Рис.8
К слову сказать, хирургический ультразвук уже начал свое шествие по миру. Фирма Cavitron выпускала серийный факоэмульсификатор Келмана, но это был агрегат весом в полтонны (рис. 8). К тому времени в институте Краснова (ФГБУ «НИИГБ» РАМН) появился один такой экземпляр, но во фрагменторе Жирарда, переносимого в маленьком чемоданчике, подкупала элегантность и компактность.
Идея ультразвуковой хирургии катаракты увлекла Льва Владиславовича даже сильнее, чем идея искусственного хрусталика. Благо нашелся еще один энтузиаст, инженер Кравчук Юрий Клементьевич из Горьковского научно-исследовательского института приборостроения. Проведенный информационный поиск обнаружил книгу предтечи Келмана, японца Кувахары, где были приведены очень подробные результаты множества исследований по взаимодействию разного вида ультразвуковых волн с биотканями. Ультразвук – вещь капризная, требовала очень высокого качества расчетов, подгонки всех элементов прибора, иначе резонансная волна уходила с кончика иглы. Аппарат пищал, гудел, но катаракту не «ел». Начали, как всегда, с попытки повторить, а получилось, как в свое время с открытием пенициллина, благодаря плохо вымытым чашкам Петри. Токарь торопился и чуть не досверлил канал иглы у самого кончика. Юрий Клементьевич хотел этот брак выбросить, но «любопытства ради» навинтил на рабочую рукоятку и обнаружил… совершенно новый, не известный ранее эффект.
Дело в том, что одной из главных проблем ультразвуковых офтальмологических аппаратов было блокирование канала иглы внутриглазными массами. Аспирационная помпа продолжала работать, вакуум в канале аспирации нарастал, а охлаждающего протока жидкости через иглу не было, игла от трения о склеру разогревалась, обжигала ткани глаза, но главное – следом наступал мгновенный прорыв блока с полным коллапсом передней камеры. Приходилось изобретать сложные, не вполне надежные системы поддержания глубины передней камеры. Игла же Кравчука-Коссовского обладала неизвестным ранее эффектом самоаспирации, то есть включали ультразвук, и возникала сила аспирации прямо пропорциональная мощности. Отпадала надобность в аспирационном и следящем блоках. Исчезла проблема перегрева иглы и коллапса в камере глаза. Прибор получился компактным, вдвое меньшим, чем у Жирарда (рис. 9).
Рис.9
Прошло меньше трех лет – и «мы их сделали!» К разработке подключился мощный приборостроительный институт НИИ ТОП (Научно-исследовательский институт технологии и организации производства). Во многом благодаря энергии одного из руководителей предприятия – Зиновия Михайловича Славинского – в 1977 году аппарат пошел в серию. Позднее на его основе были сделаны приборы для нейрохирургии, сосудистой хирургии, челюстно-лицевой хирургии.
Рис.10
С 1976 года в клинике уже вовсю шли операции трансцилиарной факофрагментации практически всех видов катаракты (слава Богу, творческая медицина в стране тогда еще не была задушена регламентами и стандартами) (рис. 10).
Результаты потрясали воображение. Надо помнить, что на дворе еще царствовала эпоха криоэкстракции катаракты. В клинику зачастили гости отовсюду. Практически каждую неделю кто-нибудь приезжал, существовала очередь на приезд. Прибор был запатентован во всех ведущих странах, фирма Storz даже приобрела лицензию. Оказалось, что аппаратом Коссовского (а именно так его стали называть в СССР) можно удалять и стекловидное тело – и в экстренных случаях, и в плановых. Разумеется, о преретинальной работе речь не шла – ведь на дворе был 1977 год.
Тут же возник вопрос о внутриглазном освещении, и вновь на помощь пришел В.В. Королихин. На базе волоконного источника света был разработан внутриглазной фоконный осветитель с каналом подачи жидкости в глаз. Сейчас молодежи трудно представить, но до начала 1980-х годов в Горьком операции по поводу отслойки сетчатки выполнялись без офтальмоскопического контроля. Хирург с помощью зеркального офтальмоскопа, дугового периметра рассчитывал, в скольких миллиметрах от лимба и по какому меридиану разрыв должен проецироваться на склеру, и на это место ставили пломбу. Силиконовых пломб тоже тогда еще не было, использовались различные биоткани, аутоткани. Точность установки пломб была ужасающей. Вся надежда была на двухнедельный послеоперационный строгий постельный режим с бинокулярной повязкой. Купить известный в то время налобный бинокулярный офтальмоскоп Скепенса было невозможно. Инвалютных рублей на горьковскую медицину практически не выделяли. Поэтому, с помощью того же Королихина, пришлось делать собственный офтальмоскоп. Получился не хуже «буржуйского», и результаты сразу же пошли в гору.
