5-9 февраля 2016 года, Гвадалахара (Мексика)
Всемирный офтальмологический конгресс — мероприятие, проводимое каждые два года в столицах или крупных городах в странах на разных континентах. Предыдущий конгресс состоялся в Токио, следующий планируется провести в Барселоне в 2018 году. Гвадалахара — второй по величине город Мексики после столицы Мехико. Международный экономический кризис, а также особенности страны проведения в некоторой степени повлияли на представительность конгресса. Определенный консенсус обеспечило проведение в рамках данного мероприятия XXXII Панамериканского офтальмологического конгресса и XXXIII Конгресса офтальмологов Мексики. Тем не менее подготовка программы и общая организация традиционно соответствовали высоким требованиям мероприятия такого уровня.
Насыщенность программы разнообразными тематиками, симпозиумы, проводимые одновременно во многих залах, постерные и видеосекции не помешали офтальмологам широкого профиля и специалистам сформировать свой индивидуальный рабочий план. Этому способствовали удобная электронная программа конгресса, доступная для установки на мобильные устройства с регулярным онлайн-оповещением об изменениях и новостях, а также бесплатный высокоскоростной беспроводной доступ в интернет на всей территории конгресса.
Симпозиумы по профильным тематикам, состоящие из четырех заседаний, проходили с 8-30 до 17-00. Более насыщенным был «специализированный» день, посвященный той или иной теме. Глаукоме был посвящен первый день конгресса. В программу были включены 4 симпозиума и дополнительное обеденное заседание, в остальные дни глаукоме отводилось в среднем по 2 симпозиума.
Темы подобных мероприятий, с одной стороны, отражают современные тенденции, с другой — потребности региона, где проводится конгресс. Присутствием большого числа офтальмологов стран азиатского региона объясняется значительное количество докладов по закрытоугольной и нормотензивной глаукоме. Тенденции последних лет были представлены исследованиями в области сосудистых факторов риска, состояния ганглиозных клеток, диска зрительного нерва (ДЗН) и микроинвазивной хирургии глаукомы. По указанным выше причинам ряд заявленных европейских докладчиков не посетили мероприятие, и их доклады оперативно заменялись другими с соответствующей тематикой.
Первый утренний глаукомный симпозиум был посвящен диагностике и терапии закрытоугольной глаукомы (ЗУГ). Считается, что в мире число пациентов с данной формой достигает 16 млн человек, а риск слепоты в 2,5 раза превышает таковой при открытоугольной глаукоме. Высокий процент ЗУГ характерен для представителей азиатской расы, эскимосов, индейцев, а также народностей латиноамериканской группы, включая мексиканцев. Основными механизмами закрытия угла передней камеры (УПК) считают зрачковый блок и так называемую «плоскую радужку», а ведущими методами профилактики и терапии — лазерную иридотомию и иридопластику. Определенный интерес вызвало сообщение A. Castillejos (Мексика) о возможностях ОКТ в визуализации путей оттока внутриглазной жидкости, включая угол передней камеры, трабекулу, шлеммов канал и водяные вены. К прочим обсуждаемым темам стоит отнести механизмы закрытия УПК, показания к иридопластике и возможности профилактической витрэктомии.
Сообщения по различным темам были сделаны на симпозиуме с общим названием «Горячие вопросы глаукомы – 2016». Первый доклад J. Choi был посвящен вопросам сосудистых факторов в патогенезе нормотензивной глаукомы (НТГ).
Ведущими этиологическими механизмами были названы системная гипотония, терапия гипотензивными таблетированными препаратами, ночное снижение артериального давления, нестабильность ауторегуляции системного кровотока и синдром «первичной сосудистой дисрегуляции» (синдром Фламмера). Признаками данного синдрома являются: патологический вазоспазм при изменениях температуры и эмоционального статуса, системная гипотония, относительно низкая температура конечностей и высокий процент НТГ.
