадиях. Среди стандартных возможностей ОКТ – визуализация структур глазного дна с разными оптическими плотностями; возможность не только качественной, но и количественной оценки морфологических изменений; глаукомные программы анализа; визуализация сосудистых сплетений; визуализация переднего отрезка с построением карт толщины роговицы и эпителия. Однако современные оптические когерентные томографы обладают рядом дополнительных возможностей. Так, например, c помощью томографа REVO NХ от Optopol можно выполнить оптическую биометрию и кератотопографию передней и задней поверхностей роговицы.
Д.А. Машков
В конце своего выступления Д.А. Машков подчеркнул, что мы имеем дело с быстроразвивающейся технологией, и это развитие происходит в нескольких направлениях: наращивание скорости сканирования, улучшение качества визуализации, расширение зоны и глубины сканирования и, наконец, создание алгоритмов распознавания патологии на основе искусственного интеллекта.
С докладом на тему «Синдромальный подход к анализу ретинальной ишемии» выступил к.м.н. Д.С. Мальцев (Санкт-Петербург). Он подчеркнул, что настоящее время в макулярной зоне сетчатки выделяют три основных сосудистых сплетения: поверхностное, срединное, глубокое; кроме этого, выделяют радиально-перипапиллярное сплетение. Глубокий сосудистый комплекс может быть сегментирован на срединное сплетение и глубокое сплетение, при этом в рамках различной патологии отдельные слои могут поражаться изолированно.
К.м.н. Д.С. Мальцев
Инфаркт слоя нервных волокон (iRFL) часто встречается в клинической практике, визуализируется в виде белесого очага, расположенного перипапиллярно. Изображение ОКТ-ангио указывает на то, что отсутствие перфузии находится только в радиально-перипапиллярном сплетении; в более глубоком сплетении выраженность неперфузии менее заметная, что свидетельствует о том, что повреждаются сосуды самого поверхностного слоя. В острой форме (при проведении структурной ОКТ) ватные экссудаты в зоне инфаркта слоя нервных волокон выглядят как белесые объемные образования, блокирующие сосудистый сигнал в глубжележащих слоях, и как участки отсутствия ОКТ-сигнала в слое радиально-перипапиллярного сосудистого сплетения. Подобная ситуация может сопровождать диабетическую ретинопатию, окклюзию центральной вены сетчатки и ее ветвей.
Дезорганизация внутренних слоев сетчатки (DRIL), впервые описанная для диабетической ретинопатии, является негативным прогностическим фактором для восстановления остроты зрения при анти-VEGF терапии. Изменение паттерна кровоснабжения в зоне дезорганизации внутренних слоев хорошо визуализируется на структурной ОКТ. По сравнению с нормальной сетчаткой, демонстрирующей трехслойную организацию сосудистых сплетений, в зоне дезорганизации видны только сосуды внутренних слоев сетчатки. При DRIL первичный очаг ишемии и пик ишемии приходятся на поверхностное сосудистое сплетение.
Парацентральная острая срединная макулопатия (PAMM). Специфичной для этой патологии является истончение внутреннего ядерного слоя и элевация наружного плексиформного слоя. При РАММ пик ишемии приходится на срединное и глубокое сосудистые сплетения, и соотношение процента перфузии существенно ниже в глубоком сосудистом сплетении. С появлением ОКТ-ангиографии частота обнаружения РАММ возросла в несколько раз. По данным литературы, РАММ может встречаться совместно с различными другими формами офтальмопатологии, а также в рамках системных заболеваний. По мнению докладчика, РАММ не является самостоятельной проблемой, но скорее синдромом, отражающим страдание микроциркуляторного русла сетчатки на фоне сердечно-сосудистых заболеваний. При анализе микроциркуляторного русла у этих пациентов обнаруживается, что страдает не только глубокое капиллярное сплетение, но и поверхностное в ряде случаев демонстрирует потерю сосудов, при этом на здоровом глазу можно обнаружить зоны точечной элевации наружного плексиформного слоя, не дающие симптоматики. Эти изменения могут являться самыми ранними в каскаде ретинальной ишемии и быть обнаружены задолго до появления серьезных проблем.
У пациентов с монолатеральной окклюзией вен сетчатки в 70% случаев наблюдаются участки разрешившейся парацентральной острой срединной макулопатии на здоровом глазу. Такие потери внутреннего ядерного слоя четко связаны с мелкими сосудами, отходящими от крупных артерий сетчатки, что обнаруживается практически во всех случаях бессимптомной парацентральной острой срединной макулопатии.
