VI Байкальские офтальмологические чтения
9-10 декабря 2016 года, Иркутск
Конференция «VI Байкальские офтальмологические чтения» была хорошо организована и проведена на высоком уровне. Тема «Междисциплинарные подходы к лечению сахарного диабета» позволила увидеть, как в различных отраслях медицины (офтальмологии, эндокринологии, неврологии) выстраиваются четкие системы взаимодействия, нацеленные на повышение эффективности лечения пациентов с этой тяжелой патологией. Особенно хочется отметить актуальность темы конференции и удачный выбор формата — злободневные лекции с широким освещением множества практических нюансов сопровождались интересными дискуссиями. Спикеры делились опытом многолетней работы, участники получали ответы на интересующие вопросы, приобретали практический опыт ведения пациентов с диабетической ретинопатией.
Открытие конференции. В президиуме: профессор А.М. Чухраёв (Москва), профессор А.Г. Щуко (Иркутск), академик РАН С.И. Колесников (Москва)
С приветственным словом к участникам конференции обратилась заместитель министра здравоохранения Иркутской области, доктор медицинских наук, профессор Г.М. Синькова: «Всех вас объединяет талант, увлеченность любимым делом, стремление помочь своим пациентам. Я уверена, что «VI Байкальские офтальмологические чтения» — «Междисциплинарные подходы к лечению сахарного диабета» пройдут в теплой, доброжелательной атмосфере, станут настоящим праздником для всех присутствующих».
Генеральный директор ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», профессор А.М. Чухраёв отметил: «Основатель МНТК, профессор С.Н. Федоров, никогда не думал, что такого уровня и с такой проблематикой конференции будут проходить по всей России. Иркутский филиал — один из лучших коллективов в системе МНТК, крупное лечебное учреждение, прекрасный научный центр со своим лицом, со своими идеями. Проблемы были и остаются, но важно то, что здесь всегда будет услышано любое мнение, независимо от ранга и занимаемой должности». Профессор А.М. Чухраёв поздравил Андрея Геннадьевича Щуко, директора Иркутского филиала, с юбилеем, подчеркнул, что со свойственным профессору профессионализмом, он и впредь должен достойно решать актуальные задачи, трудиться на перспективу, поднимать авторитет отечественной офтальмологии.
Слова поздравления в адрес юбиляра произнес профессор, академик РАН, советник РАН, заслуженный деятель науки РФ, Со-Президент Общероссийского движения «За сбережение народа», депутат Государственной Думы 1999—2011 годов С.И. Колесников (Москва): «С Андреем Геннадьевичем Щуко мы идем по жизни более 20 лет.
Профессор А.Г. Щуко
А.Г. Шуко — потомственный доктор, яркий, талантливый человек. Для него характерна такая черта, как смелость. В 1994 году, когда Иркутский филиал столкнулся с серьезными проблемами, он «лег на амбразуру» и повел за собой весь коллектив. Он создал в филиале детское отделение и уделяет этому направлению большое внимание. С 2009 года и по сегодняшний день профессор А.Г. Щуко возглавляет кафедру глазных болезней Иркутского государственного медицинского университета, он главный внештатный специалист-офтальмолог Иркутской области. Имя А.Г. Щуко признано в России и за рубежом. Иркутский филиал МНТК — один из самых «остепененных» коллективов в Иркутске, а это говорит о научном горении, которое заложено как директором филиала, так и возможностями МНТК». По случаю юбилея профессора А.Г. Щуко С.И. Колесников преподнес поздравительный адрес, подписанный вице-президентом РАН, академиком И.И. Дедовым.
Профессор А.Г. Щуко поблагодарил выступавших за теплые слова поздравлений, выразил признательность всем, кто приехал на конференцию, пожелал творческой атмосферы, интересных собеседников. «Конференция — это, в пер-вую очередь, общение с единомышленниками, с теми, кто с тобой на «одной волне».
