Как-то раз, а может и два, ручная кобыла Борька играла с кобелем Геркулеской в фанты на раздевание, — вспотела и напилась прямо из-под крана холодного клубничного компоту. Масти, надо сказать, она была сивой. И начался у неё бред. С её слов и записана эта удивительная история.
Андрей Кнышев, «Тоже книга»
Эта присказка к тому, что я никоим образом не претендую на полное и всеобъемлющее освещение вопроса образования среднего медицинского персонала в США. Эти сведения наверняка можно – и нужно – найти в Интернете. А вот взгляд изнутри, или, если хотите, свидетельство очевидца – это я вам обещаю, потому что ещё недавно «сам там был, мёд-пиво пил», а сейчас активно тружусь в условиях капиталистического соревнования в качестве медсестры.
Ещё хочу оговорить, что всё, что вы тут прочитаете, отражает только мои личные впечатления и плоды «ума холодных наблюдений и сердца горестных замет»1, которые вполне могут как не совпадать с мнением авторитетов по этому вопросу, так и расходиться с впечатлениями умных, образованных и уважаемых людей, которые находятся в схожей с моей ситуации. Очень прошу вас, дорогие читатели, помнить о том, что человеку свойственно ошибаться... это я стараюсь уговорить вас не бросать в меня камень, а если бросать, то не сильно. Всё равно до Калифорнии не докинете!
Cразу хочу прояснить один факт: в России мой личный медицинский опыт ограничивался двукратным пребыванием в роддоме (у меня мальчик и мальчик), так что не взыщите, если что не так. Насколько я помню, в Советском Союзе в образовательно-карьерном медицинском мире царила строгая иерархия: санитары, медсёстры, фельдшеры и врачи. Из моих одноклассников в медсёстрах оказывались те, кому не повезло с первого раза поступить в мединститут, и по своей воле никто на этом поприще не задерживался. В Америке же медсестра и врач – это не ступеньки одной карьерной лестницы. Профессия медицинской сестры не является стартовой площадкой на пути к диплому врача. Здесь можно стать доктором наук по профессии «сестринское дело».
Быть медсестрой в Америке почётно и выгодно: деньги платят хорошие, работы много, перспективы карьерного роста неограниченны, поэтому неудивительно, что народ просто рвётся учиться. В студенты попадают как наивные выпускники средней школы, так и маститые профессионалы, нахлебавшиеся лиха во время затянувшегося экономического кризиса и готовые на всё. Из поступивших до финишной прямой дотягивают далеко не все. Кто не выдерживает прессинга постоянных экзаменов, кто ломается на клинической практике, а кто просто осознаёт, что медицина – это не для них, ищут другие пути к самореализации.
Сегодня в Америке существует странная двойственная ситуация с образованием среднего медперсонала. Есть так называемые community colleges или колледжи низшей ступени, которые выпускают медсестёр с двухгодичной степенью. И есть университеты, где курс обучения занимает четыре года и которые дают своим выпускникам степень бакалавра. После выпуска нужно ещё получить лицензию от штата, где ты собираешься практиковать – для этого существуют специальные центры компьютерного тестирования. Если успешно сдаёшь экзамен на лицензию, через пару недель тебе её присылают по почте, и можешь начинать работать. Лицензия у всех одинаковая и называется наша профессия Registered Nurse (дипломированная медсестра) или просто RN. C точки зрения работодателя, все RN равны независимо от того, сколько они учились – два или четыре года. Правда, в моей родной больнице обладатели степени бакалавра получают в час на доллар больше.
Лицензию нужно каждые два года подтверждать, то есть представлять доказательства, что ты каждый календарный год уделяешь как минимум тридцать часов повышению своей квалификации. Обычно работодатель бесплатно организует самые разнообразные курсы и семинары, посещение которых идёт в зачёт. И в Интернете полно всяких бесплатных учебных материалов.
