XIII Международный симпозиум
15 ноября 2024 г. состоялся ежегодный XIII Международный симпозиум «Проблемные вопросы глаукомы: применение концепции 3П-медицины в лечении и мониторинге больных глаукомой и ВМД» в формате телемоста. Доклады представили международные эксперты из Германии, Китая, США и России.
В этом году в качестве ведущих и докладчиков выступили автор и координатор проекта, заведующая кафедрой глазных болезней Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, профессор Наталия Ивановна Курышева, а также профессор кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Дмитрий Сергеевич Мальцев. Онлайн-трансляция велась на двух языках: русском и английском. Всего к онлайн-трансляции были подключены более 200 участников из разных регионов России и дальнего зарубежья.
Профессор Д.С. Мальцев, профессор Н.И. Курышева
Открыл симпозиум заместитель президента Российской академии наук (РАН), доктор медицинских наук, профессор Валерий Александрович Черешнев, который заявил о важности применения персонализированного подхода в медицине. Он отметил, что известный старый лозунг «Лечить не болезнь, а больного» сегодня набирает все большую популярность в общемировой практике, однако этот подход необходимо сочетать с общими теориями и тенденциями развития медицинской науки.
В приветственном слове Борис Эдуардович Малюгин, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, профессор офтальмологии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (США), заведующий кафедрой патологии роговицы в Глазном институте Штейна Медицинской школы Дэвида Геффена, отметил, что симпозиум уже в 13-ый раз объединяет специалистов с общими идеями в разработке новых диагностических и лечебных подходов, что крайне важно для повышения эффективности общемировой борьбы с глаукомой.
Докладчики. Доктор Д. Ванг, профессор О. Голубницкая, профессор Х. Чен, к.м.н. С.Г. Капкова
Выбор тематики XIII Международного симпозиума «Применение концепции 3П-медицины» возник неслучайно. В сентябре 2024 г. в Китае прошел Всемирный конгресс EPMA с участием 5000 участников из 35 стран. Этот конгресс был проведен по инициативе президента Европейской ассоциации предиктивной, превентивной и персонализированной медицины (EPMA), руководителя первого в мире отделения 3ПM-радиологической клиники Рейнского Боннского университета Фридриха Вильгельма в Германии, профессора Ольги Голубницкой. Она также выступила со своим докладом на XIII Международном симпозиуме, представив результаты работы EPMA по внедрению в мировую практику передовых программ скрининга населения, индивидуального прогнозирования, экономически эффективной профилактики, а также индивидуального лечения с учетом особенностей конкретного пациента (рис. 1). Программы EPMA широко были поддержаны Организацией Объединенных Наций (ООН). Ольга Голубницкая акцентировала внимание на необходимости смены парадигмы от реактивной к предиктивной, превентивной и персонализированной медицине.
Рис. 1
Говоря о сути концепции 3П-медицины применительно к глаукоме, профессор Наталия Ивановна Курышева выделила три основных направления. В первую очередь, это раннее выявление глаукомы и прогнозирование ее прогрессирования на основе методов искусственного интеллекта (ИИ) и индивидуальных биомаркеров; использование методов ИИ и индивидуальных биомаркеров для выбора персонализированной терапии и оценки ее эффективности; формирование алгоритмов лечения и мониторинга на основе известных механизмов патогенеза ГОН и индивидуальных биомаркеров. Особое внимание Наталия Ивановна уделила направлению в поиске предикторов глаукомы. На сегодняшний день существует множество биомаркеров глаукомы и помимо использования рутинных методов диагностики, весьма перспективными являются лабораторные биомаркеры, в том числе генетические (рис. 2).
Рис. 2
Профессор Курышева представила результаты собственных исследований в области предиктивной оценки скорости прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с использованием мультимодальной диагностики и методов машинного обучения. Полученные результаты были очень впечатляющими, эффективность прогностической модели составила более 90%, а наиболее значимыми предикторами прогрессирования оказались сосудистая плотность глубокого капиллярного сплетения в макуле, площадь выпадения хориокапилляров в проекции бета-зоны, толщина хориоидеи в фовеа и толщина решетчатой мембраны склеры.
Профессор Н.И. Курышева также представила современные достижения в разработке нейропротекторного лечения. Она подчеркнула, что при формировании индивидуальных алгоритмов лечения глаукомы в первую очередь необходимо опираться на ее патогенетические звенья, такие как сосудистая дисрегуляция, эксайтотоксичность, дисфункция митохондрий, окислительный стресс, протеиновый мисфолдинг и воспаление. В качестве примеров были приведены бримонидин, имеющий наибольшую доказательную базу как прямой нейропротектор, и ингибиторы карбоангидразы как препараты с высокой антиоксидантной активностью и улучшающие ретинальный кровоток и многие другие.
На симпозиуме широко обсуждались вопросы применения искусственного интеллекта для диагностики и прогнозирования заболеваний сетчатки и зрительного нерва. В настоящее время искусственный интеллект активно внедряется в медицинскую практику и может использоваться как один из инструментов для реализации концепции 3П-медицины.