Утреннее пленарное заседание провели профессор С.И. Колесников (Москва), профессор З.У. Сидиков (Ташкент), профессор А.М. Чухраёв (Москва), профессор А.Г. Щуко (Иркутск).
С лекцией «Успехи и ошибки (нерешенные проблемы) развития российского здравоохранения» выступил академик РАН С.И. Колесников. Система здравоохранения и система социальной защиты — универсальные системы, затрагивающие интересы 100% граждан и влияющие на социальное самочувствие общества и электоральные предпочтения. Подушевые расходы России на здравоохранение занимают 55-60 место в мире. По данным ВОЗ, Россия по эффективности системы занимает 130 место. Неудовлетворенность населения и врачей здравоохранением составляет более 50%.
В 2015 году Генассамблея ООН определила 17 глобальных целей в области устойчивого развития до 2030 года, направленные на ликвидацию нищеты, сохранения ресурсов планеты и обеспечение благополучия всех жителей земли. Авторитетным медицинским журналом «The Lancet» был составлен рейтинг стран по индикаторам устойчивого развития, связанным с медициной, жизнью и здоровьем по 33 показателям. Среди критериев — детская и младенческая смертность, смертность в дорожно-транспортных происшествиях, избыточный вес у детей, уровень потребления алкоголя и табакокурения, заболеваемость ВИЧ, туберкулезом и гепатитом B, число самоубийств, смертность от насильственных действий и смертность в войнах.
д.м.н. Т.Н. Юрьева
Первое место в рейтинге заняла Исландия. В первую пятерку также входят Сингапур, Швеция, Андорра и Великобритания. Последнее, 188-е место, заняла Центральноафриканская Республика. США заняли 28 место, Россия — 119. В России хуже всего обстоят дела с употреблением алкоголя, самоубийствами, смертностью от насильственных действий и заболеваемостью ВИЧ. В рейтинге Bloomberg 2015 г. (эффективность здравоохранения развитых стран) Россия оказалась на предпоследнем 54 месте, опередив Бразилию.
Существующие проблемы здравоохранения в РФ: низкое финансирование; дисбаланс госгарантий и финансирования медпомощи; рост объема платных услуг; отсутствие лекарственного страхования, единой системы охраны здоровья; дефицит стимулирования инвестиций и платежей в здравоохранение для физических и юридических лиц.
К существующему перечню можно добавить недоступность элементов профессионального саморегулирования; отсутствие государственно-частного партнерства, системы со-финансирования услуг; отсталость общественных институтов контроля за системой здравоохранения; минимальное участие граждан в сохранении своего здоровья (нет эффективной системы воспитания и стимулирования здорового образа жизни); отсутствие реальной ответственности властей за состояние здоровья пациентов.
С 2002—2012 гг. правительством РФ были предприняты позитивные решения по преодолению кризиса: дополнительное лекарственное обеспечение; монетизация льгот; национальный приоритетный проект «Здоровье»; реформа законодательства и нормативно-правовой базы; повышение страховых взносов и модернизация здравоохранения; программа поддержки фармацевтической и медицинской промышленности; указы Президента РФ В.В. Путина (от 07.05.2012). Эти проекты оказались достаточно эффективными: повысилась продолжительность жизни (на 3,6 года), увеличился процент рождаемости (на 21%), снизился процент смертности (на 12%). Вложенные деньги спасли жизни 825 тыс. граждан РФ (0,6% населения РФ). Улучшились показатели материально-технической базы, оснащения учреждений, износа фондов и т.д.
