«Актуальные проблемы офтальмологии с вопросами врожденной аниридии»

Всероссийская конференция с международным участием

2-3 июля 2015 года в Чебоксарах прошла Всероссийская конференция с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии с вопросами врожденной аниридии». В рамках конференции организаторами был предложен новый, необычный, для России формат работы, призванный объединить исследователей и врачей, работающих в области врожденной аниридии, медицинских психологов, педагогов, работающих в детских садах и школах для детей с ослабленным зрением, сотрудников Обществ слепых и слабовидящих и, конечно же, самих пациентов с врожденной аниридией. Создание специальной платформы для совместного сотрудничества врачей, ученых и пациентов стало новым шагом к лучшему пониманию проблемы врожденной аниридии, местом для дискуссии, обмена мнениями и поиска решений. Следует отметить, что опыт подобных совместных конференций широко распространен в Америке и странах Европы, однако в России такой формат общения является достаточно новым. Подобные конференции дают пациентам надежду, а врачей стимулируют к поиску решений пока еще нерешенных медицинских проблем.
В приветственном слове директора Чебоксарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», д.м.н., профессора Н.П. Паштаева было отмечено, что более чем за 20-летний период имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы («Репер-НН», г. Н. Новгород) накопился колоссальный опыт хирургической коррекции афакии при травматической и врожденной аниридии. Однако медицинское сопровождение врожденной аниридии по-прежнему остается актуальной проблемой в связи с возникающими трудностями, осложнениями, спорными моментами и требует дальнейшего изучения и дискуссии.
Основные клинические аспекты данного врожденного порока развития глаза были освещены в докладе заместителя директора Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» по научной работе, д.м.н. Н.А. Поздеевой. Частота встречаемости врожденной аниридии в мире колеблется от 1:40000 до 1:100000 человек.

В 95% случаев аниридия связана с мутациями в гене PAX6, расположенном на коротком плече 11 хромосомы. В 30-70% случаев аниридия является спорадическим заболеванием и связана с вновь возникшими мутациями «de novo», в остальных случаях она имеет наследственную природу (семейная аниридия). Помимо изолированных форм врожденной аниридии, встречаются синдромальные состояния, наиболее частым из которых является WAGR-синдром (13% от всех случаев врожденной аниридии). Клинически данный синдром проявляется опухолью Вильмса (нефробластомой), аниридией, аномалиями мочеполовой сферы и умственной отсталостью. В случаях спорадической аниридии до проведения генетического анализа пациент имеет 50% риск развития опухоли Вильмса до 8 лет.
В этот период необходим мониторинг за состоянием почек в виде ежеквартального выполнения ультразвукового исследования внутренних органов и контроля за общим анализом мочи. Раннее выявление нефробластомы и ее хирургическое удаление позволяет надеяться на оптимистичный прогноз.
В отличие от других врожденных пороков развития глаз, таких как альбинизм, ахроматопсии, патологические изменения при аниридии (катаракта, аниридийная кератопатия, вторичная глаукома) прогрессируют в течение всей жизни пациента и могут стать причиной полной слепоты.
Плановые осмотры и выявление осложнений — основная цель медицинского сопровождения врожденной аниридии. Коррекция аниридийных проявлений необходима детям уже с рождения. Прежде всего, она включает назначение солнцезащитных очков с УФ-фильтрами и различной степенью затемнения для дома и улицы, контроль за уровнем ВГД каждые 3-6 месяцев, подбор корригирующих очков, коррекцию косоглазия, назначение плеоптического лечения. Все эти мероприятия вместе с применением развивающих игр помогают улучшить остроту зрения и его качество, предупреждают эффект фототоксичности и повышенных засветов сетчатки в результате недоразвития радужной оболочки. Для пациентов старших возрастных групп также рекомендован контроль ВГД 1 раз в 6 месяцев, в случаях отсутствия признаков развития вторичной глаукомы. В целях профилактики прогрессирования аниридийной кератопатии необходимы постоянные инстилляции слезозамещающих препаратов без содержания консервантов, использование инстилляций аутосыворотки, блокирование слезоотведения при развитии синдрома «сухого глаза», отказ от ношения контактных линз.

