Актуальными остаются вопросы обследования новорожденных, дифференциальной диагностики с другими синдромами, а также особенности протекания данной тяжелой патологии у детей. Своим опытом в этом вопросе поделилась к.м.н., научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Е.В. Мазанова. Опыт наблюдения детей с врожденной аниридией позволил автору выделить ряд особенностей данной патологии. Сочетанная с аниридией патология глаза, в частности глаукома, патология зрительного нерва и сетчатки, является ведущей причиной слепоты и слабовидения у детей данной категории. Наиболее частым сопутствующим заболеванием является глаукома, манифестирующая у более половины детей в раннем возрасте (до 1 года), что объясняется наличием выраженного гониодисгенеза. Различная степень его выраженности определяет сроки манифестации врожденной глаукомы и ее тяжесть. Сложной является оценка прогноза заболевания, так как течение глаукомы носит, как правило, прогрессирующей характер.
Детей раннего возраста следует первично обследовать под наркозом с использованием современных офтальмологических методов и в дальнейшем наблюдать постоянно. В связи с риском развития отсроченных патологических процессов в гидродинамике глаз требуется постоянный регулярный диспансерный контроль.
В продолжение детской тематики заведующий офтальмологическим отделением Детской республиканской больницы Республики Татарстан А.Ю. Расческов представил разбор клинического случая врожденного порока развития, аномалии Петерса, сочетающегося с аниридией.
В целом хирургическое сопровождение аниридии представляет собой большую и нерешенную на современном этапе развития медицины проблему. При врожденной аниридии контактная коррекция и роговичная хирургия могут ухудшить состояние глазной поверхности, спровоцировать развитие осложнений. Использование при врожденной аниридии получивших в последние годы наибольшее распространение при посттравматической аниридии искусственных радужек и иридохрусталиковых диафрагм (ИХД) также вызывает вопросы и неоднозначные ответы. Каждая из моделей имеет свои преимущества и недостатки. Какие из них допустимо имплантировать при врожденной аниридии? Какие подходы хирургии наиболее безопасны для этих «хрупких» глаз? Как избежать развития аниридийного фибринозного синдрома при имплантации ИОЛ вне капсульного мешка? Все эти вопросы были затронуты в рамках секции, посвященной вопросам возможной имплантации искусственных иридохрусталиковых диафрагм при врожденной аниридии.
Своим опытом имплантации ИХД и отдаленными результатами реабилитации пациентов с врожденной аниридией поделился Б.В. Лаптев, к.м.н., заведующий операционным блоком Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза».
Докладчик отметил, что подобная коррекция показала хорошие косметические и функциональные результаты в отдаленном периоде наблюдения и способствовала социальной реабилитации пациентов. Наиболее частым осложнением стала вторичная глаукома, требующая постоянного динамического наблюдения. Важным залогом успеха хирургии является соблюдение критериев отбора пациентов для подобного вида интраокулярной коррекции.
Клинический случай двусторонней имплантации ИХД пациенту с врожденной аниридией был представлен в он-лайн докладе врачом из Палестины, офтальмологом-консультантом, директором офтальмологического центра Святого Джона, доктором медицины Камалем Окаша.
Еще более дискутабельным является вопрос имплантации иридо-хрусталиковых диафрагм у детей. Н.Я. Сенченко, к.м.н., заведующая хирургическим отделением Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», отметила, что особое гиперэргическое состояние иммунной системы ребенка, ее предрасположенность к выраженным экссудативным и пролиферативным реакциям в послеоперационном периоде заставляет осторожно относиться к хирургическим вмешательствам в детском возрасте. В то же время пассивная хирургическая позиция может обрекать маленьких пациентов на низкое качество жизни и социальную дезадаптацию в последующем.
В Иркутском филиале были прооперированы 14 детей (28 глаз) в возрасте от 5 до 18 лет. Острота зрения улучшилась в среднем до 0,1±0,02 (разброс показателей от 0,05 до 0,3). У всех детей появилось более уверенное ориентирование в пространстве, повысилась самооценка, исчезла светобоязнь, улучшилась психологическая адаптация.
Свою точку зрения в этом вопросе представила к.м.н., заместитель директора по лечебной работе Новосибирского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» Е.В. Егорова.
Говоря о возможности имплантации ИХД у пациентов с врожденной аниридией, докладчик обратила внимание на осуществление тщательного отбора пациентов на данный вид хирургического вмешательства. Прежде всего, это наличие помутнений в хрусталике, снижающих остроту зрения, отсутствие выраженных роговичных изменений, наличие компенсации гидродинамики глаза, а также возможное выполнение хирургии у пациентов в более старшем возрасте.