Итак, вы решили стать медсестрой или медбратом. Если вы собираетесь учиться в университете, и вас туда приняли, на этом этапе ваши начальные испытания заканчиваются. Все предметы, необходимые для получения лицензии, вы сможете изучить в стенах одного учебного заведения. Заодно вам преподадут и общеобразовательные дисциплины – вроде статистики, философии и основ лидерства (и такому учат!). Если же в университет вы не попали, а учиться хочется, то ваш тернистый путь лежит в колледж низшей ступени, где вы начинаете набирать предметы, обязательные для поступления на медсестринский факультет. В любом колледже это обязательные три кита: анатомия, физиология и микробиология. Кроме этих предметов, разные колледжи на своё усмотрение могут добавить к списку, например, культуру речи, психологию, социологию, химию. Список этот может каждый год меняться, так что только успевай поворачиваться – думаешь что всё, отстрелялся, ан нет – оказывается, в этом году требуется ещё психология развития ребёнка, и давай всё сначала.
Кроме профилирующих предметов, есть ещё обязательный набор общеобразовательных, без которых колледж не может присвоить вам степень. Сюда входят алгебра и начала анализа, английский определённого уровня, история искусств, история США, физкультура. Некоторые колледжи разрешают брать эти курсы одновременно с обучением на медсестринском факультете, но большинство – справедливо полагая, что ни времени, ни сил на них просто может не хватить – требуют, чтобы все дополнительные предметы были сданы до зачисления.
В среднем подготовительный период занимает от двух до четырёх лет в зависимости от того, насколько упорно вы грызёте гранит науки и приходится ли вам ещё и работать. Но вот настаёт счастливый день, когда вы, наконец, сдали все предметы, которые нужны для поступления в медсёстры. И вот теперь начинается самое интересное. Существующие учебные заведения переполнены, а новых по причине экономического спада не открывают... и получается классический пример того, как спрос опережает предложение.
В некоторых колледжах существует список очередников: в определённый день объявляется запись в программу по принципу «кто не успел – тот опоздал», и народ буквально жжёт костры всю ночь, дожидаясь открытия заветных дверей. Записался, получил свой номер, допустим 2676, и гуляй. Каждый год колледжи набирают от сорока до ста студентов, так что подсчитать предполагаемый срок поступления нетрудно, хоть и жутковато. Конечно, очередь уменьшается за счёт тех, кто отчаялся, попал в другой колледж, уехал, умер и так далее, но всё равно, ситуация не из весёлых.
Другой популярный способ набора студентов – это лотерея. Из «шапки» (компьютерной – по нынешним продвинутым временам) вытягивают имена счастливчиков, а остальные, рыдая, расходятся по домам. Через год – милости просим снова. Справедливости ради надо отметить, что при второй попытке поступления имя соискателя вводится в систему (или закладывается в «шапку») дважды. Мне крупно повезло, и меня под номером 14 зачислили в колледж с первого захода. Это на сегодняшний день остаётся единственной лотереей, которую я выиграла, но я не жалуюсь. Училась я в колледже низшей ступени.
Образование, естественно, платное. В простом университете (не в Стэнфорде) с вас возьмут как минимум 15 тысяч долларов в год только за обучение, не считая учебников, которые тянут примерно еще на три тысячи. К этому добавьте пару комплектов формы, стетоскоп, лабораторные материалы, талон на парковку... ну ещё тысяча. В колледже низшей степени обучение стоит несравнимо меньше – около 500 долларов за семестр, правда, учебники и остальная «матчасть» всё равно вылетают в центик. Деньги на образование народ берёт, где только может: у кого-то дальновидные родители копили на этот самый случай с момента рождения наследника, кто-то учится и работает, а ещё кто-то берёт в банке специальный студенческий кредит. Последний способ, ещё недавно весьма популярный, сегодня используется всё реже, потому что банки чрезвычайно неохотно выдают кредиты с тех пор, как американская экономика плотно вошла в состояние кризиса. Как говорится, в банке может получить займ только тот, кто докажет, что деньги ему не нужны.
Главное отличие двухгодичной программы от университетского курса состоит в её предельно практической направленности. Четыре семестра невероятной гонки: лечебное дело/хирургия, психиатрия, акушерство и снова лечебное дело/хирургия, но уже на более высоком уровне. Два дня в неделю отводится на клиническую практику в больницах. Каждый семестр – четыре экзамена, которые надо сдать минимум на тройку – это 75% правильных ответов. Не набрал заветные баллы – вылетаешь из программы. Примерно треть экзаменационных вопросов ориентированы на знание предмета, например, роль поджелудочной железы или уровень электролитов крови, а остальные – рассчитаны на выработку навыка критического мышления. Медсестёр в Америке учат во всём сомневаться (включая и назначения врача) и постоянно задаваться вопросами вроде «Почему бы это?» или «А что если?».
