Офтальмологические образовательные университеты

Научно-практическая конференция

6-7 февраля 2018 года, Москва

Организатор: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней».

6-7 февраля 2018 г. в здании Правительства Москвы прошла V Научно-практическая конференция «Офтальмологические образовательные университеты». В мероприятии приняли участие 873 врача из Москвы и Московской области, а также других городов России. Конференция транслировалась в on-line режиме. На заседании присутствовали 582 участника, 291 — были зарегистрированы как дистанционные слушатели. Программа была составлена с учетом интересов слушателей и рекомендаций Главного медицинского управления УД Президента РФ. Первый день конференции был представлен лекционным блоком под руководством академика РАН С.Э. Аветисова и профессора В.П. Еричева. Во второй день прошел большой мастер-класс, видеосекции по хирургическому, диагностическому и оптометрическому направлениям. Конференция является образовательным мероприятием и соответствует требованиям НМО. Все участники получили Свидетельство установленного образца с указанием УИН и присвоения 12 кредитов.

Работу конференции сопровождала выставка продукции ведущих производителей лекарственных средств и медицинской техники, специализированных периодических изданий и медицинской литературы.

Академик РАН С.Э. Аветисов

Открыл работу конференции академик РАН, профессор С.Э. Аветисов. В своем выступлении «Вопросы клинической рефракции глаза: необходимость обсуждения» академик РАН С.Э. Аветисов предложил для дискуссии проблемы, связанные с распространенностью рефракционных нарушений; вопросы негативного влияние дефокуса на остроту центрального зрения; определение клинической рефракции как «отправной пункт» офтальмологического обследования; компонентный анализ клинической рефракции.

По мнению академика РАН С.Э. Аветисова, основным анатомическим субстратом индуцированных экстремальных рефракционных нарушений являются изменения роговицы и хрусталика, а первичных — существенное увеличение или уменьшение переднезадней оси глаза. Сопутствующие экстремальным рефракционным нарушениям изменения требуют расширения алгоритма диагностики и мониторинга, в который, помимо визо- и рефрактометрии, должны быть включены различные методы оценки анатомо-функционального статуса глаза (ОКТ переднего и заднего отрезков, УЗ-методы исследования, анализ линейных и объемных показателей гемодинамики, электрофизиологические исследования, определение биомеханических параметров фиброзной оболочки и т.д.). Привычное «доминирование» в характеристике первичных экстремальных рефракционных нарушений аметропии, как причины других анатомо-функциональных изменений, является не совсем корректным и, возможно, связано с тем, что именно аметропия является первым и легко диагностируемым клиническим проявлением существенных изменений аксиальной длины глаза (остальные потенциально возможные симптомы могут проявляться позже и требуют более сложных диагностических подходов).

Доклад «ВИЧ-инфекция в офтальмологии» был представлен Н.Р. Марченко (Москва). ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения человека вирусом иммунодефицита. Вирус поражает иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчивым к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного. ВИЧ повреждает CD4 лимфоциты. ВИЧ обладает сродством к этим клеткам. Он быстро и непрерывно размножается в них. Хотя организм обладает способностью к регенерации CD4 клеток, скорость их потери превосходит возможность восстановления. Это приводит к прогрессирующей потере пула CD4-лимфоцитов и снижению их концентрации — иногда до практически полного отсутствия. Нормальный уровень — 500-1000 клеток в 1 мкл крови. ВИЧ-инфекция вызывает иммунодефицит. ВИЧ разрушает ключевые клетки иммунной системы. Потеря их приводит к развитию клинического иммунодефицита — больной становится чувствительным к оппортунистическим инфекциям. Они обычно проявляются при уровне CD4 клеток ниже 200 в 1 мкл. Таким образом, ВИЧ проявляется прогрессирующей необратимой деструкцией иммунной системы. Потеря иммунной реактивности приводит к развитию вторичных заболеваний. Возможно поражение любых органов и систем. Чем ниже остаточный уровень CD4, тем тяжелее протекают вторичные заболевания, которые хуже реагируют на терапию и более склонны к рецидивам. Иммунодефицит приводит к летальному исходу.

