Офтальмология для оптометристов, оптометрия для офтальмологов

XII офтальмологическая/оптометрическая конференция «РЕФРАКЦИЯ – 2016»

25-26 ноября 2016 г. в Самаре состоялась научно-практическая конференция «Рефракция – 2016» «Офтальмология для оптометристов, оптометрия для офтальмологов». Организаторами конференции выступили: Министерство здравоохранения Самарской области, Самарская областная клиническая больница им. Т.И. Ерошевского, Самарский государственный университет, НИИ глазных болезней СамМГУ, Центр коррекции зрения «ОКТОПУС», Сеть салонов оптики «Роскошное зрение».

Открыл конференцию главный офтальмолог Минздрава Самарской области, заведующий кафедрой офтальмологии СамГУ, главный врач СОКОБ им. Т.И. Ерошевского, доктор медицинских наук А.В. Золотарев.

Д.м.н. А.В. Золотарев (Самара)

В этом году, отметил А.В. Золотарев, акцент был сделан на оптометрии, так как главный офтальмолог несет ответственность за работу всей офтальмологической службы области. «Ни для кого не секрет, что с доступностью медицинской помощи вообще и офтальмологической в частности практически во всех регионах Российской Федерации дело обстоит не очень хорошо. Несмотря на то что перед главными специалистами была поставлена конкретная задача повышения доступности офтальмологической помощи, очевидно, что обеспечивать доступность некем. Пришлось вспомнить достаточно широко распространенный на Западе модус о том, что соотношение между офтальмологами и оптометристами должно быть 1:4, при этом огромная часть работы, выполняемая у нас офтальмологами, должна выполняться оптометристами». В течение последних нескольких лет, подчеркнул А.В. Золотарев, офтальмологическая служба региона движется в направлении вовлечения оптометристов в офтальмологическую работу и просвещения офтальмологов в области оптометрии.

Профессор В.М. Малов (Самара)

Со словами приветствия участникам конференции выступили также генеральный директор группы компаний «ОКТОПУС» В.И. Пилягин, генеральный директор Сети салонов оптики «Роскошное зрение» И.А. Ананьева, главный детский офтальмолог Минздрава Самарской области, доктор медицинских наук О.В. Жукова, профессор В.М. Малов, заведующий кафедрой глазных болезней Института последипломного образования, профессор И.В. Малов.

С первым докладом на тему «Особенности развития оптометрической службы в России. Профессор Ю.З. Розенблюм и российская оптометрическая школа» выступила д.м.н. О.В. Проскурина (Москва).

Доклад «Контактная коррекция зрения: свежий взгляд» сделал профессор А.В. Мягков (Москва). Докладчик отметил, что в настоящее время контактная коррекция переходит от обычного подбора средств коррекции к более сложным видам коррекции: коррекция индуцированных аметропий с использованием кастомизированных КЛ, жестких газопроницаемых КЛ, склеральных линз; контроль миопии с применением ортокератологических линз, бифокальных линз, линз с управляемым периферическим дефокусом; комфорт и проблема сухости, решаемые с помощью новых материалов (биомиметические материалы), новых технологий (двухфазная полимеризация). Основным фактором, влияющим на лояльность пациентов, является комфорт. В связи с этим ведутся разработки материалов с целью придания КЛ биомиметических свойств, то есть максимальное приближение к структуре и составу слезы; уменьшение дегидратации; уменьшение коэффициента трения и эпителизации. Докладчик представил КЛ Bausch+Lomb ULTRA. Линзы производятся по технологии MoistureSeal, сочетают высокую газопроницаемость и влажную поверхность, обеспечивающие стойкость к дегидратации, низкое трение и высокую смачиваемость.