У пациентов с наиболее легкими формами диабетической ретинопатии в глубоком капиллярном сплетении наблюдаются зоны бессимптомной глубокой перенесенной ишемии, разбросанные по макулярной зоне, что соответствует первичному поражению глубокого капиллярного сплетения, которое демонстрирует изменение по сравнению с нормой. Таким образом, первичный очаг ишемии при ДРП локализуется на уровне глубокого капиллярного сплетения.
Острая макулярная нейроретинопатия (AMN) впервые описана как самостоятельное заболевание без явных изменений на глазном дне, возникающее у молодых людей. Ишемия локализуется на уровне наружного ядерного слоя и реализуется в его истончении. Исходом являются изменения фоторецепторного аппарата, не встречающиеся при других формах ретинальной ишемии. В литературе описано большое количество случаев ассоциации AMN с различной глазной и системной патологией. При острой макулярной нейроретинопатии ишемия затрагивает не только ретинальное микроциркуляторное русло, но в некоторых случаях – хориокапиллярное, обеспечивающее нормальное функционирование фоторецепторного аппарата. Количественный анализ хориокапиллярного русла на структурной ОКТ дает понимание того, что зоны, соответствующие острой макулярной нейроретинопатии, демонстрируют снижение капиллярной перфузии. При острой макулярной нейроретинопатии ишемия характеризуется не только поражением сосудистого русла сетчатки, но и изменением хориокапилляров.
О месте ОКТ-ангиографии в клинической практике рассказала Е.Ю. Зубкова (Самара). Она отметила, что половина пациентов, направляемых на ОКТ в клинике им. Ерошевского, имеют ВМД. В отсутствие ФАГ с красителем именно ОКТ-ангиография дает возможность верифицировать диагноз и определить показания к анти-VEGF терапии. ОКТ-ангиография позволяет определить признаки активности мембраны на основе анализа ее формы, количества и калибра ветвей, наличия анастомозов, краевых петель и гиперрефлективной зоны вокруг мембраны.
Е.Ю. Зубкова
Автор привела пример «молчащей» мембраны, при которой полностью отсутствуют признаки экссудации на структурной ОКТ, но на ОКТ-А мембрана визуализируется. Со временем процесс перейдет в активную стадию, что приведет к необходимости лечения.
Показаниями к анти-VEGF терапии являются влажная форма ВМД, диабетический макулярный отек, отек макулы, вызванный окклюзией вен, миопическая СНВ. Для интравитреального введения в стране зарегистрированы ранибизумаб (Луцентис) и афлиберцепт (Эйлеа). Зволюция режимов применения препаратов: фиксированный (ежемесячные инъекции; инъекции каждые 2 месяца после загрузочных), по потребности (3 загрузочные, далее – по потребности), лечение и продление (3 загрузочные, далее по схеме).
Вопрос о прекращении лечения может быть поставлен при длительной ремиссии (отсутствие рецидива более 6 месяцев), при отсутствии положительной динамики после 3 инъекций, при необратимых дистрофических изменениях сетчатки, препятствующих улучшению зрительных функций (субретинальный фиброз, нарушения архитектоники сетчатки на фоне длительно существующего кистозного отека, тубуляции).
Среди заболеваний, имеющих симптомы в виде отслойки нейроэпителия и пигментного эпителия, автор привела острую центральную серозную хориоретинопатию (ЦСХР), при этом диагностика не вызывает затруднений; вопросы возникают при хронических случаях. Е.Ю. Зубкова привела пример пациента, у которого в течение года была практически неизменной томографическая картина: нейросенсорная отслойка, незначительная отслойка пигментного эпителия. Причину длительного присутствия жидкости удалось понять при проведении ОКТ-ангио: визуализирована неоваскулярная мембрана, что привело к изменению алгоритма лечения.
Таким образом, подвела итог своему выступлению Е.Ю. Зубкова, ОКТ-ангиография – это новая перспективная технология визуализации сосудов сетчатки и хориоидеи; ОКТ-ангио не заменяет ФАГ, но позволяет неинвазивным путем получить представление о степени поражения сосудистого русла; интерпретация результатов требует системного подхода; ОКТ-ангио повышает эффективность диагностики, мониторинга, выбора тактики лечения заболеваний сетчатки.
Материал подготовил Сергей Тумар