д.м.н., профессор Г.М. Синькова
Но в 2009—2010 гг. динамика в улучшении состояния здоровья населения РФ замедлилась. Обеспеченность лекарствами оставалось низкая, что вызвало необходимость в реализации программы стимулирования и развития фармацевтической индустрии с амбициозной задачей выпускать в стране все ЖНВЛП. Были созданы фармацевтические кластеры в 16 регионах РФ. Был предпринят ряд дополнительных действий для улучшения ситуации: ускорение ввода на рынок лекарственных препаратов, в том числе дженериков; соблюдение правил взаимозаменяемости лекарств; разработаны системы преференций отечественным компаниям, а также долгосрочных ценовых соглашений; предусмотрены закупки у производителей; гарантировано признание международных клинических исследований; созданы условия для принудительного лицензирования и параллельного импорта (по мнению лектора, последние из списка — спорные моменты).
Однако на сегодняшний день неблагоприятные тенденции сохраняются. Происходит быстрое вымывание дешевого ассортимента лекарств вследствие плохого ценового регулирования, роста стоимости валют. Как результат — снятие лекарственных препаратов с производства. Резкий рост стоимости лекарств нерегулируемого сегмента, снижение объема закупаемых по импорту лекарств, в том числе в бюджетном сегменте, интернет-торговля (по этим каналам идет более 50% контрафактной продукции) — основные негативные тенденции фармацевтического рынка в 2012—2016 гг. Правительство РФ провело реформу законодательной базы: приняты закон об ОМС, закон об обращении лекарств, закон об охране здоровья граждан в РФ и т.д. Несмотря на принятые меры, происходит замедление в улучшении состояния здоровья граждан. Причинами являются: снижение роста расходов на здравоохранение в постоянных ценах. Реформирование здравоохранения остается насущной необходимостью.
Лектор перечислил ошибочные посылы планирования и развития здравоохранения в России, которые предлагают «псевдорыночники». Они считают, что здравоохранение — рыночная система. Академик РАН С.И. Колесников выводит на первый план пациента. Здравоохранение — это государственная система социального выравнивания, ориентация должна быть на удовлетворение потребностей жителей страны. «Система здравоохранения в России не может быть дешевле, чем в развитых странах. Это невозможно в силу глобализации цен и услуг», — считает академик РАН Колесников. По мнению докладчика, ОМС не должна покрывать все затраты на медицинскую помощь, включая скорую, ВМП и финансирование федеральных клиник, в том числе клиник ВУЗов. Это возможно лишь в случае поднятия уровня страховых взносов в ОМС до 10-12% от зарплаты. Ликвидация муниципального звена здравоохранения означает отрицание трехзвенного уровня медпомощи, созданного земской реформой, эффективность которого подтверждена ВОЗ. Докладчик считает, что решать вопросы здравоохранения местного значения с регионального и федерального уровня практически невозможно при существующей плотности населения (17500 населенных пунктов в сельской местности не имеют подразделений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь). Исторический опыт показывает, что сбой работы систем социального выравнивания приводит к дестабилизации общества, при которой нормальное экономическое развитие невозможно, тем более в условиях кризиса.
Существенный момент, на который делает акцент академик РАН С.И. Колесников, это — реформа Российской академии наук с включением в нее РАМН, разделение науки и собственности, шельмование выдающихся ученых под предлогом борьбы с семейственностью. Ошибка это или заказ? Вопрос остается открытым.
Профессор К.Б. Першин (Москва), профессор Л.Ш. Рамазанова (Астрахань), профессор З.У. Сидиков (Ташкент), профессор М.М. Бикбов (Уфа), профессор М.Е. Коновалов (Москва)
Здравоохранение — это живая, но и консервативная система. Ошибки в стратегии и в процессе ее реализации могут отразиться на многих людях и даже поколениях.
После выступления академика РАН С.И. Колесникова состоялась оживленная дискуссия.
«Сахарный диабет в 21 веке — проблемы и решения. Междисциплинарный подход в ведении пациентов» — с лекцией на эту тему выступила заведующая кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии ФГБОУ «Иркутский государственный медицинский университет», главный специалист-эндокринолог Иркутской области, профессор Л.Ю. Хамнуева. С каждым годом возрастает количество пациентов с сочетанной патологией, что ставит перед работниками здравоохранения новые задачи и предъявляет новые требования к оказанию медицинской помощи.
