Заседание Московского научного общества офтальмологов
22 декабря 2016 года, Москва
22 декабря 2016 года в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» прошло традиционное предновогоднее заседание Московского научного общества офтальмологов. Обсуждалась тема «Интраокулярная коррекция афакии у детей раннего возраста: проблемы и решения». Экспертами выступили академик РАН С.Э. Аветисов, профессор Б.Э. Малюгин, профессор Т.Б. Круглова и д.м.н. И.С. Зайдуллин.
Открыл заседание профессор В.П. Еричев, который отметил, что принципиальным вопросом в обсуждаемой проблеме является время выполнения хирургического вмешательства. Наиболее приемлемой точки зрения придерживаются офтальмологи, которые считают, что проводить вмешательство следует как можно раньше.
Современные представления о раннем лечении врожденной катаракты (ВК), по мнению академика РАН С.Э. Аветисова, можно условно разделить на два блока: классические (общепринятые) и обсуждаемые (методы выбора). В соответствии с общепринятыми представлениями операцию по удалению ВК необходимо проводить в максимально короткие сроки после диагностики заболевания; некоторые зарубежные исследователи четко обозначают сроки проведения вмешательства при односторонней катаракте — 6 недель, при двухсторонней — 5-8 недель; показано, что функциональные результаты лечения двухсторонней катаракты существенно лучше, чем односторонней; при этом лечение ВК занимает продолжительное время, включает определенные этапы: хирургическое лечение, оптическую коррекцию афакии, плеоптические мероприятия. В качестве метода выбора коррекции высокой гиперметропии, индуцированной афакией после ранней хирургии ВК, рассматриваются очковые линзы, контактные линзы (КЛ), интра-окулярные линзы (ИОЛ), а в ряде случаев — их комбинация.
Одной из причин дискуссии по поводу проблемы выбора метода оптической коррекции афакии является нестабильность анатомо-оптических элементов в первые годы жизни. Основными требованиями к методу оптической коррекции афакии у детей раннего возраста являются: динамическое обеспечение близкой к соразмерной рефракции (что диктует необходимость изменения оптической силы коррекции); минимальное влияние на величину ретинального изображения (имеет значение при односторонней афакии); минимизация осложнений, которые могут усугубить амблиопию; «эргономичность» (собирательный термин, который характеризует доступность, затратность метода, сложность применения, возможность осложнений и т.д.) Если бы не существенное влияние очковых линз на величину ретинального изображения, то именно это средство коррекции можно было считать идеальным методом оптической коррекции афакии у детей раннего возраста, отметил докладчик. Контактные линзы являются недостаточно эргономичным методом и могут вызвать осложнения. ИОЛ также могут вызвать осложнения, однако являются привлекательным методом с точки зрения эргономичности.
Особенностями контактной коррекции афакии у детей первого года жизни являются: участие родителей; применение КЛ с высокой кислородной проницаемостью; назначение КЛ в режиме дневного ношения; выбор оптической силы КЛ на основе пробного подбора с последующей скиаскопией; необходимость индивидуального изготовления КЛ и их замена по мере изменения анатомо-оптических элементов глаза.
Потенциальные проблемы контактной коррекции афакии у детей раннего возраста носят, как отметил академик С.Э. Аветисов, не медицинский, а социальный характер. Это — неподготовленность родителей к манипуляциям с КЛ; необходимость применения КЛ специального дизайна; затратность метода; возможность осложнений; необходимость тщательного динамического мониторинга.
Предлагаемый алгоритм оптической коррекции афакии после ранней хирургии двухсторонней ВК: 1-й этап — очковые линзы; 2-й этап — вторичная (отсроченная) имплантация ИОЛ. Основными условиями для вторичной имплантации ИОЛ являются: относительная стабильность аксиальной длины глаза; удовлетворительный уровень зрительных функций; сохранность периферических отделов капсулы хрусталика для бесшовной заднекамерной фиксации ИОЛ в цилиарную борозду.
Методами выбора оптической коррекции афакии после ранней хирургии односторонней ВК являются контактная коррекция и первичная имплантация ИОЛ, при этом вопрос о возможности применения контактных линз решается в каждом конкретном случае до операции.
При выборе оптической силы ИОЛ после ранней хирургии односторонней ВК возможны несколько вариантов. При достижении близкой с соразмерной рефракции непосредственно после операции могут возникнуть проблемы, связанные со сложностью определения параметров, необходимых для расчета оптической силы ИОЛ, и миопизацией, обусловленной ростом глазного яблока. Вторым вариантом является достижение близкой к соразмерной рефракции в отдаленном периоде.
В этом случае потенциальными проблемами являются эмпиричность выбора оптической силы ИОЛ (условным стандартом силы ИОЛ считается 21 дптр); необходимость докоррекции остаточной гиперметропии. В обоих случаях необходима динамическая докоррекция аметропии очковыми или контактными линзами. В определенный возрастной период степень анизометропии может стать критичной для переносимой очковой коррекции.