С докладом «Профессиональный стандарт оптометриста — ответ реформе и будущее профессии» выступили В.В. Самойленко (Санкт-Петербург) и Г.Н. Мищенко (Москва). Докладчики подробно остановились на разработке профессионального стандарта оптометриста. На сегодняшний день действует приказ Минздрава РФ № 541-Н от 23 июля 2010 года, регламентирующий должностные обязанности медицинского оптика-оптометриста. «Оптик-оптометрист осуществляет исследование функции зрения, проводит проверку остроты зрения, периметрию, рефрактометрию, офтальмометрию, биомикроскопию, тонометрию. Исследует бинокулярное зрение, диагностирует основные признаки заболеваний, подбирает средства коррекции, оказывает неотложную медицинскую помощь, ведет прием пациентов в кабинете доврачебного приема». Зарубежный опыт основывается на том, что оптметрия и оптика — это взаимосвязанные профессии, и в некоторых странах Европы рассматриваются как одна специальность. В соответствии с приказом Минтруда № 148-Н, оптометрист готовится на 6-м квалификационном уровне, что соответствует 4 годам обучения. В рамках среднего профессионального образования это соответствует углубленному обучению, в рамках высшего профессионального образования — уровню бакалавриата. 6-й уровень предполагает самостоятельную деятельность, дает специалисту право работать без непосредственного контроля со стороны специалиста с более высоким уровнем образования и предусматривает ответственность за результаты своей работы. В настоящее время ведется работа по всем специальностям, где есть сопряжение среднего и высшего образования. Документ «Дорожная карта», утвержденный Минздравом РФ, предусматривает работу по глобальному расширению функций среднего медицинского персонала. Разделение функций, выполняемых специалистом с высшим и средним образованием, происходит по следующему принципу: если трудовой процесс может быть стандартизирован, он выполняется специалистом со средним образованием; если трудовой процесс предполагает обоснованный клинический выбор и не предусматривает однозначного решения, он выполняется специалистами с высшим образованием. Профстандарты, в первую очередь, необходимы работодателям для определения должностных инструкций, для исключения дублирования функций по областям, для тарификации работы, установления системы оплаты труда и т.д. Работникам — чтобы определить, какие умения и знания необходимы для конкретной профессии или должности; выяснить свой профессиональный уровень и развить профессиональные компетенции; повысить квалификационный уровень и подтвердить его соответствующим документом; оценить свои потребности и возможности в профессиональном обучении, дополнительном образовании; планировать пути карьерного роста; получать рекомендации и направления от работодателя для прохождения дополнительного обучения, сертификации; быть востребованным на рынке труда.

В.И. Пилягин (Самара)

Доклад «Оптометрия с точки зрения офтальмологической практики» от группы авторов сделала О.Н. Купцова (Самара). В настоящее время, отметила докладчик, наблюдается недостаточная доступность первичной офтальмологической помощи для пациентов, нуждающихся в оптической коррекции в городских поликлиниках и сельской местности, при этом пациенты активно получают медицинские услуги в офтальмологических кабинетах коммерческих оптик; организация работы коммерческих оптик, материально-техническое оснащение, обеспеченность специалистами и их профессиональная подготовка позволяют использовать оптики в качестве дополнительных медицинских организаций для предоставления медпомощи пациентам в целях повышения ее доступности и обеспечения дополнительного качества; оптометрия повышает доступность офтальмологической помощи; улучшает раннюю диагностику глазных заболеваний и раннее вовлечение пациентов в лечебный процесс; подбор на современном уровне оптической коррекции, включая индивидуальные зрительные потребности, повышает удовлетворенность пациента качеством офтальмологической помощи.

И.В. Лобанова (Москва) выступила с докладом «Роль оптической коррекции в поддержании физиологического рефрактогенеза и формировании зрительных функций у детей и подростков». Зрительный анализатор ребенка имеет принципиальные отличия от зрительного анализатора взрослого человека. Зрительный анализатор ребенка с каждым последующим годом жизни меняется, активно меняется рефракция. Физиологический рефрактогенез — это такое изменение рефракции, по окончании которого зрительный анализатор пациента не получает ни анатомических, ни функциональных патологических изменений. В течение первых лет жизни происходит процесс эмметропизации, т.е. гиперметропическая рефракция, с которой рождается ребенок, ослабевает, появляется миопический компонент.