В Иркутской области активно проводится совместная работа офтальмологов с терапевтами, неврологами, кардиологами и эндокринологами.
Основной причиной распространения диабета является ожирение среди взрослого населения России. В выступлении был показан рост распространенности ожирения среди мужчин и женщин; проанализированы риски нарушения здоровья человека с возможной инвалидизацией и смертностью вследствие избыточной массы тела и ожирения. Среди многих факторов этиопатогенеза ожирения ведущая роль принадлежит нарушениям энергетического баланса вследствие несоответствия количества, а часто и качества потребляемой пищи и расходуемой энергии на фоне прогрессирующей гипокинезии.
В качестве примера были приведены данные эпидемиологического исследования распространенности сахарного диабета 2-го типа (СД2) в России. По результатам исследования выявлено, что более половины людей с СД2 не знают о наличии у них заболевания. Почти 20% населения РФ находится в стадии преддиабета. Около 6 млн человек в России страдают СД2.
В базе данных Государственного регистра больных с сахарным диабетом по РФ и в Иркутской области зарегистрировано в 2004 году 32072 больных: 1 тип — 2166 (111,7); 2 тип — 29789 (1520,9).
В 2015 году 1 тип — 2962 (157,7); 2 тип — 65906 (3509,3). Распространенность заболеваемости в Иркутской области СД1 увеличилась на 39% и СД2 на 230,7%.
В настоящее время увеличилась первичная выявляемость. Поскольку главными причинами смерти и преждевременной инвалидизации больных сахарным диабетом 2 типа являются сердечно-сосудистые осложнения, это заболевание выходит за пределы исключительно эндокринологического подхода и требует активного сотрудничества врачей-эндокринологов с кардиологами, невропатологами и офтальмологами.
Лариса Юрьевна подробно остановилась на патогенезе сахарного диабета 2 типа. Она отметила, что раннее достижение гликемического контроля создает эффект «положительной метаболической памяти», что ассоциировано с выгодами для пациента. После 10 лет наблюдения пациенты, получавшие интенсивную терапию изначально, продемонстрировали уменьшение риска микрососудистых осложнений на 24%, уменьшение риска ИМ на 15%, уменьшение риска смерти по любой причине на 13%.
Президиум заседания, посвященного лечению диабетической ретинопатии: профессор Н.С. Ходжаев (Москва), профессор М.Е. Коновалов (Москва), профессор М.М. Бикбов (Уфа), профессор Е.А. Егоров (Москва)
Профессор Л.Ю. Хамнуева рассказала о целях лечения пациентов согласно показателям гликированного гемоглобина. Важно, что гликированный гемоглобин для офтальмолога должен стать таким же рутинным исследованием, как для эндокринолога, терапевта и невролога. Частота офтальмологического осмотра находится в зависимости от стадии диабетической ретинопатии. Современные исследования показывают, что больным с диабетической ретинопатией показана лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС), медикаментозная терапия, витрэктомия с эндолазеркоагуляцией. К абсолютным показаниям для лазеркоагуляции сетчатки относятся: пролиферативная ДР (высокого риска), клинически значимый макулярный отек; к возможным показаниям — пролиферативная ДР, не относящаяся к группе высокого риска, некоторые случаи препролиферативной ДР.
В заключение докладчик рассказала о новых препаратах, проведенных исследованиях, а также о новом виде хирургического лечения, билиопанкретическом шунтировании, в лечении СД2.
Завершила утреннее заседание лекция заведующего кафедрой неврологии ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет», профессора Ю.Н. Быкова на тему «Сосудистая патология головного мозга у больных сахарным диабетом». Проблема борьбы с инсультом имеет государственное значение. В России ежегодно заболевают свыше 450 тыс. чел. Частота инсультов в России составляет 3,4 на 1000.
