Со 2 по 5 сентября 2019 г. в г. Риги-Калтбад (Швейцария) прошел 1-й Мировой саммит «Глазной кровоток» (1-st World Ocular Blood Flow Summit), собравший ведущих международных экспертов в области кровотока глаза. Саммит был посвящен основным проблемам физиологии и патофизиологии глазного кровотока, а также его роли в развитии различных форм офтальмопатологии. Инициатором проведения конгресса стал мировой эксперт, профессор Фламмер, возглавлявший Университетскую клинику в Базеле, которая 20 лет назад стала главным научным центром исследования глазного кровотока. С тех пор в этой области были накоплены серьезные наработки.
Профессор Т.Н. Киселева, профессор Н.И. Курышева
Появились новые приборы, позволяющие неинвазивно исследовать мельчайшие капилляры глазного дна (ретинальную микроциркуляцию). Однако наибольшие результаты работы в области патофизиологии глаза, несомненно, были сделаны в Базеле под руководством профессора Фламмера. Спустя 20 лет он собрал своих учеников со всего мира, которые выступили с интересными докладами и поделились своими последними наработками.
Целая серия докладов была посвящена регуляции, в том числе ауторегуляции глазного кровотока. В своем выступлении Peter Meyer (Швейцария) обратил внимание на то, что в регуляции кровотока глаза задействованы многие механизмы: от мышечных и нейронных до эндотелиальных. Он детально остановился на роли таких факторов, как эндотелин, оксид азота, и многих других молекул, нарушение баланса которых неизбежно приводит к дисрегуляции и патологии. Примечательно, что современные достижения в области фармацевтики позволяют регулировать уровень этих молекул. Подробно остановился на этих молекулах Martin Ulmann (Швейцария). Являясь профессором химии, он подчеркнул, как важно, чтобы эти молекулы (речь шла об антагонистах эндотелина, о регуляторах синтеза оксида азота, о блокаторах кальциевых каналов) достигали нужных рецепторов в нужное время.
Большое внимание на саммите было уделено новейшим технологиям исследования кровотока глаза. Большой интерес слушателей вызвал доклад Leopold Shmetterer (Сингапур), посвященный нерешенным проблемам ОКТ-ангиографии. Объяснив возможные артефакты данной технологии, он обратил внимание на тот факт, что чем ярче получаются сканы, тем более высокую плотность капиллярной сети удается зафиксировать. Следовательно, для того чтобы избежать засветки, необходимо использование специальных фильтров. Другой проблемой является зона сканирования: при площади 3×3 мм качество получается более высоким. С другой стороны, всегда остается проблема сегментирования. Например, очень важно понимать, что при исследовании хориокапилляров речь идет не столько о плотности капиллярной сети (vessel density), сколько о площади (зонах) с полным отсутствием капилляров. Роль хориокапилляров в развитии таких заболеваний, как макулярная дегенерация, хорошо известна, а потому качество исследования ее чрезвычайно важно. В дискуссии, которую вызвал этот доклад, профессор Фламмер подчеркнул, что название «vessel density» некорректно: на самом деле речь идет не об исчезновении капилляров, а о снижении скорости кровотока в них, что делает их невидимыми.
От Российской Федерации в конгрессе приняли участие профессор Н.И. Курышева и профессор Т.Н. Киселева. Профессор Н.И. Курышева сделала доклад на тему «Нарушение микроциркуляции глаза как предиктор прогрессирования глаукомного поражения». Она подчеркнула, что, несмотря на существенные ограничения метода, отмеченные выше, несмотря на короткую историю его присутствия в офтальмологической практике, метод ОКТ-А позволил ответить на многие неясные вопросы и приблизиться к пониманию многих тонких моментов, в том числе при глаукоме. Первое, на чем остановилась профессор Курышева, это то, что благодаря появлению ОКТ-А с алгоритмом удаления из анализа крупных сосудов, стало возможным визуализировать пять слоев ретинальной микроциркуляции и понять, что парафовеа имеет более скудное крово-снабжение, чем перипапиллярная сетчатка, а следовательно, макулярная зона может вовлекаться в глаукомный процесс довольно рано, что и было недавно описано D. Hood и получило название «максимально уязвимая при глаукоме зона». Доклад вызвал большой интерес зарубежных коллег.
Н.И. Курышева подчеркнула, что в работе профессора Zangwill (США), посвященной определению скорости исчезновения капилляров в парафовеа, было отмечено, что указанная скорость при глаукоме существенно опережает таковую в норме и у лиц с подозрением на заболевание. Однако она зависит от возраста больных, артериального давления и точности исследования (сигнала S SI). В другом исследовании профессор Голло (Венгрия) нашел, что процессы истончения СНВС и потери капилляров в перипапиллярной сетчатке происходят параллельно с изменениями в полях зрения, предположив, что ОКТ-А может стать перспективным методом в определении раннего прогрессирования глаукомы. Однако, по мнению Голло, результаты подвержены высокой вариабельности. С другой стороны, автор метода Jia Y. и др., используя ОКТ-А, основанную на методе SSADA, сравнили индекс кровотока в диске зрительного нерва у больных с глаукомой и у здоровых лиц и выявили его достоверное снижение на 25% при ПОУГ. Также они показали хорошую повторяемость и воспроизводимость данного метода и пришли к выводу о том, что он может быть использован для ранней диагностики и мониторинга глаукомы.