В течение этого периода нормальная рефракция — слабо гиперметропическая. Процесс заканчивается в 6-10 лет. На эмметропизацию оказывают влияние физиологические факторы: влияние вегетативной нервной системы, ослабление преломляющей силы хрусталика, ослабление преломляющей силы роговицы, углубление передней камеры глаза. В МНИИ ГБ им. Гельмгольца под руководством д.м.н. О.В. Проскуриной проводилось исследование влияния коррекции на динамику рефракции при гиперметропии. При высокой гиперметропии ношение очков способствовало усилению рефракции, отказ от коррекции способствовал ослаблению рефракции. При гиперметропии слабой степени ношение очков способствовало уменьшению сдвига рефракции в сторону ее усиления, отказ от очков способствовал формированию миопии. При изучении влияния коррекции на динамику рефракции при миопии использовались различные виды очков (БСПО, бифокальные, мультифокальные), различные виды контактных линз (ЖКЛ, МКЛ однофокальные, бифокальные, мультифокальные, специальные). Эксперименты по моделированию дефокуса показали, что использование положительных линз, смещающих фокус вперед от сетчатки, приводило к развитию гиперметропии, отрицательных (фокус за сетчаткой) — к миопии. Основываясь на этих результатах, предложено для торможения развития миопии у детей использовать неполную коррекцию вдаль (недокоррекцию). Однако эта гипотеза не подтвердилась, дальнейшие исследования показали, что недокоррекция приводит к прогрессированию миопии, продолжается рост переднезаднего отрезка глаза. Таким образом, положительное действие неполной коррекции на торможение развития миопии у детей не находит практического применения. Основным условием правильного формирования зрительных функций, подчеркнула докладчик, является полноценная оптическая коррекция аметропий. Важнейшими условиями, обеспечивающими полноценную коррекцию зрения у детей, являются время назначения коррекции, полнота коррекции аметропии, метод коррекции и постоянство коррекции.

Профессор В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) доложил об оптометрических аспектах синдрома «сухого глаза». Синдром «сухого глаза» может развиться на почве снижения слезопродукции (гиполакримия, не связанная с синдромом Съегрена, ношение контактных линз, ЛАЗИК), а также в результате повышенной испаряемости СП, вызванной ношением КЛ и кераторефракционными вмешательствами (кератотомия ФРК, ЛАЗИК). Факторами, влияющими на возникновение синдрома «сухого глаза» вследствие кераторефракционных вмешательств, являются механический (передняя кератотомия), лучевой (ФРК), комбинированная травма (ЛАЗИК, ЛАСЕК). «Поражающими факторами» контактной коррекции профессор В.В. Бржеский назвал следующие: разделение слезной пленки на пред- и подлинзовый слой; постоянная микротравматизация эпителия глазной поверхности, усиливающаяся давлением век при мигании; повышение температуры глазной поверхности; повышение потребности в слезе и в муцинах; хронический дефицит кислорода; изменение рН слезной пленки; токсическое повреждение материалом МКЛ; изменение спектра флоры конъюнктивальной полости. При легкой форме ССГ в качестве базовой терапии назначаются препараты «искусственной слезы» низкой вязкости, дополняющей терапией являются препараты высокой вязкости или глазные гели; при ССГ средней степени выбором профессора В.В. Бржеского являются глазные гели в качестве базовой терапии и препараты низкой вязкости как дополняющая терапия; при крайне тяжелом ССГ необходимо назначать бесконсервантные препараты низкой вязкости.

Докладчик обратил внимание на то, что ССГ развивается у 55,4-77,5% пациентов, перенесших кераторефракционные операции, и у 14,3-89% пациентов, носящих КЛ. В рамках предоперационного обследования при подготовке к операциям на роговице необходима постановка проб по Норну и Ширмеру. При обнаружении ССГ операцию на роговице целесообразно выполнять на фоне окклюзии слезоотводящих путей.

Д.м.н. Д.Ю. Майчук (Москва) представил доклад «Комплексный подход к лечению мейбомиитов». С точки зрения оптометристов, мейбомиит является одной из наиболее серьезных проблем. Мейбомииты вызывают язвы роговицы и кератиты; халязион; травматизацию роговицы из-за неровного утолщенного века; синдром «сухого глаза» вследствие быстрого испарения слезы; ухудшение зрения. Основными задачами терапевтического подхода являются: облегчить симптомы, поддерживать сохранность глазной поверхности, избежать атрофии мейбомиевых желез. Для этого необходимо очистить выводные протоки мейбомиевых желез, восстановить липидный слой слезной пленки, погасить и остановить воспаление глазной поверхности и век, лечить поражение глазной поверхности и «сухой глаз».

