Сателлитный симпозиум, организованный компанией «МД Вижн»
Председатели: профессор В.В. Нероев, профессор М.М. Шишкин, Д.О. Колесников.
В первый день IX Российского общенационального офтальмологического форума «РООФ – 2016» состоялся сателлитный симпозиум компании «МД ВИЖН» — эксклюзивного дистрибьютора компании Nidek, Япония в России и СНГ на тему «ОКТ с функцией ангиографии (RS-3000 AngioScan)». Открыл симпозиум профессор В.В. Нероев, который, в частности, отметил, что компания «МД Вижн» на протяжении многих лет развивает активное сотрудничество с различными лечебными учреждениями страны. Компания завоевала уважение и зарекомендовала себя с самой лучшей стороны. Техника, поставляемая компанией на российский рынок, соответствует мировым стандартам и отвечает самым высоким требованиям. Тема, касающаяся применения ОКТ в офтальмологической практике, стала практически рутинной, и даже в самых отдаленных регионах РФ этот метод находит достаточно широкое применение. Результаты, получаемые с помощью ОКТ, значительно улучшают эффективность работы, особенно в диагностике сложнейших заболеваний, требующих принятия рациональной тактики лечения.
Профессор В.В. Нероев, профессор М.М. Шишкин, Д.О. Колесников
С докладом выступила доктор Даниэла Бакерини, ведущий специалист в области визуализации структур сетчатки с использованием оптической когерентной томографии, в том числе ОКТ-ангио. Докладчик отметила, что во Флоренции профессор Риццо возглавляет группу исследователей, широко применяющих этот метод в своей работе. ОКТ-ангиография постепенно вытесняет традиционный метод флюоресцентной ангиографии. В своем докладе доктор Д. Бакерини коснулась принципов использования ОКТ и ОКТ-ангио, роли этих методов в диагностике важнейших заболеваний сетчатки, а также рассказала об исследованиях, в которых применялся томограф RS-3000 AngioScan.
В последние годы наблюдалось значительное развитие метода оптической когерентной томографии, и в настоящее время, помимо визуализации структурных изменений, ОКТ-ангиография позволяет проводить регистрацию функциональных изменений сосудов сетчатки. Традиционная спектральная ОКТ ограничивает возможности клинициста при распознавании некоторых заболеваний сетчатки, в то время как метод ОКТ-ангио дает возможность визуализировать сосудистые структуры сетчатки. В настоящее время флюоресцентная ангиография является «золотым стандартом» в диагностике многих заболеваний сетчатки, но он основан на инъекции красителя (флюоресцеина или индоцианина зеленого) в сосудистое русло сетчатки, что позволяет визуализировать сосудистое русло, однако краситель может вызвать нежелательные побочные эффекты; вследствие повышения проницаемости сосудов возможен выход пигмента за пределы сосудистого русла. Кроме того, флюоресцентная ангиография дает возможность визуализировать только поверхностные слои, тогда как более глубокие слои сосудистого сплетения остаются недоступными для визуализации.