Вот вам пример экзаменационного вопроса:
В начале смены вы приняли четырёх больных. Кого вы посмотрите в первую очередь?
- Больной В., 44 года, страдает хроническим гепатитом, жалуется на боль в груди.
- Больная К., 95 лет, давление 230/110, жалуется на головную боль.
- Больной А., 78 лет, в анамнезе многочисленные инсульты, жалуется на сильную рвоту с кровью.
- Больной С., 75 лет, практически здоров, жалуется на затруднённое дыхание.
Я в начале по неопытности всё рвалась к больному номер три – ну как же, рвота да с кровью, страх какой – а надо, оказывается, бежать к последнему пациенту, который вроде бы ничем не примечателен. Дыхательные пути надо оберегать в первую очередь – эту мантру мы здесь затвердили накрепко.
Совершенно новым для меня предметом было терапевтическое общение (therapeutic communication). Нас учили разговаривать с самыми разными людьми в самых разных ситуациях – и ох как потом эта выучка пригодилась. Я теперь знаю, что больным не стоит задавать вопросы, на которые можно ответить «да» или «нет», а также говорить «я вас прекрасно понимаю» или «я знаю, как вам тяжело», потому что никто этого на самом деле знать не может, правильно? Особенно меня поразили практические рекомендации по уходу за умирающими. Вот одна из них: если держите больного за руку, то не кладите свою руку сверху, а наоборот, подложите её под руку больного. Если ему захочется прервать контакт, то он просто уберёт свою руку. Таким образом, у него до самого конца остаётся возможность выбора. Тонкости, конечно, но как сказал Гюстав Флобер: Le bon Dieu est dans le detail – «Божество проявляется в мелочах»2.
Ещё одной неожиданностью явился для меня упор на то, что по-русски, наверное, называется «связь с общественностью» (сommunity service). Мы всё время должны были писать и распространять среди малоимущего населения какие-то листовки на медицинскую тему, читать лекции в школах, измерять давление всем желающим посреди овощного отдела продуктового магазина и так далее. В качестве дипломного проекта по этому предмету я провела в детском саду занятие на тему о том, как правильно обращаться с незнакомыми собаками в самых разных ситуациях. Удовольствие получили все – и я, и дети, и мои собаки, которых я нахально привела с собой для практики.
Говоря о том, чему ещё учат американских медсестёр, невозможно обойти такое ключевое понятие, как privacy. Этого слова в том смысле, в котором оно употребляется в медицинской действительности, в русском языке просто не существует. Это я утверждаю как опытный переводчик, и если кто-то не согласен, готова к дискуссии. Разные словари переводят это замечательное слово как «уединение», «сокрытость» и даже «неприкосновенность частной жизни» (что бы это значило?). Что имеется в виду на самом деле – это сохранение человеческого достоинства больного в любой ситуации. Достигается это простыми и общедоступными средствами: без надобности больного не раздевают догола, а если и раздевают, то осматривают частями, прикрывая всё остальное простыней. Между кроватями даже в двухместной палате есть занавески, и любые более-менее агрессивные процедуры должны выполняться при «закрытых дверях». С пациентом всё время разговаривают, всё объясняют, независимо от того, в сознании он или нет. Даже парализованных больных, за которых дышит вентилятор, полагается спрашивать: «Мистер Джонс, разрешите, я посмотрю кожу у вас на спине?». Понятно, что мистер Джонс не может ни ответить, ни воспрепятствовать осмотру кожи, но спросить надо. Разумеется, в экстремальной ситуации privacy уходит на задний план: если больного реанимируют, то никому не придёт в голову справляться, как он отнесётся к электрическому разряду в 150 джоулей. Но как только откачали (или не откачали) – тут же прикрыли простынёй.