Авторами был предложен принцип «компромиссного» выбора оптической силы ИОЛ при односторонней афакии после ранней хирургии ВК. Его суть заключается в «усредненном» выборе оптической силы ИОЛ, уменьшающей степень анизометропии и обеспечивающей возможность переносимой очковой коррекции остаточной аметропии (в раннем послеоперационном периоде — гиперметропии, в позднем — миопии). Основным преимуществом метода является потенциальная возможность применения переносимой очковой коррекции анизометропии. Недостатки: возможные погрешности в расчете оптической силы «соразмерной» ИОЛ; эмпиричность выбора оптической силы стандартной ИОЛ; наличие непосредственно после операции гиперметропической рефракции. Противопоказания: микрофтальм или существенно меньшие размеры ПЗО по сравнению со «здоровым» глазом.
Далее с докладом «Интраокулярная коррекция у детей раннего возраста: проблемы и решения» выступил профессор Б.Э. Малюгин. В начале своего выступления докладчик отметил, что хирургия врожденной катаракты у детей является лишь одним из этапов реабилитации пациентов. Должен превалировать так называемый «командный» подход, т.к. в этой «команде» состоят родители, педиатр, анестезиолог, хирург-офтальмолог, детский офтальмолог/ортоптист и в некоторых системах здравоохранения — социальный работник. В своем докладе профессор Б.Э. Малюгин изложил следующие проблемные вопросы: определение показаний к операции; оптимальные сроки к операции; выбор метода оптической коррекции; техника вмешательства; тип имплантата; осложнения и их профилактика и купирование; функциональные исходы.
Определение показаний к операции в значительной степени заключается в ответе на вопрос: «Насколько существенно катаракта снижает зрение в каждом конкретном случае?» Существуют две школы, определяющие показания к операции при монолатеральной катаракте. «Калифорнийская» школа основывается на оценке рефлекса с глазного дна и анатомо-морфологических особенностях катаракты. Если помутнение не превышает 3 мм в диаметре, операцию можно отложить на более поздний срок. «Лондонская» школа отрицает примат изменений рефлекса с глазного дна и базируется на функциональных показателях (предпочтительная фиксация взора).
В соответствии с концепцией, изложенной в 1970 году исследователями Hubel и Wiesel, развитие зрительной системы включает «латентный» период (ЛП) и «критический» период (КП). В ходе ЛП зрительная депривация не приводит к существенному снижению зрения пораженного глаза; после ЛП наступает КП, в ходе которого зрительная депривация приводит к необратимому снижению зрения. Латентный период варьирует в пределах 4-6 недель после рождения ребенка в случае монолатеральной катаракты; при билатеральной катаракте ЛП распространяется до 8-й недели после рождения. Именно в эти сроки необходимо провести оперативное лечение.
Профессор Б.Э. Малюгин подчеркнул, что, в соответствии с общепринятой точкой зрения, до 6 месяцев после рождения ребенка интраокулярная коррекция не используется в качестве метода оптической коррекции после хирургического вмешательства. Ребенку старше 12 месяцев целесообразно применять интраокулярную коррекцию. Дискуссия по поводу методов коррекции ведется относительно возраста от 6 до 12 месяцев. На сегодняшний день единой точки зрения не существует.
Остановившись на технике операции, докладчик отметил, что одним из наиболее сложных этапов является капсулотомия, т.к. капсула толстая, эластичная, и контролировать ее разрыв представляется задачей, значительно более сложной, чем в практике возрастной катаракты. Имплантация линзы проводится в капсульный мешок. Важнейшим этапом является ушивание операционной раны, несмотря на то что разрезы, как правило, туннельные, авторы предпочитают герметизировать глазное яблоко. Критически важным этапом является удаление передних слоев стекловидного тела одновременно со стенкой задней капсулы. Это — атрибут современной техники факоэмульсификации, предотвращающий вторичную катаракту у ребенка.
Относительно типа имплантата предпочтением профессора Б.Э. Малюгина является линза с неокрашенной оптикой, трехчастной конструкции, т.к. в случае возникновения необходимости ее замены или фиксации к склере или швами к радужке, конструкция линзы позволит легко это сделать, в отличие от моноблочных линз.
Затронув вопрос функциональных результатов и осложнений, докладчик привел данные мультицентрового рандомизированного исследования, в котором приняло участие 12 клиник. Было прооперировано 114 детей с монокулярной катарактой в возрасте от 1 до 6 месяцев методом ленсэктомии и передней витрэктомии. Оптическая коррекция проводилась с помощью КЛ или ИОЛ. Результат оценивался в возрасте 12 месяцев. Средняя острота зрения в группе КЛ и ИОЛ статистически не отличалась, однако повторные вмешательства по поводу вторичной катаракты проводились в группе ИОЛ в 63% случаев, в группе КЛ — в 12%.