В чем различие между флюоресцентной ангиографией и ОКТ-ангиографией? Оба метода представляют собой методы визуализации высокого разрешения, позволяющие визуализировать сосудистые структуры, при этом в отличие от флюоресцентной ангиографии метод ОКТ-ангиографии не преду-сматривает применение инъекций красителя и является неинвазивным методом. ОКТ-ангиография регистрирует кровоток, при этом движение крови по сосудам представляет собой контрастную среду. Движение крови по сосуду вызывает контрастность сигнала, субтракционные методы позволяют увидеть движение. ОКТ-ангиография позволяет видеть только движущуюся структуру, которая представляет собой кровь. В настоящее время разработано большое количество методов визуализации, основанных на фазовых, амплитудных методах анализа и на их комбинации, при этом применяются достаточно сложные алгоритмы построения изображения. Новые методики обеспечивают более стабильный сигнал, более высокую разрешающую способность и высокое качество картинки. ОКТ-ангиография основана на декорреляции сигналов, полученных в определенный промежуток времени, что позволяет визуализировать срезы сетчатки по слоям и движение крови по сосудам. ОКТ-ангиография обеспечивает визуализацию не только морфологических структур, но и функциональных изменений в режиме реального времени. В случае слишком медленного или слишком быстрого течения крови по сосудам качество сигнала падает, и хороший сигнал декорреляции обеспечивается, только если скорость кровотока находится в определенных пределах. Размер получаемого изображения — 256×256 пикселей, при этом производится сегментация различных слоев сетчатки с построением трехмерного куба, затем куб разделяется на срезы, соответствующие анатомическим слоям сетчатки. В результате получается высококачественное изображение анатомического слоя сетчатки, позволяющее обнаружить патологические изменения. Таким образом, традиционная флюоресцентная ангиография позволяет визуализировать как поверхностные, так и глубокие сосудистые структуры, наличие серьезных анатомических изменений, и только ОКТ-ангио способна выявить минимальные функциональные изменения как в поверхностных, так и в глубоких сосудистых сплетениях сетчатки. Важным представляется исследование поверхностных и глубоких сосудистых сплетений по отдельности. Это объясняется тем, что эти сплетения могут вовлекаться в различные патологические процессы, и с точки зрения ранней диагностики важно разграничить патологию поверхностного и глубокого сосудистого сплетения. При проведении традиционной ангиографии исследователь получает двухмерное изображение, в то время как ОКТ-ангиография позволяет получить трехмерную картинку; при этом можно фокусироваться на определенных анатомических участках для их более тщательного изучения. ОКТ-ангиография дает возможность получить точное изображение сосудов сетчатки без введения пигмента. На сегодняшний день ОКТ позволяет изучать только область заднего полюса глазного яблока, т.е. зона обследования пока ограничена. Кроме этого, при использовании данной технологии могут наблюдаться визуальные артефакты, и компания Nidek уделяет большое внимание разработке алгоритмов, исключающих визуализацию артефактов.
Даниэла Бакерини отметила, что исследовательская группа, в которой она работает, использует прибор AngioScan RS-3000 Advance, позволяющий проводить ОКТ-ангиографию. Использование прибора значительно сокращает время получения изображения, дает возможность получить трехмерную карту сетчатки. Важнейшей функцией прибора является возможность продолжительного наблюдения за пациентом, видеть динамику патологического процесса. Высокое качество изображения обеспечивается самым современным сканирующим лазерным офтальмоскопом. Прибор позволяет исследовать различные участки сетчатки размером от 3×3 мм до 9×9 мм с возможностью получения значений плотности капилляров. Метод ОКТ-ангио позволяет построить корреляции между морфологическими и функциональными изменениями, связанными с нарушением зрения.
Доктор Даниэла Бакерини
(Италия)
Далее доктор Бакерини представила несколько клинических случаев и начала с возрастной макулярной дегенерации. В настоящее время на основе традиционной флюоресцентной ангиографии и ОКТ-ангиографии была разработана новая классификация ВМД: патология пигментного эпителия (40% случаев); субретинальный тип; интраретинальный тип; смешанный тип. Флюоресцентная ангиография дает непрямую визуализацию сосудов; ОКТ-ангио обеспечивает прямую визуализацию сосудистой структуры, в том числе с оценкой кровотока, что дает возможность получить функциональную оценку сосудистого русла. Метод позволяет получить морфологическую характеристику неоангиогенеза сосудов сетчатки. При влажной ВМД ОКТ-ангиография является интересным, перспективным методом, позволяющим визуализировать неоваскуляризацию сосудов сетчатки, а также получить паттерн сосудистых изменений сетчатки и диагностировать как активные формы, так и субклинические или «спящие» формы хориоидной неоваскуляризации.