К трудовой деятельности могут вернуться не более 15%, остальные остаются инвалидами и до конца жизни нуждаются в медико-социальной поддержке. Численность этой категории людей превышает 1 млн, из них 80% — инвалиды. Инсульт занимает первое место среди причин первичной инвалидности. Вследствие инсульта резко ухудшается качество жизни семьи заболевшего. Государство несет значительные экономические затраты на социальную поддержку инвалидов. Сосудистые заболевания центральной нервной системы подразделяются на нарушения кровоснабжения головного и спинного мозга. Цереброваскулярная патология является одной из самых актуальных проблем современной неврологии. Сосудистые заболевания головного мозга находятся на втором месте среди всех причин смерти, уступая заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения: атеросклероз; гипертоническая болезнь; сочетание атеросклероза и гипертонической болезни; симптоматические артериальные гипертензии; синдром вегетативной дистонии, сопровождающийся колебанием артериального давления и тонуса сосудистой стенки; артериальная гипотензия, аномалии сердечно-сосудистой системы; васкулиты; токсические поражения сосудов мозга: эндогенная интоксикация; сдавление артерий и вен; заболевания крови и нарушение ее свертываемости; заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз). Профессор Ю.Н. Быков подробно остановился на характере нарушения мозгового кровообращения. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга — самая ранняя стадия патологического процесса с поражением сосудов мозга. У больных имеется комплекс субъективных ощущений неврастенического характера, но нет симптомов поражения нервной системы. Чаще всего предъявляются следующие жалобы: головная боль; головокружение; шум в голове; нарушение сна; ухудшение памяти; снижение работоспособности. Необходимо выявить этиологические факторы заболевания: прямые и косвенные. Перечислив жалобы и признаки поражения сосудов вследствие атеросклероза и гипертонической болезни, докладчик описал начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (гипертонические церебральные кризы, транзиторные ишемические атаки).
Основная часть выступления была посвящена инсультам, их подгруппам, клинике инсульта в бассейне внутренней сонной артерии.
Пленарное заседание завершилось активной дискуссией. Лекторы и участники конференции были единодушны во мнении, что только междисциплинарные подходы, своевременная диагностика, комплексное лечение позволяют не допустить потери зрения.
Президиум пленарного заседания, посвященного лечению диабетической ретинопатии, возглавили профессор М.М. Бикбов (Уфа), профессор Е.А Егоров (Москва), профессор М.Е. Коновалов (Москва), профессор Н.С. Ходжаев (Москва).
Профессор А.Г. Щуко представил доклад «Современные аспекты этиопатогенеза и лазерного лечения диабетической ретинопатии». Проблема изучения патогенетических механизмов развития диабетической ретинопатии особенно актуальна в клиническом аспекте, так как это связано с определением характера и объема лечебных вмешательств, с контролем за эффективностью лечения, а также с прогнозированием дальнейшего развития патологического процесса. В настоящее время ведутся активные разработки по выделению специфических биомаркеров диабетической ретинопатии для выявления ранних стадий и склонности к прогрессированию. В исследовании изучается концентрация белков и/или мPHK, которые экспрессируются исключительно в сетчатке, что может быть полезно не только для выявления ранних стадий ретинопатии, но и для оценки эффективности лечения. Это позволит оптимизировать ресурсы системы здравоохранения с участием офтальмологов, диабетологов, нефрологов и других специалистов, проводящих фундаментальные исследования. Клинически диабетическая ретинопатия у пациентов с сахарным диабетом определяется как наличие типичных микрососудистых нарушений в сетчатке. Клиническое обследование должно быть направлено на выявление серьезных офтальмологических нарушений: микроаневризмы и микрогеморрагии; интраретинальные микрососудистые аномалии; извитость, обрубленность сосудов (петли); четкообразность венул (симптом «ожерелья»); экссудаты («твердые», «мягкие»); неоваскуляризация сетчатки (по поверхности или в стекловидное тело); неоваскуляризация ДЗН; макулопатия (фокальная диффузная, ишемическая). Выделив основные стадии патологического процесса, профессор А.Г. Щуко остановился на признаках и тактике ведения пациентов с диабетической ретинопатией. На всех стадиях диабетической ретинопатии должно проводиться лечение основного заболевания, направленного на коррекцию углеводного и липидного обменов, компенсацию артериального давления, лазерное и хирургическое лечение. Опыт многих специалистов в мире показал, что наилучший результат лазерное лечение обеспечивает тогда, когда еще не наступили необратимые изменения сетчатки. Для благоприятных исходов операций и сохранения зрения у пациентов с сахарным диабетом необходимо четкое взаимодействие врачей различных специальностей и свое-временное направление больного к офтальмологу, адекватное офтальмологическое обследование и свое-временное начатое лечение.
