Сателлитный симпозиум, организованный при поддержке компании «Аллерган СНГ САРЛ»
Открыл симпозиум профессор Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург), выступивший с докладом «Простамид биматопрост: особенности препарата и его новые формы». Препарат биматопрост был зарегистрирован в 2001 году, широко используется в США и других странах под названием Lumigan. Обладает самой высокой концентрацией среди всех препаратов простагландинового ряда (0,03%), при этом концентрация консерванта (бензалкония хлорида) самая низкая (0,005%), за исключением Тафлотана, не имеющего консерванта в некоторых формах. Биматопрост представляет собой простамид, структурно схожий с простагландинами. Считается, что биматопрост проходит внутрь глаза через склеру как простамид, а не как про-вещество; амидазы в эпителии роговицы отщепляют амидную группу от молекулы биматопроста. После гидролиза она действует, активируя те же FP-рецепторы, что и другие гидролизированные молекулы простагландиновых препаратов.
Биматопрост — аналог простамида, содержит этиламидную группу и происходит из эндогенных каннабиноидов. Многие авторы считают его про-веществом. Механизм его действия на различные рецепторы до сих пор не ясен. Биматопрост воздействует и на простаноидные рецепторы трабекул, увеличивая трабекулярный отток. Амидная группа отделяется от свободной кислоты достаточно трудно, поэтому концентрация биматопроста в препарате в 6 раз больше, чем в других гипотензивных липидах. Молекула биматопроста может проходить через интактную склеру и активировать пока неизвестные «простамидовые» рецепторы в цилиарном теле с последующим увеличением увеосклерального оттока. Биматопрост, как и другие препараты простагландинового ряда, влияет на физические свойства склеры. Многоцентровые исследования показали сравнимую эффективность биматопроста с латанопростом и травопростом; биматопрост обеспечивает более значимое снижение ВГД по сравнению с другими препаратами простагландинового ряда. Однако процент возникновения гиперемии конъюнктивы у пациентов, принимающих биматопрост, несколько выше, чем у пациентов, принимающих латанопрост, тафлупрост и травопрост, при этом содержание консерванта в биматопросте самое низкое. В фиксированной комбинации биматопроста с тимололом (Ганфорт) доля побочных эффектов значительно снизилась, препарат имеет большую эффективность в снижении ВГД по сравнению с латанопростом и травопростом. Механизм действия препарата Ганфорта: биматопрост способствует увеличению оттока через чувствительную к давлению трабекулярную сеть и увеличению нечувствительного к давлению увеосклерального оттока; тимолол снижает продукцию ВГЖ посредством блокады β-адренорецепторов в цилиарном теле.
Биматопрост и тимолол снижают ВГД за счет сочетанного взаимодействия, приводя к значительно более выраженному гипотензивному эффекту по сравнению с эффектом каждого из компонентов в отдельности. Зафиксировано значимое снижение ВГД после перевода на фиксированную комбинацию (Ганфорт), а также уменьшение гиперемии по сравнению с исходным уровнем. На сегодняшний день выпускается также и в монодозах, без консерванта. Это — первая в мире бесконсервантная фиксированная комбинация простамида и тимолола. Ганфорт в монодозах обладает не меньшей по сравнению с обычным Ганфортом гипотензивной эффективностью и представляет собой эффективную гипотензивную альтернативу Ганфорту с консервантом для лечения пациентов, чувствительных к воздействию БАХ.
Профессор Ю.С. Астахов остановился также на новых способах применения препаратов при глаукоме, в частности, отметил системы для замедленного высвобождения препаратов: спиральный имплант, биодеградирующий имплант, микрочастицы, которые вводятся в стекловидное тело, субретинальный имплант, окклюдеры слезных канальцев, содержащие медленно высвобождающийся препарат; силиконовое кольцо с биматопростом. Силиконовое кольцо прошло 2-ю фазу исследований в 10 центрах США, при этом в опытной группе через 6 месяцев снижение ВГД составляло 20% (от 3,2 до 6,4 мм рт.ст.) Исследования показали, что пациенты чувствуют себя комфортно в 90% случаев; 85% пациентов рекомендуют другим больным использовать кольцо; 80% врачей предпочитают кольцо глазным каплям. Кольцо обеспечивает равномерное действие препарата в течение всего периода использования и высокий комплаенс пациента. В будущем кольцо может рассматриваться как база для использования фиксированных комбинаций при глаукоме, для лечения аллергических заболеваний глаза, синдрома «сухого глаза» и др. Система Биматопрост SR, представляющая собой биодеградирующий имплант для постепенного высвобождения препарата, имплантируется в переднюю камеру. Система показала высокую эффективность: через 4 месяца ВГД было достаточно снижено у 92% пациентов, через 6 мес. — у 71% пациентов.