В заключение работы секции с докладом выступила Н.А. Поздеева, в котором она проанализировала результаты хирургического лечения 30 глаз 21 пациента с врожденной аниридией, прооперированных в течение 10 лет (2004—2013 гг.) в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». Обобщая опыт имплантации ИХД и отдаленные результаты оперативного лечения, Н.А. Поздеева предложила следующие рекомендации по интраокулярной коррекции афакии и аниридии у данной категории больных: недопустима имплантация любой иридохрусталиковой диафрагмы в глаза с врожденной аниридией без наличия медицинских показаний или с косметической целью, поскольку это хирургическое вмешательство может не только спровоцировать прогрессирование аниридийной кератопатии, но и стать пусковым моментом в развитии аниридийного фиброзного синдрома или вторичной глаукомы; экстракция катаракты при врожденной аниридии возможна только при значительном снижении остроты зрения (менее 0,1) и локализации помутнений в оптической зоне хрусталика как можно в более старшем возрасте в связи с высоким риском декомпенсации роговицы. Однако, говоря о времени проведения данной хирургии, нельзя полностью отвергать возможность имплантации ИХД в детском возрасте.
При имплантации ИХД в 100% случаев необходима одномоментная обтурация слезных канальцев для сохранения собственной слезы и длительные (до 1 года) инстилляции лубрикантов (без консервантов) и цитостатиков (типа рестасиса). Н.А. Поздеева отметила, что любое хирургическое вмешательство, затрагивающее лимбальную зону, может провоцировать прогрессирование проявлений кератопатии. На частоту осложнений со стороны роговицы не влияет вид импланта — стандартная ИОЛ или эластичная ИХД производства «Репер-НН». С целью минимизации хирургической травмы рекомендуется производить микроинвазивную имплантацию через корнеосклеральный разрез с отсепаровкой конъюнктивы со стороны сводов и пользоваться инжекторной техникой имплантации.
Секция медицинского и социально-психологического сопровождения пациентов с врожденной аниридией открылась обсуждением трудностей и особенностей обследования маленьких пациентов. Своим опытом в этом вопросе поделилась к.м.н., врач-офтальмолог детского отделения ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» М.Л. Митронина. Она заметила, что диагноз врожденной аниридии чаще всего ставится ближе к 3 месяцам, что связано с уменьшением времени сна и увеличением времени бодрствования новорожденного. Дети до 3-х лет могут быть осмотрены в условиях естественного дневного сна, во время кормления или поения, осмотр ребенка нужно проводить максимально быстро, чтобы он не успел устать. С целью отвлечения внимания ребенка от врачебных манипуляций могут использоваться игрушки, книжки, звуковые сигналы. Целесообразно наблюдение ребенка «в одних руках», у одного и того же офтальмолога, который легче может оценить динамику, происходящую в глазу.
Лица с нарушением зрения сталкиваются с целым рядом проблем изо дня в день. Эти трудности часто становятся причинами одиночества, приводят к социальной изоляции и замкнутости, вызывают депрессию с нарушениями поведения. По мнению специалиста по оптической коррекции слабовидения О.В. Сенновской (Москва), деятельность врача не должна быть ограничена лишь медицинской составляющей заболевания, врач должен давать надежду и прилагать все усилия для максимальной реабилитации пациента.
О проблемах межведомственного взаимодействия системы образования и системы здравоохранения говорила в своем сообщении и директор МБОУ «Центр психолого-медико-социального сопровождения «Содружество» Т.Н. Удина (Чебоксары).
В финале конференции прозвучали выступления представителей Всероссийского Общества слепых Фаниса Фаткуллова (Республика Татарстан) и Дениса Афанасьева (Чебоксары). Их судьбы и жизненная позиция, оптимизм, стремление получать новые знания, желание участвовать в общественной жизни дали новые силы родителям и пациентам, сидящим в зале, укрепили их веру в возможность полноценной жизни и вызвали чувство большого уважения, поскольку зрение не определяется только глазами.
Секцию, посвященную другим актуальным вопросам офтальмологии, открыл заведующий кафедрой глазных болезней Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, профессор М.М. Шишкин. В своем докладе он затронул вопросы организации помощи пациентам с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД). Современные подходы к терапии влажных форм этого заболевания прежде всего основаны на применении анти-VEGF препаратов.
Периоды полувыведения ранибизумаба, афлиберцепта и бевацизумаба из системного кровотока равны 2 часам, 5-6 дням и 20 дням соответственно, что и определяет частоту развития системных осложнений. Только для ранибизумаба
характерны отсутствие подавления свободного VEGF в плазме крови и эффект накопления после третьей инъекции, в отличие от афлиберцепта и бевацизумаба.
