Сателлитный симпозиум, организованный компанией «Thea Pharma»
Президиум: д.м.н. М.В. Будзинская, профессор Э.Н. Эскина, профессор Alfredo Garcia Layana (Испания).
11 октября 2018 года в соответствии с программой XI Российского общенационального офтальмологического форума состоялся сателлитный симпозиум на тему «Все глубины глазного дна», организатором которого выступила компания «Thea Pharma».
Первый доклад «Клиническая диагностика ВМД» представила д.м.н. М.В. Будзинская (Москва). Автор затронула вопросы, связанные с ОКТ-ангио и аутофлюоресценцией. В последнее время в связи с увеличением количества заболеваний, происходящих на фоне накопления липофусцина, в диагностике стал чаще применяться аутофлюо-ресцентный анализ глазного дна. Существует два способа получения аутофлюоресцентного изображения: коротковолновый (длина волны — 488 нм) «голубой» лазер» дает возможность визуализировать флюоресценцию липофусцина; длинноволновый (длина волны — 787 нм) «зеленый лазер» позволяет визуализировать флюоресценцию меланина. Преимущества метода: применяется без введения контрастного вещества, неивазивность. Среди недостатков — обязательный мидриаз, при этом некачественный мидриаз может привести к неправильной интерпретации полученного изображения; помутнение оптических сред также отрицательно сказывается на качестве изображения.
Интерпретация полученного изображения: нормальная аутофлюоресценция, гиперфлюоресценция, гипофлюоресценция. С возрастом аутофлюоресценция глазного дна незначительно увеличивается. Гипофлюоресценция может быть вызвана в следующих случаях: отсутствие липофусцина РПЭ (атрофия РПЭ, ретинальные сосуды и ДЗН (норма)); блокирование АФ структурами кпереди от РПЭ (помутнение оптических сред, интраретинальная жидкость, интра- и/или субретинальные кровоизлияния, фиброваскулярный рубец). Причины гиперфлюоресценции: повышенное накопление липофусцина РПЭ, субретинальный аутофлюоресцентный материал, оконные (окончатые) дефекты, другой аутофлюоресцентный материал.
Оптическая когерентная томография с ангиорежимом (ОКТ-А) дает возможность без введения красителя получать изображения микрососудистой сети сетчатки и хориоидеи с высоким разрешением. Принцип ОКТ-А базируется на интерференционном обнаружении низкой временной когерентности света, обратно рассеянного движущимися клетками крови. Возможность послойной, трехмерной визуализации всей сосудистой сети сетчатки и ДЗН существенно отличает ОКТ-А от традиционной ангиографии с флюоресцеином и индоцианином зеленым, не позволяющей проводить сегментарный анализ ретинального сосудистого русла.
ОКТ-А позволяет более детально визуализировать как поверхностные, так и глубокие сосудистые слои сетчатки по сравнению с ФАГ; скорость проведения исследования и отсутствие ограничения во временном промежутке для получения изображения; в отличие от ФАГ ОКТ-А позволяет проводить разделение выбранных участков мембраны, включая слой хориокапилляров; ОКТ-А позволяет получить качественные изображения микросоудистой сети вокруг ДЗН.
Использование ОКТ-А представляется актуальным для пациентов с отягощенным в отношении флюо-ресцеина аллергическим анамнезом; отмечена лучшая визуализация фовеальной аваскулярной зоны по сравнению с ФАГ. По данным литературы, для ОКТ-А отмечена значимо большая частота выявления ХНВ, чем для ФАГ; ОКТ-А позволяет более эффективно визуализировать сосудистые сплетения под фиброзной тканью.
Вместе с тем, отметила д.м.н. М.В. Будзинская, в отличие от ФАГ, с помощью ОКТ нельзя выявить депонирование красителя или ликедж; структуры с резко замедленным кровотоком, по данным ОКТ-А, отображаются недостаточно четко; частота выявления микроаневризм сосудов при применении ФАГ значительно выше, также флюоресцентная ангиография незаменима в диагностике ангиитов.
Ряд исследований продемонстрировали возможность применения ОКТ-А для диагностики ХНВ, неоваскулярной ВМД, окклюзии вен сетчатки, диабетической ретинопатии, аномалий развития сосудов сетчатки, неэкссудативной ВМД, меланоцитарных опухолей.