Профессор В.А. Дадали (Санкт-Петербург)

Салон оптики в ближайшее время станет тем местом, где будет реализовываться скрининг тяжелой офтальмологической патологии, который на сегодня серьезно влияет на структуру слепоты и слабовидения. Такую точку зрения в докладе «Скрининг офтальмологических заболеваний в оптометрической практике» высказала д.м.н. Е.В. Карлова (Самара). Минимальный набор диагностических тестов, которые возможно проводить в условиях оптического салона, это — тонометрия (с применением портативного тонометра ICare), осмотр ДЗН при скрининге глаукомы; офтальмоскопия, тест Амслера при скрининге ВМД, ДРП. Докладчик указала на возможность применения в оптическом салоне системы D-EYE, портативной системы получения и обработки снимков сетчатки на базе IPhone. Возможно также проведение 3D-компьютерного порогового теста Амслера для скрининга и мониторинга макулярной патологии. Однако, несмотря на появление большого количества технологий, позволяющих организовать скрининг основных офтальмологических заболеваний в условиях оптометрической практики, остаются нерешенными организационные вопросы взаимодействия оптометриста и офтальмолога, подвела итог своему выступлению Е.В. Карлова.

С.В. Слаутинский (Воронеж) осветил актуальные вопросы организации оптометрической помощи в регионе, указал на недостатки и выдвинул следующие предложения по улучшению положения: создание регионального проекта «Здоровое зрение»; разработка-адаптация региональных стандартов и алгоритмов работы по оказанию опометрической помощи населению; внедрение и адаптация программы скрининга и диспансерного наблюдения оптометрической патологии, ведущей к ухудшению обучаемости, снижению работоспособности и инвалидизации по зрению; разработка и внедрение метода эффективной оценки оказываемых услуг по коррекции зрения.

О немецкой школе оптометрии рассказал Алекс Лоок (Германия), инженер лаборатории оптометрии Университета прикладных наук им. Эрнста Аббе (Йена). В своем докладе немецкий гость подробно осветил вопросы подготовки специалистов в области оптики и оптометрии, их дальнейшего трудоустройства, повышения квалификации. Остановившись на функциональных обязанностях оптометристов и офтальмологов в Германии, Алекс Лоок отметил, что в функции оптометристов входят: обследование глаз и зрения; выяснение анамнеза; сбор информации об оптических потребностях; анализ зрительных характеристик глаз, обследование состояния глаз и зрительных навыков; постановка диагноза с подозрением; они НЕ проводят лечение глаз и НЕ прописывают лекарства; при заболеваниях дают направление к офтальмологу. Функции офтальмологов: обследование глаз и зрения, выяснение анамнеза и т.д.; диагностика, лечение и профилактика глазных заболеваний; хирургическое лечение; направление к оптометристу с целью назначения контактных линз или оптических устройств.

С докладом «Обследование и ведение пациентов с ортокератологическими линзами врачами-офтальмологами поликлиник и медицинских центров» выступил А.Р. Хурай.

Работу секции «Скрининг офтальмологических заболеваний в условиях оптометрической практики» открыл доклад Н.Н. Григорьевой (Санкт-Петербург), в котором докладчик рассказала об организации скрининга диабетической ретинопатии в Санкт-Петербурге, где был принят специальный закон о проведении скрининга этого заболевания. В европейских странах это привело к значительному снижению случаев слепоты среди больных сахарным диабетом.

Н.Н. Григорьева, в частности, отметила, что фотографированием сетчатки может заниматься не только врач, не только специалист с медицинским образованием, но и оптометрист. Для этой работы необходимы фундус-камера и цифровой фотоаппарат. На Западе эти функции выполняет специально обученный технический персонал. Далее врачи оценивают снимки, делят пациентов на группы и дают соответствующие рекомендации.

Профессор М.А. Ковалевская (Москва) представила результаты апробации методики 3D-CTAG в условиях скрининг-диагностики заболеваний сетчатки.

Об опыте скринингового обследования на глаукому в Республике Татарстан доложила О.Г. Зверева (Казань), в Самарской области — Ф.С. Галеева (Самара).