По данным исследований ANCOR и MARINA, более чем у 30% пациентов наблюдается отсроченный ответ на лечение ранибизумабом. Вследствие чего режим применения луцентиса складывается из ежемесячных инъекций до получения максимального стабильного результата с последующим ежемесячным мониторингом данных визометрии и оптической когерентной томографии. Однако в настоящее время в европейских странах получил распространение новый протокол введения ранибизумаба, направленный на оптимизацию сроков динамического наблюдения. Режим Treat and Extend (лечение и продление) был предложен Spaide в 2007 году. Цель данной схемы лечения направлена на увеличение интервалов между контрольными визитами. После купирования активности заболевания пациент приглашается на контрольный осмотр через 6 недель, при сохранении стабильного эффекта срок повторного визита увеличивается еще на 2 недели, т.е. пациент приходит на осмотр через 8 недель и так до появления признаков активности заболевания. Таким образом, определяется оптимальный интервал динамического наблюдения (через 4, 6, 8 или 10 недель) для каждого конкретного пациента без необходимости ежемесячных визитов к врачу на контрольный осмотр и с сохранением эффективности лечения. Основным недостатком данного режима наблюдения является потеря настороженности у пациента к возможной реактивации макулярной патологии.
М.М. Шишкин в своем докладе затронул и перспективные методики лечения ВМД, к ним относится пересадка аутологичного комплекса «сосудистая оболочка — мембрана Бруха — пигментный эпителий», использование пролонгированных форм ранибизумаба в виде микрокапсул, обеспечивающих постепенное высвобождение препарата в течение 4-6 месяцев, а также супрахориодальное введение препаратов.
Продолжил тему макулярной патологии директор Нижегородского Центра лазерной микрохирургии глаза, к.м.н., доцент И.Ю. Мазунин. Он остановился на проблеме лечения центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХРП) при невозможности выполнения флюоресцентной ангиографии (ФАГ).
В этом случае использование диагностических возможностей динамической сканирующей оптической когерентной томографии помогает не только поставить диагноз, но и локализовать точку фильтрации по расположению микродефекта ретинального пигментного эпителия. Зона отслойки пигментного эпителия при ЦСХРП в 100% случаев совпадает с точкой фильтрации по данным ФАГ. Основным способом лечения данной патологии является лазерное воздействие. При ЦСХРП источник заболевания находится в сосудистой оболочке, в которой лучше работают длинноволновые лазеры. Преимущество красных и инфракрасных лазеров выходит на первый план при локализации зоны фильтрации субфовеолярно, особенно при работе на них в режиме микроимпульса. Микроимпульсное воздействие не приводит к термическому повреждению нейро- и пигментного эпителия, позволяет достигнуть хорошего терапевтического эффекта и абсолютно безопасно при работе в фовеолярной зоне.
Актуальные вопросы миопической рефракции были рассмотрены в выступлении д.м.н., профессора кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета В.В. Бржеского. В настоящее время каждый второй выпускник средней школы имеет близорукость, причем чаще всего, в 77% случаев, встречается миопия слабой степени. Распространенность миопии в России составляет 20%, в США — 40%, в Японии — 75%.
В.В. Бржеский акцентировал внимание на необходимости активного различия между первично-избыточным напряжением аккомодации (ПИНА) и спазмом аккомодации, который приводит к снижению максимальной корригированной остроты зрения и связан с острым патологическим избыточным тонусом аккомодации. Одним из условий стабилизации близорукости является рациональная оптическая коррекция миопии. Актуальным является использование перифокальных очковых линз, которые устраняют периферический гиперметропический дефокус и обеспечивают одинаковую фокусировку изображения на всей поверхности сетчатки.
В настоящее время в мире отмечается увеличение использования дженерических препаратов во врачебной практике (в США доля этих препаратов составляет 60%). Поддержка производства дженериков, замещение ими «оригинальных» брендированных препаратов, является одной из стратегических целей Всемирной организации здравоохранения для обеспечения доступа к медицинской помощи. Помогал разобраться в эффективности и безопасности дженериков д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии № 2 Самарского ГМУ И.В. Малов. Вопросы медикаментозного лечения продолжила к.м.н., ассистент кафедры офтальмологии СГМУ г. Саратова Е.В. Веселова, которая поделилась своим опытом применения фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов в лечении ПОУГ.
Представители Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург) представили два доклада, посвященные проблемам термических и химических ожогов роговицы и способам их лечения. К.м.н., доцент кафедры офтальмологии, заслуженный врач РФ В.Ф. Черныш осветил современные возможности лечения и зрительной реабилитации при тяжелом ожоге глаза. Экспериментальная работа, направленная на сравнительную клинико-морфологическую оценку эффективности различных способов лечения тяжелых щелочных ожогов роговицы и лимба, была представлена врачом-офтальмологом А.С. Рудько. Место инновационных методик в детской катарактальной фемтолазерной хирургии обсуждалось в докладе И.С. Зайдуллина, д.м.н., заведующего детским микрохирургическим отделением ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ».
Более подробную информацию о докладах и видеозаписи выступлений можно найти на сайте Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза».
Анна Воскресенская, врач-офтальмолог ЧФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Страницы: 1 2