В оценке неоваскулярной сети внутри субретинального фиброза использование ОКТ-А дает новые данные относительно неоваскулярной активности в области поражения: ОКТ-А в 93,8% глаз позволила обнаружить сосуды с кровотоком внутри рубцов. Анализ ОКТ-А позволил определить два типа неоваскуляризации внутри фиброзного рубца: «обрезанное дерево»; «цветущее дерево», включающий «запутанную сеть» и «сосудистые петли». М.А. Будзинская обратила внимание, что в случаях неактивной ХНВ анти-VEGF терапия не работает.
Докладчик также обозначила факторы, влияющие на исходы анти-VEGF терапии в долгосрочной перспективе. Предикторы лучших исходов: исходная острота зрения (ОЗ) — чем выше исходная острота зрения, тем выше финальная ОЗ; более молодой возраст; женский пол; большее число инъекций.
Предикторы худших исходов — развитие субретинального фиброза, при этом необходимо иметь в виду, что анти-VEGF на субретинальный фиброз не действует. Факторы, требующие дальнейшего анализа: отсрочка лечения, тип ХНВ.
Далее М.В. Будзинская представила биоактивную добавку «Ресвега» (производитель компания «Thea Pharma»), содержащую ресвератрол, чье действие направлено на профилактику прогрессирования ВМД. Ресвератрол вырабатывается в виноградной лозе и обладает антиоксидантным, противовоспалительным и антиангиогенным действием. Ресвератрол обладает способностью ингибировать сек-рецию ключевых цитокинов VEGF, IL-6, IL-8 in vitro на клетках пигментного эпителия сетчатки человека, что позволяет предположить потенциальную возможность предотвращения прогрессирования возрастной дегенерации макулы.
Исследование на мышах действия препарата «Ресвега» подтвердило теоретические выводы о действии ресвератрола: у животных с индуцированной ХНВ, которым давали ресвератрол, ликедж из новообразованных сосудов не визуализировался. Также было показано, что ресвератрол способен снижать экспрессию VEGF в клетках человека.
В заключение д.м.н. М.В. Будзинская подчеркнула, что при назначении анти-VEGF терапии не следует отменять прием препарата «Ресвега».
Доклад профессора Э.Н. Эскиной (Москва) был посвящен скрининговой и функциональной диагностике ВМД. Факторы риска развития ВМД определены в результате проведения популяционных исследований, клинических исследований, на основе предиктивных моделей и мультивариантных моделей опросов с мультифакторным регрессионным анализом.
Факторы риска развития ВМД (неизбежные): наследственность (генетические факторы), старение, этническая принадлежность, цвет радужки, местные факторы (гиперметропия, соотношение disc/cup). Вероятность развития ВМД в 55-64 года — 12,2%, в 65-74 года — 18,4%, старше 74 лет — 29,7%. Модифицированные факторы риска развития ВМД: курение, ожирение, высокий уровень холестерина, световое повреждение, высокое АД, недостаточность нутрицевтических факторов и антиоксидантов. Возможные меры — раннее выявление, профилактика.
Результаты проведенного анализа опросников, оценивающих факторы риска развития ВМД, предиктивных моделей, популяционных исследований показали, что риск развития заболевания у женщин выше в 1,36 раза, у жителей Северной Африки — в 3,7; семейный анамнез — 6,99; курение в прошлом — 2,28; операция по поводу катаракты — 3,48; гиперметропия — 3,27.
Компания «Thea Pharma» провела исследование, в котором приняли участие приблизительно 20 000 человек, разделенные на 3 группы: не имеющие ВМД, ранняя ВМД (друзы), поздняя ВМД (географическая атрофия и/или неоваскулярная ВМД). Менее 10% пациентов без клинических проявлений ВМД были отнесены к высокому риску развития ВМД; менее 5% пациентов с поздней ВМД были классифицированы как пациенты с низким риском развития ВМД.