С докладом «Псевдоэксфолиативная глаукома: современные пути решения» выступил С.Ю. Петров (Москва). Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) — самая часто идентифицируемая (в ряде стран — основная) причина ОУГ, представляет собой системное заболевание, этиологически связанное с формированием катаракты и окклюзией вен сетчатки. Точный химический состав эксфолиативного материала неизвестен, но по различным версиям в него входят эластин, хондроитинсульфат, гепарина сульфат, фибронектин, ламинин, протеогликаны и др. Структура отложений псевдоэксфолиации: центральный диск, промежуточная чистая зона, периферическая гранулярная зона, преэкваториальная зона. Клинические проявления: декомпенсация эндотелия роговицы; нарушение гематоофтальмического барьера, дисперсия меланина; формирование задних синехий; разрыв цинновых связок; факодонез и дислокация хрусталика. Клинические особенности псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ): в глазах с ПЭС глаукома развивается до 20 раз чаще, чем без ПЭС; следует искать клинические признаки ПЭС и пациентов с ОУГ, чтобы выявлять ПЭГ; по сравнению с ПОУГ, у пациентов с ПЭГ более высокий уровень среднего ВГД, суточные колебания ВГД имеют большую амплитуду; часто встречается дисперсия пигмента и пигментация трабекулы; подъем ВГД после расширения зрачка; обычно ассиметричное поражение; агрессивное течение с быстрым прогрессированием; часто недостаточная эффективность антиглаукомной терапии; чаще, чем при обычной ПОУГ, требуется хирургическое лечение. Докладчик обратил внимание на то, что ПЭС является фактором риска развития и прогрессирования глаукомы. Мета-анализ антиглаукомных средств показал, что биматопрост возглавляет список препаратов по гипотензивной эффективности (33% от исходного ВГД), что объясняет необходимость его назначения в таких сложных случаях. Биматопрост представляет собой простамид с двойным механизмом действия: увеличивает увеосклеральный отток и трабекулярный отток ВГЖ.
Исследования показали, что при переходе с биматопроста на фиксированную комбинацию Ганфорт происходит дополнительное снижение ВГД в течение суток. У пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой при использовании препарата Ганфорт наблюдается снижение ВГД на 33-35%. Кроме того, пациенты хорошо переносят препарат: не было выявлено ни одного серьезного нежелательного явления; значительно снизилась частота гиперемии конъюнктивы по сравнению с биматопростом (р = 0,003). Преимущества фиксированных комбинаций заключается в повышении комплаентности; содержание консервантов значительно ниже; стоимость ниже; нет эффекта вымывания; нет ожидания между двумя каплями; улучшается переносимость; снижается гиперемия. Сославшись на Европейское руководство по глаукоме, С.Ю. Петров отметил, что комбинированная терапия не рекомендуется в качестве терапии выбора, однако в отдельных случаях (III стадия и/или очень высокий уровень ВГД), когда требуемое снижение ВГД может превышать предельные значения эффективности, ожидаемой от монотерапии, комбинированная терапия может быть назначена быстрее, чем обычно, или сразу.