Доклад профессора Т.Н. Киселевой был посвящен возможностям цветового дуплексного сканирования в оценке состояния глазного кровотока. Представлены результаты многолетних работы отдела ультразвуковых исследований Национального медицинского исследовательского центра глазных болезней им. Гельмгольца по использованию данного метода в диагностике и мониторинге сосудистых заболеваний глаза и орбиты, витреоретинальной патологии, новообразований органа зрения. В сообщении было подчеркнуто, что в настоящее время доказана необходимость многократного применения цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии с целью получения достоверных результатов в оценке эффективности лечения офтальмопатологии. В дискуссии автор отметила преимущества и недостатки цветового дуплексного сканирования при исследовании гемодинамики глаза, ссылаясь на собственный 20-летний опыт применения данного метода, а также перспективы использования эхоконтрастирования в оценке гемоциркуляции в мелких сосудах.
Yarmohammadi A. с соавт. в 2016 г. опубликовали работу, где подробно рассмотрели, как изменяется плотность сосудов микроциркуляторного русла при глаукоме, включая препериметрическую стадию. По данным авторов, показатель плотности суммарно в ДЗН и перипапиллярной сетчатке (wiVD) снижался с 56,6% в здоровых глазах до 46,2% при глаукоме. Также снижался показатель плотности сосудов в перипапиллярной сетчатке. В данной работе был сделан важный вывод об отсутствии зависимости плотности сосудистой сети в ДЗН от его размеров. Кроме того, авторы обнаружили, что плотность сосудов микроциркуляторного русла ДЗН и перипапиллярной сетчатки имеет ту же диагностическую ценность в выявлении глаукомы, что и общепринятое измерение толщины СНВС.
Н.И. Курышева с соавторами впервые выявили предикторную активность параметров плотности микроциркуляторного русла (показатель Vessel Density, VD) в макуле (фовеа и парафовеа) в мониторинге глаукомы. По данным авторов, имеется высокая значимость параметров относительной плотности сосудов поверхностного плексуса в парафовеолярной области и относительной плотности микроциркуляторного русла ДЗН и перипапиллярной сетчатки в качестве предикторов прогрессирования ГОН. Также было выявлено, что при снижении относительной плотности сосудов (VD) поверхностного плексуса парафовеолярной области на 10% риск прогрессирования ГОН достоверно повышался в 4 раза, а при снижении относительной плотности капилляров перипапиллярной сетчатки и ДЗН на 10% — в 2 раза. Важно подчеркнуть, что исследование проводилось на фоне отмены местных гипотензивных препаратов. Данный показатель имел более высокую диагностическую ценность в раннем выявлении заболевания, чем VD в ДЗН и перипапиллярной сетчатке. Более того, он имел приоритет над такими важными структурными параметрами, как толщина СНВС и ганглиозного комплекса сетчатки. При этом VD макулы имел высокую корреляцию с указанными морфометрическими параметрами, а также с показателями паттерн-ЭРГ, что свидетельствует о связи функциональных расстройств при глаукоме с гемоперфузией ГКС.
Большой интерес вызвал доклад Teruyo Kida (Япония), посвященный новой точке зрения на патогенез ретинальных тромбозов. Японскими авторами совместно с профессором Фламмером были проведены интересные исследования, в которых были идентифицированы рецепторы к энотелину 1 в венозной стенке. Оказалось, что при введении в стекловидное тело ингибиторов ангиогенеза, например, афлиберцепта, эти рецепторы активируются, что приводит к спазму мелких венул и к усилению тромбозов с расширением зон инфаркта сетчатки. Пока не ясно, как преодолеть эту ситуацию, поскольку лечение ингибиторами ангиогенеза все чаще входит в практику при ретинальных окклюзиях. Все больше стали говорить о необходимости генетических исследований, т.к. количество рецепторов у всех разное, равно как и чувствительность к эндотелину. В дискуссии было подчеркнуто, что при диагностике синдрома Фламмера (повышенная дисрегуляция в ответ на различные стимулы) важно исследовать эту дисрегуляцию объективными способами, а не только путем сбора анамнеза, что, как правило, проводится в клинической практике. Действительно, нередко больной может отмечать, что у него часто холодные руки, но при этом капиллярная проба оказывается нормальной, и наоборот. В этом плане очень большую роль отводят анализатору диаметра сосудов с проведением фликкер-тестов (с засветкой), что позволяет анализировать ответ сосуда в его конкретной части на световой стимул.