Президиум интерактивной сессии: профессор Л.Ш. Рамазанова (Астрахань), профессор М.М. Шишкин (Москва), профессор К.Б. Першин (Москва), профессор Э.В. Бойко (Санкт-Петербург)
Профессор А.С. Измайлов (Санкт-Петербург) доложил о современных подходах к диагностике и лечению диабетической ретинопатии и макулярного отека. Докладчик остановился на вопросах профилактики осложнений микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета, на проблемах консервативной терапии в РФ и странах СНГ. Исходя из имеющихся данных доказательств эффективности и бе-зопасности применения профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, профессор А.С. Измайлов представил рейтинговую систему оценки клинических исследований диабетической ретинопатии, состоящую из 3-х уровней: убедительные доказательства; значительные доказательства; относительно слабые. По данным экспертов, диабетическая макулопатия — основная причина утраты трудоспособности в экономически развитых странах. Слепота по причине диабетической ретинопатии занимает первое место среди прочих причин среди трудоспособного населения. В США зафиксировано от 12000 до 24000 новых случаев слепоты ежегодно. После 10 лет выявления диабетической ретинопатии от 14 до 25% пациентов имеют диабетический макулярный отек (ДМО). При отсутствии лечения 33% пациентов с ДМО теряют > 15 букв ETDRS. Одной из основных проблем терапии ДМО является хронический характер течения патологического процесса. Это означает, что однократно проведенное лечение не может являться гарантией стабилизации состояния, и поэтому требуются неоднократные повторные сеансы лечения. Следовательно, разработка технологии эффективного комбинированного лечения ДМО, сочетающая в себе положительные стороны разных методик, возможность неоднократного и (что наиболее важно) безопасного повторения курсов лечения, несомненно, является актуальной задачей. Докладчик представил алгоритм лечения ДМО. Тактика лечения пациентов с ДМО и выбор наиболее оптимального функционально сберегающего метода зависят от тяжести заболевания. Своеременное и адекватное лечение позволяет стабилизировать зрительные функции и избежать развития слабовидения и слепоты у пациентов с диабетической макулопатией. Принимая решение о той или иной тактики лечения, врач обязан сбалансировать преимущества методик, которые приводят к улучшению остроты зрения, а значит и качеству жизни.