В рамках секции «Оптометрия для детей и подростков» с докладом «Особенности коррекции астигматизма у детей и подростков» выступила И.В. Лобанова (Москва). Она подчеркнула, в частности, что если во время формирования зрительных функций у ребенка не будет проведена коррекция астигматизма, это приведет к нарушению зрительных функций. Традиционным методом являются очки, но если астигматизм сопровождается сферической рефракцией больших величин, возможно использование контактных линз, однако врач в этом случае несет двойную ответственность за пациентов. Линзами первого выбора для детей с астигматизмом являются торические КЛ. Докладчик обратила внимание на то, что уход за контактными линзами должен проводиться только в присутствии родителей, и если контроль родителей по каким-то причинам невозможен, необходимо перевести ребенка либо на однодневные КЛ, либо на очки.

Доклад на тему «Новое решение проблемы прогрессии миопии — мягкие контактные линзы с управляемым периферическим дефокусом OKVISION defocus control lens» представила Н.П. Парфенова (Москва). Эти линзы, по мнению автора, показаны детям и подросткам с прогрессирующей миопией; детям и подросткам, имеющим одного или двух родителей с миопией высокой степени; детям, у которых есть противопоказания к ортокератологии; пациентам с экстремально высокой миопией; пациентам до 40 лет с миопической или гиперметропической рефракцией, имеющим непереносимость полной коррекции зрения, высокие показатели АК/А в сочетании со снижением резервов аккомодации.

Профессор М.А. Ковалевская (Москва)

О стабилизирующем эффекте ортокератологической коррекции по результатам отдаленных наблюдений доложила Т.Ю. Вержанская (Москва). Проведенные исследования позволили авторам прийти к следующим выводам: ортокератологическая коррекция является эффективным методом торможения роста ПЗО и прогрессирования миопии в 10-летний период наблюдений в группе пациентов от 7 до 16 лет. Эффективность метода зависит от исходного состояния, степени миопии и скорости ее прогрессирования на момент начала ношения ОК-линз. Прослежена зависимость эффекта от возраста пациентов: в пубертантном периоде у детей 11-13 лет отмечается наибольший рост ПЗО на фоне ношения ОК-линз. Однако оптимальная продолжительность ношения ОК-линз и начальный возраст для наиболее эффективного торможения роста ПЗО остаются неясными. Эти вопросы станут темой дальнейших исследований, отметила Т.Ю. Вержанская.

Тема ортокератологии была продолжена в докладе А.Р. Хурая, где он обратил внимание на абсолютные противопоказания к ношению ОК-линз: острые инфекционные и воспалительные заболевания; коллагенозы; онкологические заболевания глаз; значительное снижение чувствительности роговицы; прием препаратов изотретионина; состояние после рефракционных операций; психологические особенности. О.Ю. Смородинова (Самара) на основании собственных исследований дала оценку стабилизирующему влиянию ОК-линз у детей и подростков с прогрессирующей миопией: ОК-линзы в режиме ночного ношения у пациентов с близорукостью слабой и средней степени обеспечивают высокие зрительные функции и хорошо стабилизируют миопический процесс; пациент в активное время суток клинически здоров и не имеет никаких ограничений, связанных с применением других средств коррекции зрения, что обеспечивает ему высокое качество жизни.

И.А. Мальцева (Самара) дала оценку отдаленных оптических параметров глаз детей, перенесших ретинопатию недоношенных и обратила внимание, что как у детей, перенесших ретинопатию недоношенных, так и рожденных в срок, ведущей является гиперметропическая рефракция; миопия чаще встречается у детей, перенесших ретинопатию, градиент прогрессирования у таких детей выше. Проведение лазеркоагуляции в срок обеспечивает формирование гиперметропической рефракции у таких детей и является благоприятным условием для дальнейшего развития зрительных функций.

 И.В. Евсеева (Самара) от группы авторов доложила об эффективности применения оптико-рефлекторных тренировок в комплексном лечении пациентов с прогрессирующей миопией. Было отмечено, что применение оптико-рефлекторных тренировок приводит к достоверному снижению градиента прогрессирования миопии, снижению прироста длины глазного яблока, увеличению резерва аккомодации. Также выявлена умеренная обратная корреляция между резервами аккомодации и градиентом прогрессирования миопии, что может использоваться в качестве одного из прогностических факторов течения миопии.