При отсутствии адекватной терапии в течение нескольких лет происходит окончательная дест-рукция иммунной системы с неизбежным летальным исходом. Докладчик предложила клиническую классификацию ВИЧ-инфекции по В.В. Покровскому (2015). Методы диагностики ВИЧ подразделяются на ИФА — скрининг-тест для первичного обнаружения ВИЧ-инфекции. Основан на обнаружении антител к ВИЧ. Иммуноблот — тест подтверждения. Определяются антитела к антигенам, кодируемым 3 различными вирусными генами. Применяется для подтверждения диагноза при неопределенных результатах ИФА. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — обнаружение вирусной РНК или ДНК. Возможно выявление ВИЧ в период серонегативного «окна». Количественное определение числа копий ВИЧ в 1 мкл крови — тест на вирусную нагрузку. Докладчик перечислила СПИД-индикаторные заболевания I и II группы и привела клинические случаи острого ретинального некроза, ЦМВ-ретинопатии (некротическо-геморрагическая форма); ЦМВ-нейроретинита, ЦМВ-рети-нопатии (гранулярная форма). Докладчик представила осложнения ЦМВР у 15 больных (26 глаз), в частности: иридоциклит, атрофия зрительного нерва, ретинальный васкулит, частичный гемофтальм, отслойка сетчатки, тромбоз ЦВС. Алгоритм лечения ЦМВР на фоне ВИЧ-инфекции: Цимевен внутривенно 5мг/кг х 2 р/д в течение 21 дня с переходом на поддерживающую дозу 1,0 х 3 р/д внутрь. Валцит 0,9 г/ cутки — 21 день. Vitrasert — интравитреальный имплантат.

Профессор В.П. Еричев

Профессор В.П. Еричев (Москва) рассказал о клинической гониоскопии. Гониоскопия — это метод визуального исследования угла передней камеры (УПК) и, согласно медицинским стандартам РФ, является одним из базовых диагностических методов исследования при глаукоме. Процедура гониоскопии основана на распознавании ориентиров УПК. Докладчик остановился на истории вопроса, видах гониоскопов. Обзорная (прямая) гонио-скопия проводится при помощи выпуклой линзы, которая пропускает свет из угла передней камеры и создает угол преломления равный примерно 90° между поверхностью линзы и воздушной средой. Непрямая (уточняющая) гониоскопия подразумевает использование гониолинз с одной или несколькими зеркальными поверхностями внутри. Угол наклона зеркал подобран таким образом, чтобы выходящие из УПК лучи света ориентировались параллельно анатомической оси глаза. Показания для гониоскопии: при диагностике глаукомы — дифференциальный диагноз между закрытоугольной и открытоугольной формами глаукомы; поиск гониодисгенеза при подозрении на врожденную и ювенильную глаукому (пороки развития иридокорнеального угла); решение вопроса о возможности проведения лазерной операции на структурах УПК глаза и выполнение этих операций; диагностика глаукомы — обнаружение межокулярной асимметрии гониоскопической картины; определение места ретенции при уже развившейся глаукоме; выбор метода гипотензивной терапии как медикаментозной, так и хирургической; выбор патогенетически-ориентированных операций при глаукоме (трабекулотомия, синусотомия, иридоциклоретракция); контрольный осмотр при недостаточной эффективности гипотензивных операций. Противопоказания: перфорация глазного яблока, рецидивирующая гифема, острые конъюнктивиты, дакриоциститы, кератиты, язвы роговицы. Гониоскопия проводится с инстилляционной анестезией и после тонометрии. Техника гониоскопии: пациент смотрит наверх, оттягивают нижнее веко, устанавливают гониоскоп на роговицу, осматривают угол передней камеры, начиная с нижнего сектора (зеркало гонископа на 12 часах). Основные опознавательные зоны УПК при гониоскопии: переднее пограничное кольцо Швальбе. Различные степени покатости пограничного кольца Швальбе распознаются по направлению узкого пучка света не так прозрачно, как роговица. Вырез-ка — более или менее выраженное углубление в месте перехода заднего склона переднего пограничного кольца Швальбе к корнеосклеральной трабекуле. Корнеосклеральная трабекула — просвечивающая треугольная призматическая полоска меняющейся окраски, большей частью бледно-серая, желтоватая до белой. Степень мутности трабекулы может варьировать в зависимости от возраста или заболевания глаза. Шлеммов канал в большинстве случаев представляется в виде серой тени, лежащей примерно в середине трабекулы, и больше выделяется при узкой щели. Склеральная шпора — белая линия, отграничивающая трабекулу от полоски цилиарного тела. Склеральная шпора или заднее пограничное кольцо Швальбе неодинаковой ширины и не всегда одинакового цвета. Цилиарное тело серо-коричневого цвета, слегка блестит. Могут наблюдаться патологические отложения в виде пигмента и эксфолиаций. Корень радужки в нормальных условиях занимает различное положение в отношении корнеосклеральной стенки: она может располагаться непосредственно и напротив шпоры, и напротив ШК, и напротив переднего пограничного кольца Швальбе. Докладчик представил метод Van Herrick и способ Вургафта для определения ширины УПК.