R. Susanna (Бразилия) рассказал о роли пиковых значений внутриглазного давления (ВГД), значение которых в прогрессировании глаукомной нейропатии особенно велико у пациентов, получающих местные инстилляционные гипотензивные препараты. Для выявления пиков ВГД рекомендовано проводить анализ кривой суточных колебаний, тонометрию каждые 2-3 часа, выборочную тонометрию один раз в несколько дней, продолжительный мониторинг ВГД, а также нагрузочную питьевую пробу. Особенности пробы по Susanna: выпить 800 мл воды в течение 5 минут, измерить ВГД 3 раза с 15-минутными перерывами и зафиксировать максимальное значение офтальмотонуса.
С сообщением по эпидемиологии и этиологическим связям псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) выступила профессор Морановского глазного центра Университета штата Юта (США) B. Wirostko. На базе университета функционирует клинико-генетический центр, разработавший популяционную базу данных жителей штата. С 1996 года в центре были обследованы 272 тысячи человек, у 2297 из них был выявлен ПЭС. По результатам анализа была установлена корреляция ПЭС с патологией эластина, клинически проявляющаяся пролапсом органов малого таза, суставной патологией, эмфиземой легких, хронической обструктивной болезнью легких, наличием грыж и аневризм.
С внеплановым докладом о целевом ВГД (ЦВГД) выступил R. Susanna. Определив ЦВГД как уровень офтальмотонуса, при котором риск прогрессирования нейропатии балансирует с риском побочных эффектов от лечения, профессор Susanna рекомендовал определять его на основе данных об уровне пиковых значений ВГД, степени нейропатии, скорости ее прогрессирования, статусе парного глаза и ожидаемой продолжительности жизни. Ключевыми позициями для расчета ЦВГД докладчик назвал определение стадии глаукомы по существующей классификации по среднему отклонению светочувствительности (начальная стадия — до -6dB, развитая — до -12dB, далеко зашедшая — свыше -12dB или при наличии хотя бы одной точки в центральной зоне со светочувствительностью менее -10dB), по данным о ЦВГД на основании мультицентровых исследований, а также правило 2 мм рт.ст.: менее 18 мм рт.ст. для начальной стадии, менее 16 — для развитой и менее 14 — для далеко зашедшей.
Так называемые «обеденные» симпозиумы в этом году проводились при поддержке компаний Alcon и Allergan. На секции Alcon вопросы об актуальности терапии фиксированными комбинациями были освещены G. Katz и F. Lerner. На симпозиуме Allergan обсуждали влияние гипотензивной терапии на состояние тканей передней поверхности глаза, основным докладчиком традиционно был C. Baudouin. Среди других сообщений следует отметить доклад одного из патриархов американской офтальмологии R. Ritch с неожиданной темой о роли питания и образа жизни у пациентов с глаукомой. Подобные темы вызывают активные дискуссии по причине низкой доказательной базы предлагаемых методов. Однако профессор сделал вполне аргументированный доклад, перечислив значения пищевых компонентов, диеты и серий физических упражнений, направленных в первую очередь на улучшение состояния сосудистой системы человека. В заключение докладчик отметил разнообразие факторов риска развития и прогрессирования глаукомы, значение общей терапии, в особенности при нормотензивной глаукоме, и необходимость в проведении исследований эффективности так называемых «нефармакологических методов» терапии глаукомы.
K. Park сделал сообщение о современных возможностях оценки структур диска зрительного нерва при прогрессирующей нормотензивной глаукоме. Характерными особенностями ДЗН К. Park назвал прогрессирующее углубление решетчатой пластинки, развивающееся в отличие от гипертензивной формы равномерно по вертикальному и горизонтальному меридианам, а также наличие характерных геморрагий.