В результате исследования был разработан скрининговый опросник, определяющий риск развития ВМД: женский пол — 1 балл; возраст: ˂65 — 0, 65-74 — 2; 75-85 — 4; 85 — 9; ВМД у ближайших родственников — 7; индекс массы тела: ˂25 — 0; 25-30 — 1; ˃30 — 2 и т.д. Опросник прост в использовании, оценивает значимость каждого отдельного фактора риска, позволяет производить точную оценку степени риска заболевания, основан на проведении самооценки в комплексе с визуальным осмотром врача, не требует забора биологических образцов, обладает достаточно высокой чувствительностью. Может применяться для ранней диагностики ВМД, а также для профилактики ВМД; не требует большого количества времени врача. По итогам опроса пациент может быть направлен в специализированную клинику для более глубокого обследования.
Методами динамического контроля состояния макулярной области при ВМД являются визуализация и функциональные методы. Визуализация включает цветное фотографирование глазного дна, ОКТ, ангиографию, аутофлюоресценцию, оптическую плотность макулярного пигмента (СОМР). Функциональные методы — цветоощущение, МКОЗ, микропериметрия, ахроматическая и хроматическая ПКЧ, визометрия в условиях пониженной освещенности; МФ-ЭРГ, ЭОГ, субпороговая цветовая кампиметрия с применением оппонентных цветов, фотостресс-тест, темновая адаптация, КЧСМ; оптическая плотность макулярного пигмента, световая и цветовая чувствительность сетчатки. Однако, подчеркнула профессор Э.Н. Эскина, функция часто начинает страдать раньше, чем визуализируются изменения на глазном дне.
Коснувшись оценки восстановления остроты зрения при фотостресс-тесте, докладчик обратила внимание на то, что у пациентов, принимавших препарат «Нутроф-тотал», произошли позитивные изменения контрастной чувствительности, зафиксировано статистически значимое ускорение восстановления ОЗ после засветов. Зафиксировано ускорение функционирования пигментного эпителия (эвакуация продуктов распада фоторецепторов наружных сегментов) у пациентов, принимающих ресвератрол, лютеин-зеаксантин. В группе пациентов с ВМД, принимавших препарат «Нутроф-тотал», зафиксировано статистически значимое увеличение оптической плотности макулярного пигмента.
Таким образом, сделала заключение профессор Э.Н. Эскина, функциональный мониторинг состояния макулярной области обладает высокой чувствительностью при оценке динамики процесса, т.к. позволяет оценить изменение функции до появления анатомических изменений.
«Уникальные свойства ресвератрола для предотвращения поражения второго глаза при влажной форме ВМД» — тема доклада, с которым выступил профессор Alfredo Garcia Layana (Испания). Автор представил результаты предварительного исследования NEJM 2013, направленного на изучение эффективности средиземноморской диеты в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что средиземноморская диета оказывает влияние на снижение уровня заболеваемости ВМД как в США, так и в Европе. Средиземноморскую диету применяют российские космонавты на МКС. Однако средиземноморская диета не способна обеспечить необходимый объем всех элементов, при этом пищевые добавки не могут заменить здоровую диету, но успешно ее дополняют.
Далее автор затронул вопрос применения препарата (биоактивной добавки) «Ресвега», содержащего в своем составе витамин С, витамин Е, омега-3 жирные кислоты, а также лютеин-зеаксантин и ресвератол.
Ресвератол обладает способностью уменьшать адгезию лейкоцитов в сосудах сетчатки, ингибирует провоспалительные цитокины СОХ-2, IL-6, IL-8. Ресвератрол также оказывает воздействие на ингибирование секреции ключевых цитокинов VEGF, что является важным фактором снижения вероятности поражения второго глаза.
Докладчик привел клинический случай пациента 75 лет с влажной ВМД на левом глазу, который отказался от лечения. После приема ресвератрола в течение 6 месяцев общее состояние пациента значительно улучшилось, уменьшился отек сетчатки. При этом профессор Alfredo Garcia Layana обратил особое внимание на то, что ресвератрол не может служить единственным средством лечения влажной формы ВМД; терапию необходимо проводить с использованием анти-VEGF препаратов.
До настоящего времени, отметил докладчик, доза ежедневного приема ресвератрола не установлена, однако он привел данные литературы о применении 10 мг ресвератрола в сутки пациентами с сахарным диабетом II типа в течение 4 месяцев для повышения чувствительности к инсулину и уменьшения окислительного стресса.
Подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