А.А. Антонов (Москва) в своем выступлении описал клиническую картину «Псевдоэксфолиативная глаукома», представил этиологические данные, предложил алгоритмы диагностики, динамического наблюдения, медикаментозного и хирургического лечения пациентов. Полученные многочисленные сведения, в т.ч. фундаментального характера (генетические, биохимические, иммунологические, патофизиологические), позволяют рассматривать ПЭГ не просто как разновидность открытоугольной глаукомы, а как особую форму заболевания, требующую специфичных подходов к ранней диагностике, мониторингу, медикаментозной и хирургической коррекции. Мониторинг ПЭГ требует учета ее клинических особенностей: (высокий уровень ВГД, высокий уровень суточных колебаний ВГД, «быстрый» характер прогрессирования, бóльшая резистентность к проводимой терапии, более частый и быстрый переход от монотерапии к комбинированному лечению, а нередко и к хирургии). С целью улучшения качества жизни больных ПЭГ необходим контроль за сопутствующими изменениями со стороны органа зрения (в частности, за состоянием прероговичной слезной пленки).

Вопросы антиангиогенной терапии при ВМД изложила д.м.н. М.В. Будзинская (Москва). Докладчик обратила внимание на то, что выбор оптимального режима терапии позволяет улучшить зрение пациента, предупреждая возврат активности заболевания. Терапия подразделяется на проактивные («фиксированный режим», режим «лечить и увеличивать интервал») и реактивные («по необходимости» (PRN) и режим «лечить до достижения цели») режимы. «Фиксированный режим» предполагает регулярное (ежемесячно/каждые 2 месяца/ежеквартально) введение инъекций, не зависящее от показателей остроты зрения и анатомических характеристик. «Лечить и увеличивать интервал» — интервалы между инъекциями рассчитываются индивидуально и зависят от изменения остроты зрения и анатомических характеристик; инъекции проводятся при каждом плановом визите. Режим «по необходимости» или PRN предполагает регулярные мониторинговые визиты; лечение проводится после возврата активности заболевания. «Лечить до достижения цели» — регулярное введение препарата до достижения неактивной фазы заболевания. Мониторинг ответа и дальнейшее проведение лечения в зависимости от показателей ОЗ и/или анатомических характеристик.