Оценить характер изменения ангиогенных факторов в прогнозе прогрессирования диабетической ретинопатии после факоэмульсификации и изучить влияние антигепертензивной терапии на течение ретинопатии у больных с гипертонической болезнью — цель работы, которую провел профессор Н.С. Ходжаев (Москва) и представил в докладе «Клинико-патогенетическое обоснование коррекции сосудистых нарушений после факоэмульсификации у больных с сахарным диабетом и гипертонической болезнью». В основе прогрессирования диабетической ретинопатии после факоэмульсификации катаракты лежат процессы нарастания эндотелиальной дисфункции вследствие изменения показателей цитокинового и ангиогенного профилей. У больных с гипертонической болезнью и диабетической ретинопатией отмечается достоверно высокий градиент нарастания ангиогенных факторов по сравнению с контролем и группой больных без гипертонической болезни. Установлена связь между уровнем VEGF и PEDF в прогрессировании диабетической ретинопатии после факоэмульсификации катаракты, благодаря чему была выявлена прогностическая значимость изучаемых факторов в качестве предикторов прогрессирования диабетической ретинопатии. Установлено, что ИАПФ (механизмы стабилизации эндотелиальной функции) благоприятно влияют на ангиогенный профиль у больных с диабетической ретинопатией, что проявляется стабильностью течения диабетической ретинопатии после факоэмульсификации. Перспективным является вопрос применения ингибиторов VEGF в комплексном лечении и профилактике прогрессирования диабетической ретинопатии.
О современных подходах в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии рассказал П.В. Лыскин (Москва). Постулат, на котором базируются принципы лечения диабетической ретинопатии, можно подтвердить следующим образом: из-за хронической гипоксии сетчатки, возникающей на фоне диабета, для ее компенсации генерируются вазопролиферативные факторы, приводящие к формированию патологической сосудистой сети, усугубляющей патологический процесс. Особое внимание в лекции было уделено подходам к лечению: 1 этап — лазеркоагуляция; 2 этап — витреоретинальная хирургия. Современная тенденция в отношении к панретинальной лазерной коагуляции сетчатки при сахарном диабете — уменьшение суммарной мощности лазерного воздействия, расширение интактного поля сетчатки с выходом за пределы центральной сетчатки. Далее докладчик подробно изложил современные технологии лечения: это и интравитреальные вмешательства, и субтотальная витрэктомия (первым этапом), и лазерная коагуляция сетчатки в патологических зонах в послеоперационном периоде (в случае необходимости).
Доклад «Медикаментозная терапия глаукомы у больных с сахарным диабетом» репрезентировал профессор Е.А. Егоров (Москва). Докладчик отметил, что D.Wong (США) с соавторами провели систематический обзор существующих крупных эпидемиологических исследований глаукомы, чтобы решить вопрос о существовании связи между диабетом и повышенным риском развития ПОУГ. На сегодняшний день не выявлено достоверных различий по распространенности ретинопатии у больных с глаукомой без нарушения офтальмотонуса. Не выявлено ни одного случая препролиферативной и пролиферативной ретинопатии на глазах с умеренно повышенным и высоким внутриглазным давлением. Суммарное повреждающее действие хронической гипергликимии и дислипидемии при диабете отягчает течение глаукомы и может быть фактором риска прогрессирования глаукомы. Патологические изменения при сахарном диабете повреждают клетки и увеличивают оксидативный стресс. Сосудистые изменения могут снизить интенсивность кровотока и ухудшить диффузию кислорода в ткани. Повреждение эндотелиальных клеток и их дисфункция могут ограничивать способность ауторегуляторных систем и приводить к развитию относительной гипоксии. Активация глиальных клеток может приводить к ухудшению ионной регуляции в синапсах, а также к изменению глутамата в области синапсов. В состоянии хронического дефицита глутомата избыточная глиальная активация может приводить к эксайтотоксичности (патологический процесс, который запускает апоптоз в нейронах). Патологическая активация глиальной ткани ответственна за поддержание хронического воспаления. Изменения, возникающие в нейронах, способны негативно влиять на процессы функционирования в них, включая аксональный транспорт, тем самым подвергая нейроны с нарушениями дополнительному стрессу. Лектор подчеркивает, что все патологические процессы надо рассматривать только в совокупности. Цель лечения глаукомы — сохранение зрения, приемлемого качества жизни при доступных затратах; достижение терапевтического эффекта при минимальном числе препаратов с минимумом побочных действий. Лектором были перечислены рекомендации РГО по проблемам ретинопротекции: глазные капли с нейропротекторным эффектом — простагландины (тафлупрост), бримонидин, бетаксолол, дорзоламид. Нейропептиды (ретиналамин): 1-2 раза в год, курс 10-20 инъекций в/м. Антиоксиданты (мексидол, гистохром, эмоксипин): 1-2 раза в год, курс до 20 инъекций в/м. Танакан+пика-милон: 1-2 раза в год, курс 3 месяца.