Н.А. Кузьмичева (Самара) от группы авторов выступила с докладом, в котором поделилась первыми впечатлениями об эффективности назначения перифокальных очков детям с близорукостью в Самарской области.

Заключительный доклад секции был сделан Д.В. Петрачковым (Самара) и касался коррекции афакии после хирургии катаракты у детей. По мнению автора, имплантация ИОЛ у детей старше 2 лет является методом выбора коррекции афакии; выбор ИОЛ необходимо осуществлять с учетом анатомических особенностей детского глаза; детям до 4-летнего возраста необходимо выполнять заднюю капсулотомию с передней витрэктомией.

В программе сессии «Актуальные вопросы оптометрии» были заявлены 11 докладов, касающихся различных направлений. Р.В. Ибрагимова (Москва) доложила об актуальных тенденциях защиты зрения в цифровом мире, в частности, докладчик обратила внимание на очковые линзы Eyezen, призванные заменить однофокальные линзы. Они могут быть рекомендованы, в первую очередь, активным пользователям цифровых устройств.

Профессор В.А. Дадали (Санкт-Петербург) сделал доклад на тему «Биохимик — офтальмологу. Новое о хорошо знакомом, или Неизвестное о витаминах», в котором подробно остановился на значимости различных витаминов для поддержания органа зрения. Особое внимание профессор В.А. Дадали уделил препарату Ретинорм, который представляет собой сбалансированный комплекс, содержащий комбинацию биологически активных веществ. Ретинорм может быть рекомендован для профилактики возрастных изменений — глаукомы, катаракты, возрастной макулярной дегенерации; для профилактики нарушений зрения при сахарном диабете, атеросклерозе, метаболическом синдроме; при снижении качества зрения, в том числе при недостаточном освещении и в сумерках; для уменьшения зрительного утомления при работе за компьютером, чтении, вождении автомобиля; для защиты глаз от воздействия повышенного УФ-излучения; при ношении КЛ и очков и т.д.

«Исследование рефракции в условиях действующей аккомодации» — тема доклада И.А. Шевич (Москва). Этапы оптометрического исследования включают определение клинической рефракции объективными и субъективными методами; измерение привычного тонуса аккомодации (ПТА), выявление привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА); выравнивание аккомодационно-рефракционного баланса; учет ПТА в подобранной коррекции. Методики исследований аккомодации в естественных условиях подразделяются на объективные и субъективные. К объективным методам относятся: бинокулярный авторефрактометр открытого поля, дающий возможность измерить аккомодационный ответ на любом расстоянии; аккомодограф; методики динамической офтальмоскопии (МЕМ, Nott-ретиноскопия) — на близком расстоянии. К субъективным — «ратсуманивание»; пробы с «положительными» линзами; дуохромный и красный тест; рефракционно-аккомодационный баланс. Оптические методы измерения рефракции позволяют выявить привычно-избыточное напряжение аккомодации, измерить привычный тонус аккомодации, более достоверно определить клиническую рефракцию глаза в условиях действующей аккомодации и прогнозировать динамику изменений.

Л.И. Вольхина (Москва) представила доклады на тему «Непереносимость очковой коррекции», «Аберрации высшего порядка и их влияние на качество зрения»; Н.В. Ринская (Москва) выступила с докладами «Гетерофории и их влияние на качество зрения», «Учет фории при рутинной рефракции и призматической коррекции», «Механизмы сенсорной адаптации при аномальной ретинальной корреспонденции и назначение прогрессивной коррекции», «Техника определения ретинальной корреспонденции». Т.К. Кушель (Германия) были сделаны доклады на тему «Применение цветных медицинских фильтров в очковой коррекции астигматизма и снижение влияния зрачковой реакции на зрение в очках». Завершил работу конференции доклад А. Лоока (Германия) «Условия и алгоритм бинокулярной проверки при фиксационной диспарантности».

В программу конференции были также включены семинары, сателлитные симпозиумы, мастер-классы, вызвавшие большой интерес участников. Особое место в научной программе было уделено круглому столу на тему «Проблемы профессиональной подготовки и взаимодействия офтальмолога и оптометриста», репортаж о котором будет опубликован в следующем номере газеты.

Материал подготовил Сергей Тумар

Фото Сергея Тумара