Д.м.н. М.В. Будзинская выступила с лекцией «Хроническая центральная серозная хориоретинопатия». Хориоретинальное заболевание чаще всего развивается у мужчин среднего возраста, характеризуется серозной отслойкой нейроэпителия, преимущественно в макулярной зоне, и фокальной отслойкой ретинального пигментного эпителия. Центральная серозная хориоретинопатия делится на: острую ЦСХ (4-6 месяцев), рецидивирующую ЦСХ, хроническую ЦСХ (диффузная эпителиопатия). При острой ЦСХ жалобы: снижение зрения, «затуманивание», центральная скотома, переменная метаморфопсия, дисхроматопсия, гиперметропизация, микропсия и пониженная контрастная чувствительность. Терапия заключается в уменьшении уровня стресса, отказе от кофеина и других стимуляторов. Необходимо остерегаться инфекции, нормализовать сон, остановить избыточное потребление алкоголя.

Хроническая центральная серозная хориоретинопатия или диффузная эпителиопатия сетчатки — тяжелое заболевание, при котором происходит поражение всего пигментного эпителия в центральной зоне глазного дна, развиваются зоны альтерации и атрофии РПЭ. Жалобы пациентов: от сниженной светочувствительности до выраженного снижения остроты зрения в зависимости от степени повреждения фоторецепторов. Хориоидальная неоваскуляризация может осложнять ХЦСХ либо при естественном течении заболевания (распространенность: 2-9%), либо как осложнение лазеркоагуляции. Далее докладчик подробно остановилась на вопросах лечения ХНВ, вызванной причинами, не связанными с неоваскулярной ВМД и миопической ХНВ, с применением ранибизумаба.

Собственными наблюдениями по проблеме помутнения интраокулярных линз поделился А.А. Гамидов (Москва). Факторы, способствующие развитию помутнений ИОЛ: незавершенность процесса полимеризации импланта; нарушение стабильности имплантата вследствие многоступенчатой обработки (прессование, литье под давлением, точение, полировка, шлифовка) готового полимера; процессы термоокислительной деструкции полимера; действие на ИОЛ биологически активных сред; контакт ИОЛ с силиконовым содержимым контейнеров для хранения; резкая смена температуры ИОЛ перед имплантацией («холодовая опалесценция» линзы); использование красителей в катарактальной хирургии; фотоповреждение ИОЛ. Задачи исследования: изучение микроскопической картины и микротопографии эксплантированных гидрофильных акриловых ИОЛ с поверхностными помутнениями; изучение химического состава кристаллических депозитов на поверхности гидрофильных акриловых ИОЛ. Результаты исследований показали, что появление кристаллических депозитов связано со свойством гидрофильного акрилового полимера притягивать влагу; признаки поверхностного помутнения гидрофильных акриловых ИОЛ выявляются в сроки от 3 до 6 лет после хирургической операции; наличие гидрофобного покрытия в гидрофильной акриловой линзе не исключает возможности формирования помутнений на ее поверхности; преимущественная локализация помутнений в гидрофильном акриловом хрусталике — центральная зона передней поверхности оптического элемента; рост кристаллов возможен не только на поверхности, но и в толще линзы; процесс зарождения кристаллов начинается с первичных депозитов на фоне первичного органического осадка; «взрослые» сокристаллы имеют типичное зональное строение; растущие кристаллы со временем вызывают кристаллизационное усилие, что приводит к раздвиганию центров зарождения кристаллов и возникновению разрывов или деформации ИОЛ; кристаллические депозиты на поверхности ИОЛ имеют полиминеральное строение с преобладанием гидроксилапатита; доля цинксодержащего минерала — климанита — в структуре полиминерального комплекса не превышает 9%; пиковые концентрации цинка в зародышевых и ростковых зонах отдельных сферокристаллов указывают на возможное участие данного элемента не только в зарождении самого минерала, но и в дальнейшей его эволюции; наличие сопутствующей общей и глазной патологии, в частности, глаукомы и сахарного диабета, проведение последующих хирургических вмешательств влияет на частоту развития помутнений гидрофильных акриловых ИОЛ, что желательно учитывать при выборе искусственного хрусталика.