Собственный опыт наблюдения за пациентами с врожденной аниридией в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» был представлен врачом-офтальмологом А.А. Воскресенской. Пациенты с данной патологией наблюдаются в филиале с 2004 года. За этот период времени осмотрены 57 пациентов из 48 неродственных семей. Анализ проявлений врожденной аниридии в зависимости от возрастной группы пациентов показал, что в диапазоне от 0 до 10 лет у 82% детей наблюдалось наличие врожденных катаракт, основную часть из которых составляли полярные катаракты. Глаукомные осложнения и декомпенсация роговицы явились основными причинами снижения зрения. А.А. Воскресенская заметила, что основной пул хирургических вмешательств приходился на возраст от 20 до 30 лет, что соответствует среднему возрасту ухудшения зрения в результате катарактальных помутнений (28 лет), появления признаков декомпенсации ВГД (25 лет) и прогрессирования кератопатии (31,8 лет). Регулярные тщательные мониторинговые осмотры, своевременное выявление признаков прогрессирования кератопатии и декомпенсации ВГД, взвешенный подход к хирургическим вмешательствам являются основными принципами ведения пациентов с данной врожденной патологией.
Помимо анализа клинической картины заболевания, данный порок развития требует генетического подтверждения с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, ассоциированными с врожденной аниридией. Научный сотрудник лаборатории генетической эпидемиологии ФГБНУ «Медико-генетический научный центр» г. Москвы Т.А. Васильева в своем докладе акцентировала внимание присутствующих на важности проведения генетического консультирования у подобных пациентов. Врачам-офтальмологам во всех случаях аниридии необходимо направлять пациентов к врачу-генетику для исключения синдромальной патологии, в спорадических случаях аниридии ребенок должен быть направлен также к онкологам для исключения нефробластомы.
Освещение генетической проблематики врожденной аниридии продолжил профессор Департамента клеточной биологии университета Джорджии (США), генетик Джеймс Лаудердейл. Он представил результаты исследований по изучению гена РАХ6, проводимые в трех научных лабораториях университета Джорджии, офтальмологического института Гамильтона и Вирджинии. Д. Лаудердейл сообщил, что в настоящее время появилась возможность исправлять мутацию при определенных условиях у лабораторных мышей. Обнадеживающими являются результаты лабораторных исследований по генетической корректировке изменений в клетках роговицы на фоне аниридийной кератопатии. Ученые надеются, что эти успехи могут быть перенесены в клиническую практику уже через 2 года.
В Канаде и Великобритании проходит испытание химическое вещество, приводящее к стабильному восстановлению роговицы, хрусталика, дефектов сетчатки у новорожденных мышат c нонсенс мутацией в гене PAX6 (SТART-терапия). Эффективность данной терапии на людях еще не изучена, и в лучшем случае она будет помогать одной трети пациентов.
Один из актуальных клинических вопросов врожденной аниридии был затронут в докладе директора офтальмологической клиники «Мека-Вижн», члена научного комитета Международного фонда аниридии, специалиста по заболеваниям роговицы Джона Фримена (Мемфис, штат Теннесси, США). Он поделился своим опытом лечения аниридийной кератопатии и остановился на основных моментах патогенеза. Аниридийная кератопатия медленно прогрессирует первые три декады жизни и связана прежде всего с патологией роговичного эпителия. Мутации в гене РАХ6 приводят к развитию первичной стволовой лимбальной недостаточности, уменьшению уровня экспрессии цитокератинов, молекул адгезии и гликоконъюгатов клеточной поверхности. Все это приводит к нарушению механизмов репарации клеток эпителия, повышению их хрупкости и снижению устойчивости к действию повреждающих факторов. Одним из диагностических приемов, позволяющим выявить недостаточность стволовых клеток и потерю нормального эпителия при биомикроскопии, является метод позднего окрашивания зоны патологических изменений роговицы флюоресцеином.

Д. Фриман отметил, что в настоящее время нет доказанного эффективного метода лечения кератопатии для остановки ее прогрессирования. Текущая тактика ведения пациентов — это наблюдение за ними до значительного снижения зрения в результате прогрессирования кератопатии и затем — проведение хирургического вмешательства, направленного на восстановление прозрачности оптических сред в зрительной оси. Современные подходы базируются на кератопротезировании и трансплантации лимбальных стволовых клеток (кератолимбальный аллографт) с последующей сквозной или глубокой передней послойной кератопластикой.
Грозным осложнением врожденной аниридии, которое может привести к стойкой утрате зрительных функций уже в раннем детском возрасте, является глаукома. В течение жизни вторичная глаукома развивается более чем у 50-75% больных с врожденной аниридией. Этой теме был посвящен доклад к.м.н., заведующей глаукомным отделением Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» Н.Ю. Горбуновой. Механизм развития вторичной глаукомы при врожденной аниридии связан с прогрессивным закрытием угла передней камеры. По рекомендации Европейского аниридийного общества для свое-временного выявления патологических изменений, в том числе глаукомных, пациенты с врожденной аниридией должны наблюдаться у офтальмолога со следующей частотой: 0-2 года — каждые 3 месяца; 2-8 лет — каждые 6 месяцев; 8-18 лет — каждые 6-8 месяцев; взрослые старше 18 лет — не реже 1 раза в год. Все контактные методы исследования при их необходимости должны проводиться максимально осторожно и с применением корнеопротекторов.
Важный аспект врожденный аниридии — фиброзный аниридийный синдром (AFS) — был освещен в он-лайн трансляции доклада члена Американской академии офтальмологии, члена научного комитета Международного фонда аниридии, одного из ведущих мировых специалистов в эндоскопической витреальной хирургии Криса Реймана. Частота встречаемости AFS составляет около 5%.
На начальных стадиях аниридийного фибринозного синдрома пролиферативный процесс захватывает капсулу хрусталика и интраокулярную линзу, позднее из-за смещения линзы кпереди развивается эндотелиальная декомпенсация и помутнение роговицы. Распространение фиброзного синдрома в задний сегмент глаза может привести к терминальной стадии заболевания: вызвать гипотонию, ПВР, отслойку сетчатки и фтизис глаза. С целью раннего выявления гипотонии и AFS проводится систематическое измерение длины глаза и контроль за состоянием макулярного интерфейса по данным оптической когерентной томографии. При наличии тенденции к уменьшению размера переднезадней оси или появлении макулярного отека, складок хориоидеи показана ранняя витреальная хирургия с обязательным использованием эндоскопической техники.