Еще одним осложнением является глаукома, которая развивается после хирургии детской катаракты у 6-26% глаз (15-45% пациентов). Это — открытоугольная глаукома, не связанная с окклюзией угла передней камеры, с грыжей и выпадением стекловидного тела, и причины развития этой глаукомы до конца не определены.
Средняя острота зрения (по logMAR) артифакичных глаз повышается с 0,76 (12 мес.) до 0,45 (4 года); при тех же условиях в афакичных глазах — с 0,63 (12 мес.) до 0,44 (4 года).
Сроки вторичной имплантации после хирургии врожденной катаракты варьируют от 4 до 8 лет.
В заключение профессор Б.Э. Малюгин отметил, что подходы к зрительной реабилитации детей с катарактами в аспекте интраокулярной коррекции в целом достаточно четко определены, тем не менее остается открытым ряд вопросов, которые требуют дальнейших научных изысканий.
Доклад на тему «Коррекция афакии у детей раннего возраста: проблемы и решения» представила д.м.н. Т.Б. Круглова. Лечение ВК у детей, наряду с хирургическим этапом, включает комплекс мероприятий, направленных на создание условий для восстановления зрения и дальнейшего его развития, что связано, в первую очередь, с оптимальной коррекцией афакии. Методами коррекции афакии у детей являются: интраокулярная (при наличии оптимальных анатомических параметров глаза, необходимых для имплантации ИОЛ; контактная (при наличии противопоказаний к имплантации ИОЛ); очковая (при противопоказаниях к интраокулярной и контактной коррекции). Преимущества контактной коррекции: не вызывает призматического действия и феномена «кольцевой скотомы»; возможность получения более высокой остроты зрения, необходимой для бинокулярных функций; уменьшение величины анизейконии до 6,9-7,5%; возможность коррекции при монокулярной афакии. Недостатки: технические сложности подбора и необходимость ежедневного использования; необходимость замены каждые 3-5 мес.; невозможность постоянной коррекции в случае потери, повреждения, вирусной инфекции и т.д.; невозможность применения непосредственно после операции в связи с проведением местной терапии; нежелание родителей или отсутствие материальных возможностей; осложнения при длительном ношении (врастание сосудов в роговицу, папиллярный конъюнктивит, синдром «сухого глаза»); кератиты, язвы роговицы и др.
По мнению докладчика, оптимальным методом коррекции афакии является интраокулярная коррекция гибкими ИОЛ. Преимуществами этого метода являются: постоянная и ранняя коррекция афакии; физиологическое положение ИОЛ; величина анизейконии в 2,5 раза меньше, чем при контактной коррекции; возможность коррекции монокулярной афакии и восстановления бинокулярного зрения; хорошая переносимость современных моделей ИОЛ грудными детьми.
Т.Б. Круглова обратила внимание на то, что врожденная катаракта в 72,8% случаев сочетается с различной сопутствующей патологией: синдром ППГ СТ; гиалоидные мембраны на радужке; зрачковые мембраны; микрофтальм различной степени выраженности; задний лентиконус; косоглазие, нистагм. Сопутствующая патология определяет хирургическую тактику, метод коррекции афакии, расчет имплантируемой ИОЛ и функциональные исходы лечения.
Важным моментом в хирургическом лечении является формирование надежного капсульного мешка для обеспечения длительной фиксации ИОЛ в растущем глазу ребенка.
При удалении хрусталика в 30% случаев применялась факоаспирация при условии полных и зонулярных форм ВК, нормальных размеров глаза, медикаментозного мидриаза не менее 5 мм. Аспирация-ирригация (вискоаспирация) применялась в 70% случаев при атипичной и полурассосавшейся форме ВК, при микрофтальме, в случае наличия микрокорнеа, при заднем лентиконусе, при медикаментозном мидриазе менее 5 мм.
Хирургическая тактика в отношении задней капсулы предусматривала обязательное ее сохранение. Имплантировались современные моноблочные модели ИОЛ. Дополнительная коррекция проводилась контактными линзами или очками до эмметропии с последующим уменьшением диоптрийности и отменой.
Абсолютными противопоказаниями к внутрикапсулярной имплантации ИОЛ у детей с ВК первого года жизни являются: диаметр роговицы менее 9 мм (передний или полный микрофтальм); наличие удлиненных отростков цилиарного тела (синдром ППГ СТ), занимающих более ½ окружности задней камеры глаза.
Применение дифференцированных методик хирургии ВК с учетом клинического полиморфизма хрусталика и глаза позволило провести внутрикапсулярную имплантацию ИОЛ при наличии выраженных изменений капсулярного мешка, заднего лентиконуса и других врожденных аномалий развития глаз; минимизировать частоту операционных и послеоперационных осложнений; создать оптимальные условия для развития зрительного анализатора; получить хорошие анатомо-оптические результаты.