В 1976 году удалось добыть ксерокопию только что вышедшей в США книги первооткрывателя витреальной хирургии профессора Махемера «Витрэктомия: доступ pars plana». Стало понятно, что одним ультразвуком проблему стекловидного тела не решить. Тут возникло третье направление научной мысли Льва Владиславовича – «механическая витрэктомия». Возникла фигура очередного «технического рыцаря», мастера на все руки из НИИ ИС (НИИ измерительных систем) Владимира Адамовича Думенека. Работа эта оказалось даже более сложной, чем проекты по хрусталику и по ультразвуку. Было создано множество макетов, прототипов. Особенно сложные проблемы возникали с поиском высококачественных микротрубок для наконечника витреотома. Конструктивно витреотом состоял из электромагнитного движителя, гибкого привода, сделанного по типу фотографического тросика, рабочей рукоятки со сменными наконечниками и аспирационного блока с банкой-ресивером (сейчас это называется помпой Вентури) (рис. 11).
Рис.11
Аспиратор мог быть использован и в качестве самостоятельного устройства. Практически все эти конструктивные решения обладали мировой новизной, и в 1980 году было оформлено первое советское авторское свидетельство на витреотом (рис. 12).
Рис.12
Механическая витрэктомия в той же клинике пошла полным ходом, начиная с 1978 года. С каждым годом аппарат Думенека становился все более эргономичным и удобным. Но витрэктомия требовала огромного количества вспомогательных инструментов и расходных материалов, и все это приходилось создавать с нуля. Что-то по образу и подобию зарубежных, а что-то заново. Купить невозможно было ничего. В процессе развития творческой мысли у стационарного витреотома родился «младший брат», педальный витреотом, а потом – ножницы и пинцет с аналоговым гидравлическим приводом. Инструмент оказался на удивление эффективным, был запатентован в ведущих западных странах. Его серийное производство было начато в Киевском институте сверхтвердых материалов АН УССР (рис. 13).
Инструмент становился все более удобным, разрабатывались различные виды рабочих наконечников, в том числе и так называемые «ретинальные гвозди». Мы первыми в стране начали их применять, первыми от них и отказались. Интересными получились компактные аспираторы. Оказалось, что самым точно дозируемым и быстродействующим способом управления аспирацией внутриглазного содержимого является управление посредством собственного рта. Если периферический кончик трубки соединить с инструментом, а другой взять в рот, вы получаете самый совершенный метод управления аспирацией: вперед, назад, стоп и т.д. А между вами и пациентом размещается либо система гидравлического затвора, очень мобильная, либо механический усилитель аспирации (рис. 14).
 Рис.13 |
 Рис.14 |
Витреотом оказался на удивление многофункциональным инструментом. С ним можно было решать большинство витреальных проблем, он оказался эффективен в качестве ленсэктома. Полковник медицинской службы Роман Леонидович Трояновский взял педальную версию витреотома в двухгодичную командировку в Кабул и дал инструменту высокую оценку.
После переезда в Москву в 1985 году я более 10 лет работал исключительно на аппаратах Думенека – как старшей, так и младшей его версиях. Потом у настольного и педального витреотомов появился совсем «маленьких брат» – ручной витреотом (рис. 15).
Рис.15
Им можно было убрать выпавшее стекловидное тело, мягкий хрусталик или кортикальные массы, справиться с тяжелой первичной хирургической обработкой. До сих пор любителем этого инструмента, например, является профессор А.А. Каспаров.
Наступивший в конце 1980-х годов период затяжных болезней не позволил Льву Владиславовичу работать в том же стремительном темпе. Я уехал из Горького в самом конце 1984 года – и, благодаря именно Льву Владиславовичу, с багажом аппаратной базы, мануальных навыков, понимания клинических процессов, а главное – привитой им уверенности, что все преграды человек, прежде всего, воздвигает себе сам и что одной из самых главных свойств личности является способность «сметь».
Это позволило мне не потеряться в огромной и чужой Москве и продолжать уже в столице традиции своего учителя.
У Льва Владиславовича были свои «дети» в профессии. В частности, я имею в виду профессора А.Д. Чупрова и себя. Теперь уже и у нас есть свои «дети» в профессии, «внуки» Коссовского, а у них, надеюсь, будут свои. Я хочу, чтобы они знали и помнили о нем, об Учителе и «первоисточнике».
И, кажется, это именно о нем написал Н.А. Некрасов, которого очень любил Лев Владиславович:
«Природа-мать! Когда б таких людей
Ты иногда не посылала миру,
Заглохла б нива жизни...»
*«Вообще-то по паспорту он был Леопольд Владиславович, но так его называли только в официальных бумагах и речах». Прим. авт.
Страницы: 1 2