Другая сторона этой медали и одновременно один из важнейших принципов современного американского здравоохранения – это неукоснительное соблюдение конфиденциальности любой информации, касающейся больного. За её несоблюдение можно запросто вылететь с работы: был у нас случай, когда медсестра вроде бы ничего страшного не сделала, просто увидела в компьютере знакомое имя и посмотрела диагноз и анализы. Больше мы её не видели. На соблюдение конфиденциальности нас просто натаскивают и в колледже, и на практике, так что оно постепенно входит в привычку и становится второй натурой. Например, сидишь себе работаешь, вдруг тебя позвали, ты вскочил – и будь любезен все бумаги, на которых стоит фамилия пациента, перевернуть лицом вниз, а также закрыть экран компьютера, и только потом уже мчаться на зов. Если на территории больницы встретишь знакомого, то разрешается только кивнуть, не инициируя дальнейшего контакта. Никаких «Ой, Наташка, ты что тут у нас делаешь?» Надо Наташке – она сама поздоровается и заведёт разговор. И рассказать никому о том, что встретила Наташку в коридоре онкологии, нельзя. Больные нам доверяют – и мы обязаны это доверие беречь.
Клиническая практика – это отдельный и длинный разговор. За четыре семестра я побывала в самых разных больницах, начиная от шикарной, в стекле и мраморе, где большими деньгами пахло уже в вестибюле, заканчивая бесплатной больницей для бедных, где – совершенно неожиданно – были только палаты с ванной на два человека, и диетолог каждое утро обсуждал с больными, какие фрукты и какую часть курочки они предпочитают. Ну, просто: «Вино какой страны вы любите в это время дня?»3...
Больные тоже были самые разные – от сереброволосых старушек, увешанных бриллиантами, до представителей того контингента, который в «Операции «Ы»» именовался «алкоголиками, хулиганами и тунеядцами». И неизвестно ещё, с кем было труднее находить общий язык.
Кстати, о языке – скидки на плохое знание английского никому не делается. И ничего, все как-то выживают. А уж студенты на моём курсе собрались буквально со всего света: из Нигерии, Танзании, Туниса, Мексики, Сальвадора, Бразилии, Индии, Таиланда, Китая, Кореи, Монголии, Филиппин, Финляндии, Словакии, Хорватии, Польши, Боснии... кажется, никого не забыла. Я одна была из России, и смею надеяться, не посрамила историческую родину и своё советское лингвистическое – я не боюсь этого слова – образование.
Все мои сокурсники – сто два человека – выучились, получили дипломы и лицензии, устроились на работу. Сегодня, оглядываясь назад с ма-а-а-ленькой горочки своего четырёхлетнего медсестринского опыта, я могу сказать, что нам дали прекрасное образование и научили всем навыкам, необходимым для того, чтобы преуспеть в нашей профессии. Но было что-то ещё, что роднило нас всех, таких разных по цвету кожи, возрасту, полу, и чему невозможно научиться ни в одном университете. То, что связывает и нас с вами, дорогие мои медицинские сёстры и братья по ту сторону океана. Кто бы вы ни были, где бы вы не трудились, хочу повторить вам слова Маугли – «мы с тобой одной крови, ты и я»4 – и на прощание перевести вам стихотворение моей коллеги Мелоди Шеневар5, RN:
Быть медсестрой означает, что
Тебе никогда не будет скучно.
Ты часто будешь опускать руки в бессилии:
Так много дел, так мало времени,
Такая огромная ответственность.
У тебя будет множество обязанностей
И почти никаких прав.
Ты каждый день будешь входить в человеческую жизнь
И оставлять в ней след.
На тебя будут молиться.
Тебя будут проклинать.
Ты увидишь всё самое плохое, что есть в людях,
И всё самое хорошее.
Ты никогда не устанешь изумляться
Силе человеческой любви, мужества и терпения.
Ты увидишь, как жизнь начинается,
И как она заканчивается.
Тебя ждут головокружительные победы
И сокрушительные поражения,
Много смеха
И много слёз.
Тебе откроется смысл слов «человек»
И «человечный».
(Продолжение следует)
1 А.С. Пушкин, «Евгений Онегин».
2 «The Random House Dictionary of Popular Proverbs and Sayings» by Gregory Y. Titelman / Random House, New York, 1996.
3 М.А. Булгаков, «Мастер и Маргарита».
4 Редьярд Киплинг, «Книга джунглей».
5 Melodie Chenevert, перевод мой, Е.Ф.