Следующий доклад сделал профессор Lanzl (Германия). Его лекция была посвящена различным методам исследования глазного кровотока. Автор сделал обзор всех существующих методов с применением допплерографии и допплер-ОКТ, акцентировав внимание слушателей на результатах собственных исследований, а именно на изучении изменений перипапиллярного кровотока в ответ на гипероксию (увеличение объема вдыхаемого кислорода). Пациентам дважды проводили ОКТ-А после 10 минут нормального дыхания и после 10 минут дыхания с кислородной маской. Исследования выполняли дважды в разные дни. Авторы обнаружили снижение индекса кровотока (усредненное значение величины декорреляции амплитуды в исследуемой зоне сетчатки) на 8,87±3,09% после гипероксии, а также снижение плотности сосудов на 2,61±1,50%. Авторы провели аналогичное исследование с использованием допплер-ОКТ. Кровоток каждой вены оценивали с помощью допплер-ОКТ, затем кровоток всех вен ДЗН суммировался для получения общего кровотока сетчатки.
В результате гипероксии общий кровоток сетчатки уменьшался на 23,6±10,7%.
Другим вопросом, возникшим в ходе дискуссии, явилась проблема определения гемоперфузии ДЗН при глаукоме, что давно привлекало внимание исследователей.
Л. Шметтерер подчеркнул, что для этого применялись различные технологии, начиная от флуоресцентной ангиографии до лазерной допплерофлоуметрии и спеклграфии. Все они показали снижение перфузии ДЗН при глаукоме по сравнению с нормой.
Однако ни один метод так и не вошел в клиническую практику. Причина — высокая вариабельность результатов при использовании указанных методов разными операторами и у разных больных. По мнению докладчика, необходима некая стандартизация при исследовании, что повысит воспроизводимость получаемых результатов. Профессор Шметтерер подчеркнул, что это имеет большее значение при диабете, чем, скажем, при глаукоме. Особую роль играет качественное исследование сосудистого русла хориоидеи. В этом смысле важно определять не столько плотность ее сосудистого русла, сколько площадь зон с отсутствующим кровотоком. На вопрос, как влияет ВГД на показатели ОКТ-А, Шметтерер ответил, что это пока неизвестно. Так, в настоящее время они проводят исследования при ПЗУГ и обратили внимание, что у некоторых пациентов в ответ на значительное снижение ВГД плотность капиллярной сети существенно возрастает, в то время как у других ничего не происходит. Как это объяснить, пока неизвестно. Важно помнить, что ОКТ-А позволяет измерить не сам кровоток, а именно плотность сосудистой сети. Это важно понимать при интерпретации данных при сахарном диабете, когда, например, при отеке тканей плотность сети понижается, в то время как в ответ на стероиды она восстанавливается. В плане глаукомы, по мнению профессора Шметтерера, очень важно исследовать параметры ОКТ-А параллельно с толщиной СНВС, в этом случае будет получена более объективная информация.
В докладе «Патогенез центральной серозной хориопатии» профессор Прюнтэ поделился результатами собственных исследований. Было обнаружено, что при введении индоцианин зеленого он накапливается в дольках хориоидеи, что коррелировало с высотой отслойки ретинального пигментного эпителия. Помимо этого, была обнаружена высокая активность лизосомальных ферментов, что повышало проницаемость мембраны Бруха. По мнению профессора Прюнтэ, лазеркоагуляция точки фильтрации при данной патологии не решает проблемы. Более целесообразно проведение фотодинамической терапии, которая вызывает тромбозы в венозном русле хориоидеи, блокируя таким образом ее дольки с патологической фильтрацией.
Интересная дискуссия возникла по поводу происхождения геморрагий по краю ДЗН при глаукоме. Дело в том, что они появляются исключительно в начальной стадии заболевания и практически не встречаются в продвинутой стадии. Как это объяснить? По мнению участников дискуссии, это может быть связано с исчезновением нервных волокон. Возможно, в происхождении геморрагий на ДЗН играют роль артериолы. Профессор Курышева напомнила, что недавние исследования корейских авторов показали, что геморрагии чаще встречаются при нормотензивной глаукоме и ассоциируются с перипапиллярной атрофией хориоидеи. Более того, выпадение капилляров в перипапиллярной хориоидее ассоциируется с прогрессированием заболевания. Поскольку хориоидея кровоснабжается из задних коротких цилиарных артерий, то, по всей вероятности, их атрофия и ведет к тому, что в продвинутые стадии глаукомы, геморрагии на ДЗН не встречаются.
В целом участники саммита согласились с тем, что проблема глазного кровотока, его исследования, а тем более влияния на него лекарственных препаратов еще очень далека от решения. Однако благодаря современным технологиям исследования, а главное, благодаря объединению международных усилий за последние годы наметился явный прогресс в решении этой непростой задачи.
Репортаж подготовила профессор Н.И. Курышева