Дневное пленарное заседание завершила Manuela Sutter-Meler (Германия) докладом «iOCT: Интраоперационная визуализация переднего отрезка и глазного дна».
Одновременно в малом зале бизнес-центра «Байкал» проходили мастер-классы «Оптическая когерентная томография в диагностике патологии глазного дна». Экспертами выступили: Ю.А. Арефьева (Москва), С.И. Жукова (Иркутск), А.Н. Журавлева (Москва), Н.Н. Григорьева (Санкт-Петербург). Мастер-классы сопровождались демонстрацией и разбором клинических случаев.
Особый интерес у участников конференции вызвала интерактивная сессия «Алгоритмы ведения пациентов с диабетическим макулярным отеком. Точка зрения». Организаторами конференции была выбрана особая форма дискуссии — дебаты, которые велись по трем темам.
Тема № 1. «Анти-VEGF терапия и/или лазерная коагуляция сетчатки в алгоритме ведения пациентов с ДМО?» По заявленному вопросу «Анти-VEGF терапия — обязательный компонент стартовой терапии» выступила эксперт Н.К. Мазурина (Москва), эксперт М.В. Пшеничнов (Хабаровск) — по вопросу «Лазерная коагуляция сетчатки — первый шаг в лечении ДМО». Подвел итог модератор, профессор М.М. Шишкин (Москва), он представил доклад «Современные подходы к ведению пациентов с ДМО».
Тема № 2. «Интравитреальные импланты в лечении ДМО». С докладом «Дексаметазон — имплантат первой линии» выступила модератор, д.м.н. А.Ж. Фурсова (Новосибирск). Ей оппонировал профессор М.М. Шишкин, представивший доклад «Только после того, как ресурс анти-VEGF терапии исчерпан…»
Завершили интерактивную сессию дебаты на тему № 3: «Хирургическое лечение диабетического макулярного отека». Модератором выступил А.П. Якимов (Иркутск), ему оппонировали профессор М.М. Шишкин и П.В. Лыскин.
С помощью пультов для голосования участники имели возможность поддержать ту или иную точку зрения.
Поездка на Байкал гостей и участников конференции завершила программу мероприятия.
Хотелось бы несколько слов сказать о посещении галереи современного искусства Виктора Бронштейна. Организаторы устроили праздник для тех, кто интересуется и любит творчество концептуальных художников. Хозяин галереи В. Бронштейн привез в Иркутск проект «Теория хаоса», работы замечательного бурятского художника Зорикто Доржиева. Его воины и восточные женщины давно кочуют по частным собраниям США, Германии, Австралии. В своих работах З. Доржиев воплощает любовь к бескрайней степи, восточным сказкам и национальным легендам. Художник считает, что зритель не должен быть пассивным при знакомстве с его картинами. По словам мастера, «…проект «Теория хаоса» при всей видимой гармоничности для меня — некоторый эксперимент, конфликт внутри меня, внутри произведений. Этот проект должен выбить из седла, взбудоражить зрителя, «вытащить» его из нашей повседневной жизни, заставить остановиться и задуматься о каких-то вещах. Несмотря на то что в экспозиции собраны разностилевые, разнохарактерные картины, созданные из разного материала, они слились в единый проект совершенно неспроста, и каждый зритель сам поймет, почему».
В заключение репортажа от лица гостей конференции хочется поблагодарить сотрудников Иркутского филиала за радушный прием, теплоту, дружелюбие, отзывчивость, профессионализм и компетентность.
Материал подготовила Лариса Тумар
Фото Сергея Тумара