Своим опытом по разработке модели искусственного интеллекта для скрининга ПОУГ поделился Джэн Ванг, кандидат наук, главный врач отделения офтальмологии Шаньтоуского университета и Объединенного международного офтальмологического центра Китайского университета Гонконга. Он отметил, что одномерные модели скрининга глаукомы уступают по эффективности многомерным с включением множества диагностических инструментов. По этой причине в своем исследовании он использовал сверточные нейронные сети с включением данных фундус-фото, карты толщины и отклонений ганглиозного комплекса сетчатки и слоя нервных волокон сетчатки. Разработанная модель позволяет проводить скрининг первичной открытоугольной глаукомы даже у пациентов с миопией высокой степени, при которой, как известно, возникают сложности в диагностике глаукомной нейропатии из-за анатомических особенностей зрительного нерва у больных с миопией.
Не остались без внимания и вопросы прогнозирования первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ). Бенжамин Ксью, доцент клинической офтальмологии, директор стационарной офтальмологической службы больницы Кек Университета Южной Калифорнии рассказал о результатах многолетних собственных исследований о применении ОКТ переднего отрезка глаза (AS-OCT) в выявлении первичного закрытого угла и прогнозирования его перехода в глаукому. Наиболее важными предикторами перехода в ПЗУГ являлись сниженные показатели параметров AOD-500 (Angle Opening Distance), TISA-500 (Trabecular-Iris Space Area), IA (Iris Area), IC (Iris Curvature) (рис. 3).
Рис. 3
Учитывая трудоемкий анализ изображений AS-OCT в ручном режиме, доктор Ксью предложил использовать методы глубокого обучения для автоматической оценки угла передней камеры. Разработанная методика позволила бы проводить более качественный скрининг по сравнению с традиционной гониоскопией, обладающей рядом недостатков в виде субъективности исследования и дискомфорта для пациента.
Помимо диагностики и прогнозирования глаукомы искусственный интеллект находит свое применение и в диагностике патологий сетчатки. Хаою Чен, профессор, заместитель директора по исследованиям и образованию Объединенного Международного глазного центра Шаньтоу, Шаньтоуского университета и Китайского университета Гонконга (Китай). Он представил результаты собственных исследований по разработке модели искусственного интеллекта для диагностики патологий сетчатки (рис. 4).
Рис. 4
Особенностью модели являлась возможность оценки неопределенности результатов классификации, что особенно важно в реальных клинических ситуациях, когда машина не способна распознавать изображения из классов, которым она не была ранее обучена.
Как известно, помимо глаукомы одной из ведущих причин слепоты во всем мире, является возрастная макулярная дегенерация (ВМД). Профессор Дмитрий Сергеевич Мальцев в своем докладе рассказал о возможностях персонализированной терапии ВМД с использованием новейших ОКТ биомаркеров. Так, например, интраретинальные гиперрефлективные фокусы, кисты, твердый экссудат являются индикаторами воспалительного вектора. Фибрин, субретинальные кровоизлияния, фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия сетчатки и эпиретинальный фиброз могут быть отнесены к биомаркерам вектора фиброзной активности, а толщина сосудистой оболочки, индекс васкулярности и интервортексные анастомозы – к признакам пахихороидного спектра. Располагая, терапевтическими решениями, направленными на разные звенья активности, мы получаем возможность персонализировать выбор терапии для начала или продолжения антиангиогенной терапии у пациентов с ВМД.
Весьма непростым является лечение пациентов с сочетанной патологией — ВМД и глаукомой. Светлана Георгиевна Капкова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования ФМБА России, заведующая офтальмологическим отделением с кабинетом лазерной хирургии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России поделилась собственным опытом в ведении таких пациентов. В патогенезе глаукомы и ВМД есть много общего: хроническое воспаление, гипоксия и факторы, индуцируемых гипоксией, оксидативный стресс и апоптоз, низкая плотность макулярного пигмента, эпигенетическое старение. Более того, anti-VEGF терапия, применяемая у пациентов с влажной формой ВМД, может благоприятно воздействовать на исход антиглаукомной хирургии. Несмотря на предыдущие противоречивые результаты работ по влиянию anti-VEGF терапии на слой нервных волокон сетчатки, результаты собственного опыта доказывают относительную безопасность применения anti-VEGF терапии, а также отсутствие значимого влияния на уровень офтальмотонуса и глазного кровотока у больных с сочетанной патологией.
В заключении состоялась дискуссия и были выдвинуты основные положения XIII Международного симпозиума.
Вся информация о симпозиуме «Проблемные вопросы глаукомы» и запись онлайн-трансляции доступны на сайте www.icglaucoma.org .
Рисунок 1. Модераторы телемоста и спикеры телемоста
Рисунок 2. Сопроводительная диагностика в рамках концепции 3П-медицины (Ольга Голубницкая)
Рисунок 3. Роль генетических исследований в концепции 3П-медицины при глаукоме (Наталия Курышева)
Рисунок 4. Предикторы первичной закрытоугольной глаукомы (Бенжамин Ксью)
Рисунок 5. Схематическое представление модели искусственного интеллекта (FMUE) для скрининга заболеваний сетчатки (Хаою Чен)