С заключительным докладом на тему «Единственный способ лечения синдрома «сухого глаза» выступил д.м.н. Д.Ю. Майчук (Москва). На сегодняшний день существует несколько способов лечения ССГ: слезозаместители, уход за веками, санация конъюнктивальной полости, снятие аллергического компонента, противовоспалительная терапия, обтураторы слезных каналов — однако, как считает докладчик, лечение ССГ с применением этих методов не приводит к положительным результатам. Единственным способом лечения ССГ является Рестасис, т.к. препарат представляет собой патогенетическую терапию. Рестасис следует назначать в следующих случаях: легкий ССГ (с микропризнаками ксероза на фоне рефлекторной гиперлакримии и снижением стабильности слезной пленки); ССГ средней тяжести (с микропризнаками ксероза, на фоне умеренного снижения слезопродукции и стабильности слезной пленки); тяжелый ССГ (с макропризнаками ксероза на фоне выраженного снижения слезопродукции и стабильности слезной пленки); особо тяжелый (с макропризнаками ксероза, угрожающими перфорацией роговицы или потерей зрения на фоне критического снижения стабильности слезной пленки).
Первичные назначения на старте терапии ССГ: антибактериальная и противовоспалительная терапия: антибиотик — 5-7 дней (Зимар 4 р/д), кортикостероид — 7-14 дней (возможно назначение комбинированного препарата; слезозаместительная терапия — от 4 р/д; при необходимости — препараты для гигиены век. Во время повторного визита адаптируется слезозаместительная терапия; назначается Рестасис — 2 р/д 6 месяцев. По мнению Д.Ю. Майчука, препарат Рестасис следует назначать в следующих случаях: жалобы пациента на чувство песка возникают ежедневно; если дексаметазон облегчает состояние; если инстилляция искусственной слезы улучшает состояние; снижение теста Ширмера (менее 10 мм в 5 минут); при наличии сопутствующего аллергического конъюнктивита. Важно понимать, что период полувыведения Т-клеток — 70-90 дней; требуется 4-6 недель, чтобы препарат начал «работать»; значительный результат достигается через 6 месяцев. Препарат выпускается в однодозовых ампулах (30 шт.) объемом 0,4 мл; не содержит консерванта; применяется по 1 капле 2 р/д.
Докладчик обратил внимание, что результат применения Рестасиса может быть непредсказуем в следующих случаях: если пациент жалуется на слезотечение; если дексаметазон не облегчает состояния; если при наличии характерных для ССГ жалоб тест Норна меньше 10 сек, но тест Ширмера — более 30 мм; если препараты искусственной слезы не улучшают самочувствие пациента даже на короткое время. Эффективность Рестасиса не доказана в случае образования конъюнктивальных складок, параллельных веку. Важно исключить деформацию конъюнктивы верхнего века, способную стимулировать симптомы ССГ.
Важно пациента предупредить о том, что препарат необходимо капать минимум 6 месяцев; возможны незначительные признаки раздражения глаза в первые две недели использования, которые пройдут; в случае выраженной аллергической реакции препарат следует отменить и обратиться к врачу; в связи с возможной аллергической реакцией начать лечение необходимо с покупки одной упаковки.
Остановившись на слезозаместительной терапии, докладчик отметил, что терапию не следует начинать со сложных теапротекторов, гелевых препаратов. Терапия начинается либо с препаратов низкой вязкости (ВИД-комод, офтолик, натуральная слеза), либо с пролонгированных препаратов с трансформационным эффектом (Систейн-Ультра, гиалуроновые кислоты). В случае нарушения эпителия необходимо применять препараты с репаративным эффектом (Стиллавит, Хилозар-КОМОД).
Препарат Рестасис может быть рекомендован также при сухом кератоконъюнктивите при хронических и рецидивирующих состояниях в периоде ремиссии: аллергический блефароконъюнктивит; поллинозный кератоконъюнктивит; токсикоаллергический кератоконъюнктивит; передний увеит; иридоциклит; рецидивирующие субэпителиальные инфильтраты как исход аденовирусного кератоконъюнктивита; нитчатый кератит; множественные рецидивирующие халязионы; склерит. Однако лечение Рестасисом необходимо начинать после купирования основного заболевания.
Д.Ю. Майчук напомнил, что в декабре 2014 года прошло заседание Экспертного совета по воспалению глаза при ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», цель которого заключалась в определении заболеваний, в лечении которых можно использовать препарат Рестасис в качестве основной терапии. Для обозначения воспалительного процесса при условии назначения Рестасиса было принято решение использовать термин «вторичный синдром «сухого глаза» или «сухой кератоконъюнктивит».
В завершение заседания прошла сессия вопросов и ответов, что свидетельствовало об интересе аудитории к заявленной теме.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