Нормотензивной глаукоме в один из дней конгресса был посвящен отдельный симпозиум. Весьма информативным оказался доклад M. Arie по эпидемиологии НТГ. Был приведен подробный анализ существующих популяционных исследований НТГ с заключением о среднем проценте НТГ (среди других форм) у белого населения — 0,3-0,7%, у африканцев — 1,6-2,3%, в Индии и Непале — 0,9-2,9%, в странах Восточной Азии — 1,3-2,1%, в Японии и Корее — 2,7-3,6%, в испанской популяции — 1,6-3,9%. О факторах риска и возможностях ранней диагностики рассказал K. Park, отнеся к общим факторам возраст, семейный анамнез, расовую и половую принадлежность; к системным факторам — мигрень, артериальную гипотонию, диабет, патологию сердечно-сосудистой системы, иммунные заболевания, ночное апноэ; к офтальмологическим — уровень ВГД, миопию, центральную толщину роговицы, перипапиллярную атрофию и геморрагии ДЗН. R. Ritch подробно остановился на роли ночного апноэ в развитии НТГ. Описав патофизиологию данного явления, он предоставил анализ исследований, свидетельствующих как о положительной, так и об отрицательной корреляции апноэ и прогрессирования НТГ.
T. Yamamoto сделал заключительное сообщение о отдаленном прогнозе при НТГ и возможностях ее хирургического лечения. Ключевым фактором терапии Т. Yamamoto считает снижение ВГД ниже 9-10 мм рт.ст. или на 20-30% от исходного уровня. Операцией выбора, позволяющей стабилизировать нейропатию при нормотензивной форме, докладчик считает классическую трабекулэктомию. В качестве факторов риска, определяющих прогрессирование глаукомы, были названы уровень ВГД и наличие геморрагий ДЗН. Рефракция, возраст и дефекты поля зрения не обнаружили достоверной корреляции с прогрессированием НТГ. В 20-летний срок наблюдения односторонняя слепота развилась в 9,9%, двусторонняя — в 1,5%.
Несмотря на очевидный интерес к хирургическому лечению, это направление не превалировало в тематике глаукомных симпозиумов. Особенностью этого года можно считать большое число докладов по микроинвазивной хирургии, также обсуждались возможности профилактики избыточного рубцевания и нюансы, связанные с использованием трубчатых дренажных систем. Если несколькими годами ранее внимание офтальмологов было сосредоточено на применении минишунтов типа ExPress, то в последние 2 года акцент сделан на микрохирургии шлеммова канала с применением устройств типа Hydra и IStent. В качестве доказательных методов оценки эффективности так называемой «ангулярной хирургии» приводят варианты контрастирования шлеммова канала и водяных вен при постановке дренажей ab interno. P. Palmberg, известный американский офтальмохирург, обсудил перспективы микродренажных систем, соединяющих переднюю камеру с супрахориоидальным и субконъюнктивальным пространствами. P. Rojanapongpun описал эффективную комбинацию постановки минишунта и субконъюнктивального коллагенового матрикса с интраоперационным применением цитостатика. Важное сообщение о потенциальном месте миниинвазивной хирургии сделал I. Ahmed. С его точки зрения, данную группу методик следует рассматривать как переходный вариант между гипотензивной терапией и фистулизирующей хирургией, возможно, частично заменяющую лазерную хирургию трабекулы. Впрочем, заключил Ahmed, не следует воспринимать миниинвазивные операции как «миниэффективные».
Учитывая 9-часовую разницу во времени, способствующую бескомпромиссной конкуренции между физиологической потребностью во сне и желанием постичь новое, большинство офтальмологов с другого континента уделяло внимание именно симпозиумам, оставляя постерным и видеосессиям лишь остатки времени и сил. Тем не менее именно встречи и живое общение с авторами интересных работ зачастую является наиболее эффективным средством познания новых аспектов в уже казалось бы изученных вопросах глаукомы. Именно ответы на вопросы, новые знания офтальмологи увозят домой, чтобы уже в своих клиниках применить их на практике. И так каждый раз, до нового симпозиума. До встречи в Барселоне в 2018 году!
С.Ю. Петров
ФГБНУ «НИИГБ»