В диагностике влажной формы ВМД роль ОКТ-ангиографии еще до конца не изучена. Доктор Бакерини представила сложный случай патологической миопии с признаками метаморфопсии. ОКТ-ангиография позволила увидеть формирование ламеллярного дефекта, визуализировать характерные гломерулярные структуры сосудистого русла, расширение мембранных структур сетчатки. ОКТ-ангиография позволяет также диагностировать центральную серозную хориоретипатию — типичные изменения сетчатки с образованием филаментных структур вновь образованных капилляров. Диабетическая ретинопатия сопровождается развитием патологических изменений, которые трудно визуализировать при помощи традиционной офтальмоскопии. ОКТ-ангио обеспечивает визуализацию расширения фовеолярной зоны, вовлечение поверхностного сосудистого сплетения, формирование микроаневризм в капиллярах и отслойку сетчатки. При диабетическом макулярном отеке при в-сканировании можно видеть вовлечение глубокого сосудистого сплетения, образование характерных кист в толще сетчатки, а также области затемнения, связанные с нарушением кровотока. Нарушение перфузии капилляров сопровождается развитием ишемии структур сетчатки. При пролиферативной диабетической ретинопатии при проведении ОКТ-ангио можно визуализировать формирование новых сосудов в поверхностном сосудистом сплетении; хорошо визуализируются капилляры; можно видеть формирование препапиллярной неоваскулярной мембраны, связанной с диабетической ретинопатией; окклюзию крупной вены сетчатки; хорошо заметны очаги нарушения перфузии как в поверхностном, так и в глубоком сосудистом сплетении. При этом, как отметила докладчик, можно проводить измерения участков нарушенной перфузии.
Таким образом, метод ОКТ-ангиографии позволяет визуализировать неоваскуляризацию сосудистого слоя сетчатки; диагностировать поражения сетчатки, связанные с сахарным диабетом; визуализировать участки нарушенной перфузии.
Интересным направлением применения метода ОКТ-ангиографии является диагностика врожденных заболеваний. Далее докладчик представила случай формирования ангиоидных полосок — редкого заболевания, которое может осложняться наличием хориоидной неоваскуляризации. ОКТ-ангиография с использованием в-сканирования позволяет визуализировать различные изменения структур сетчатки, например, хориоидную неваскуляризацию в пределах пигментного эпителия сетчатки, формирование зрелых сосудов, отсутствие межсосудистых анастомозов, что позволило диагностировать «спящую» форму хориоидной неоваскуляризации. Еще одним наследственным заболеванием, о котором упомянула доктор Бакерини, является болезнь Беста или окулярная дистрофия, проявляющаяся у пациентов в детском возрасте. При ОКТ-ангиографии хорошо видны характерные изменения структур сетчатки, напоминающие яичный желток; в другом случае ОКТ-ангио позволила видеть осложненное течение хориоидной неваскуляризации, отягощенной болезнью Беста.
Еще одним направлением в применении ОКТ-ангиографии является диагностика пигментного ретинита. Было получено большое количество фенотипов пигментного ретинита. ОКТ-ангио позволяет хорошо видеть изменения пигментного эпителия, визуализируются хориоидные сосуды, которые при использовании флюоресцентной ангиографии видны хуже.
Хорошие результаты дает применение ОКТ-ангио при диагностике болезни Старгарта, которая представляет собой наследственный случай атрофической макулопатии. При наложении изображения, полученного при проведении микропериметрических исследований, и ангиоскана можно получить корреляции между морфологическими и функциональными изменениями.
При ювенильном ретиношизисе применение ОКТ-ангиографии позволяет визуализировать формирование кистозной макулопатии с образованием характерных лучистых структур.
Доктор Бакерини привела примеры использования ОКТ-ангио-графии в диагностике нарушений витреоретинального интерфейса. Стало возможным получать мультимодальные изображения, значительно облегчающие работу хирурга.
Подводя итог своему докладу, Даниэла Бакерини еще раз напомнила, что метод ОКТ-ангиографии позволяет диагностировать различные заболевания сетчатки, однако отметила, что необходимо продолжать накапливать опыт визуализации морфологических структур сетчатки. Возможно, данный метод позволит получить дополнительную информацию для разработки системы прогностических факторов течения различной патологии сетчатки.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