Остановившись на проблемах и недостатках ранней интраокулярной коррекции, Т.Б. Круглова отметила сложности расчета оптической силы ИОЛ в растущем глазу; необходимость дополнительной коррекции; ограниченную возможность использования при микрокорнеа и сопутствующей патологии переднего отдела глаза; неполное соответствие имеющихся моделей ИОЛ анатомо-физиологическим особенностям глаз детей раннего возраста.
Решение проблемы расчета ИОЛ, имплантируемой детям первого года жизни, по мнению авторов, заключается в изучении отдаленных результатов: динамика ПЗО, рефракция; в анализе причин рефракционных ошибок. Необходимо внести коррективы в существующую в настоящее время методику расчета величины гипокоррекции ИОЛ, имплантируемых детям.
С заключительным докладом научной части заседания МНОО выступил д.м.н. И.С. Зайдуллин (Уфа). Врожденная катаракта встречается в 3-6 случаях на 10000 новорожденных детей. Основным показанием к хирургическому лечению ВК в течение первого года жизни являются центральные помутнения оптической оси более 3 мм в диаметре. Речь идет в основном о ядерных и диффузных катарактах. Первые три месяца жизни ребенка — это так называемый «сенситивный период», в течение которого сетчатка чувствительна к отсутствию светового раздражения, что отрицательно сказывается на ее развитии.
Виды коррекции афакии: очковая; контактные линзы; ИОЛ. Недостатками очковой коррекции являются: большой вес очков; у грудных детей необходима коррекция в 26,0-40,0 дптр, что обусловливает сложность приобретения оправ и линз. Недостатками контактной коррекции являются трудности подбора и пользования у грудных детей, риск развития кератита, необходимость частой замены по мере роста глаза, индивидуальная непереносимость.
В РФ существует серьезная проблема с приобретением контактных линз для грудных детей более 10 дптр.
Вторичная имплантация ИОЛ проводится в 2-3 года, после завершения основного роста глаза. Авторами были проанализированы результаты 165 операций вторичной имплантации ИОЛ у детей 3-16 лет. Острота зрения увеличилась или осталась на прежнем уровне в 97% случаев. Частота ранних осложнений составила 55,4%, поздних — 64,8%.
Надо ли проводить имплантацию ИОЛ грудным детям? На этот вопрос имеются противоположные точки зрения. Ряд авторов отмечает, что имплантация ИОЛ грудным детям обеспечивает высокие зрительные функции; другие авторы придерживаются мнения, что не существует достоверных различий по остроте зрения у детей первых 6 месяцев при использовании контактной и интраокулярной коррекции.
В качестве основных проблем в хирургии катаракты у грудных детей с имплантацией ИОЛ И.С. Зайдуллин выделил сложность проведения кругового непрерывного капсулорексиса; высокую частоту вторичного помутнения в оптической зоне после имплантации ИОЛ; точность расчета силы ИОЛ.
Частота разрывов образованного отверстия в передней капсуле хрусталика у детей — наименьшая при использовании фемтосекундного лазера и при проведении мануального кругового непрерывного капсулорексиса.
Среди ранних осложнений после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ наиболее часто наблюдается фиброзно-экссудативная реакция (10% случаев); из поздних осложнений — вторичная катаракта (35% случаев).
При вторичной катаракте в Уфимском НИИ глазных болезней под местной анестезией проводится лазеропунктура вторичного помутнения оптической оси.
Сложной задачей остается прогнозирование послеоперационного роста глаза и выбор с учетом этого преломляющей силы ИОЛ. Расчет силы ИОЛ проводится с гипокоррекцией, чтобы к 15-16 годам получить эмметропическую или слабую гиперметропическую или миопическую рефракцию. Наиболее точными формулами для расчета силы ИОЛ у детей с размерами ПЗО менее 18 мм являются SRK/T и Holladay 1.
При больших отклонениях рефракции в отдаленные сроки наблюдения возможны следующие вмешательства: рефракционная операция LASIK; добавочная ИОЛ, имплантируемая в иридоцилиарную борозду; замена ИОЛ.
Подводя итог своему выступлению, И.С. Зайдуллин отметил, что, несмотря на существующие проблемы в детской офтальмохирургии, внедрение новых технологий, в том числе доступов 25, 27G, позволяет минимизировать количество осложнений и расширить показания к ранней первичной имплантации ИОЛ у детей первых недель жизни.
В дискуссии приняли участие член-корреспондент РАН Е.И. Сидоренко, к.м.н. С.Ю. Петров и другие участники.
Вторая часть заседания МНОО была посвящена чествованию профессора А.А. Каспарова, которому накануне исполнилось 80 лет.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара