1-5 марта 2017 года, Сингапур
С 1 по 5 марта 2017 г. в Сингапуре проходил 32-й Конгресс Азиатско-Тихоокеанской Академии Офтальмологии (32nd Asia Pacific-Ocean Academy Ophthalmology Congress, APAO).
Конгресс APAO — ежегодное мероприятие, проходящее под эгидой Международного офтальмологического Совета (International Council of Ophthalmology, ICO), собирающее офтальмологов со всего земного шара. На 32-м Конгрессе APAO присутствовало 5 тысяч делегатов из 77 стран. Место проведения — Выставочный центр с залами конгрессов Сингапура. Цель мероприятия — объединение усилий по инновациям и технологиям лечения глазных заболеваний в Европе и Азии. Значительную часть делегатов представляли офтальмологи Китая, Индии и других стран Азиатско-Тихоокеанского региона. Ведущие эксперты из США, Европы, Японии и других стран выступали с лекциями по всем направлениям офтальмологии. Заседания проходили в виде пленарных сессий в пяти крупных залах на 500 человек и в виде сателлитов и симпозиумов в 20 залах на 200 человек.
На конгрессе были представлены доклады по «живой хирургии», много разборов клинических случаев. На пленарных заседаниях акцент был сделан на новейшие технологии и перспективы в лечении и диагностике глазных заболеваний.
Многие заседания освещали проблемы здравоохранения в мире в целом и в развивающихся странах. В частности, рассматривалась проблема обеспечения высокотехнологичной офтальмологической помощью провинций в Китае и Индии.
Большое внимание было уделено проблемам образования и освоения хирургической техники молодыми специалистами.
В крупном выставочном комплексе были представлены все виды новейшего офтальмологического диагностического и хирургического оборудования.
В работе конгресса приняли участие также российские офтальмологи. Так, профессор Центра офтальмологии ФМБА России Н.И. Курышева была приглашена с научным докладом на симпозиум «Новейшие разработки в области визуализирующих технологий в офтальмологии» (Emerging Ocular Imaging Technologies).
В первом докладе, посвященном оценке нейропротекторного лечения методами визуализации, который сделал профессор Кевин Чан (Сингапур), было подчеркнуто, что благодаря внедрению спектральной ОКТ появилась возможность получать изображения, расположенные на большой глубине (EDI), и таким образом визуализировать переднюю поверхность решетчатой мембраны (РМ) склеры, оценивать ее в трех измерениях (3D), а также измерять ее толщину. Кроме того, авторами разработан специальный метод получения 3D-изображений РМ, причем анализу подвергались только зоны с установленным достоверным качеством получаемых изображений. Для этого авторы вручную определили область сканированного изображения, которая может быть достоверно сегментирована, и измерили толщину РМ только в этой области. В работе был использован спектральный ОКТ (DRI OCT-1*; Topcon Corp., Tokyo, Japan). Передняя поверхность РМ была определена по наличию пор, через которые проходят волокна зрительного нерва, а задней границе соответствовала та область сканирования, где поры переставали быть видимыми. Далее отмечали точки на передней и задней поверхностях РМ, используя 12 изображений B-сканов, чтобы создать каркасную модель решетчатой мембраны склеры. С применением данной технологии авторы оценили нейропротекторное лечение препаратом Цераксоном на крысах и получили удовлетворительные результаты, демонстрирующие нейропротекторное действие препарата.
Следующий доклад сделала профессор Н.И. Курышева (Россия), в котором автор осветила место и роль ОКТ-ангиографии в мониторинге глаукомы.
Во вступлении докладчик отметила, что ОКТ-ангиография (ОКТ-А) позволяет визуализировать мельчайшие сосуды, вплоть до капилляров в различных областях сетчатки и на разной глубине. Метод направлен на селекцию кровеносных сосудов от окружающих тканей на всю глубину сканирования. В отличие от флуоресцентной ангиографии метод ОКТ-А позволяет исследовать не только поверхностные сплетения сетчатки, но и глубокий плексус, без применения контрастных средств.
Уже первые исследования показали, что ОКТ-А позволяет дифференцировать больных начальной глаукомой от здоровых лиц. Однако публикаций об использовании ОКТ-А при глаукоме на настоящий момент немного, и большинство из них посвящено исследованию перипапиллярной сетчатки.
В 2014 г. Jia Y. и др., используя ОКТ-А, основанную на методе SSADA, сравнили индекс кровотока в диске зрительного нерва у больных глаукомой и у здоровых лиц и выявили его достоверное снижение на 25% при ПОУГ. Также они показали хорошую повторяемость и воспроизводимость данного метода и пришли к выводу, что он может быть использован для ранней диагностики и мониторинга глаукомы.
Yarmohammadi A. с соавт. в 2016 г. опубликовали работу, где подробно рассмотрели процесс изменения плотности сосудов микроциркуляторного русла при глаукоме, включая препериметрическую стадию. По данным авторов, показатель плотности суммарно в ДЗН и перипапиллярной сетчатки (wiVD) снижался с 56,6% в здоровых глазах до 46,2% — при глаукоме. Также снижался показатель плотности сосудов в перипапиллярной сетчатке.
В данной работе был сделан важный вывод об отсутствии зависимости плотности сосудистой сети в ДЗН от его размеров. Кроме того, авторы обнаружили, что плотность сосудов микроциркуляторного русла ДЗН и перипапиллярной сетчатки имеет ту же диагностическую ценность в выявлении глаукомы, что и общепринятое измерение толщины СНВС. При этом площадь под ROC-кривой составила 0,94 для показателя wiVD, в то время как для СНВС этот показатель составил 0,92, а для размеров вертикальной ЭДЗН — 0,83. Для ранней диагностики глаукомы, по мнению авторов, также наибольшую диагностическую ценность имел показатель wiVD, площадь под ROC для которого составила 0,7, в то время как для СНВС и ЭДЗН она равнялась 0,65.
Важную роль снижения плотности капиллярной сети именно в нижне-височном секторе перипапиллярной сетчакти подчеркивали многие авторы. По мнению Suh, это может быть связано с тем, что именно в этих отделах чаще всего встречаются локальные дефекты в решетчатой мембране склеры. По мнению авторов, подобные дефекты создают условия для атрофии нервной ткани и формирования дефекта в микроциркуляторном русле. Подтверждением тому является возникновение геморрагий в нижне-височном секторе по краю ДЗН, что весьма типично для глаукомы.
Профессор Н.И. Курышева с соавторами впервые выявили приоритетность исследования плотности микроциркуляторного русла (показатель Vessel Density, VD) в макуле (фовеа и парафовеа) в диагностике глаукомы. Важно подчеркнуть, что исследование проводилось на фоне отмены местных гипотензивных препаратов. Данный показатель имел более высокую диагностическую ценность в раннем выявлении заболевания, чем VD в ДЗН и перипапиллярной сетчатке. Более того, он имел приоритет над такими важными структурными параметрами, как толщина СНВС и ганглиозного комплекса сетчатки. При этом VD макулы имел высокую корреляцию с указанными морфометрическими параметрами, а также с показателями паттерн-ЭРГ, что свидетельствует о связи функциональных расстройств при глаукоме с гемоперфузией ГКС.
Следующий доклад сделал профессор Л. Шметтерер (Австрия-Сингапур). Его лекция была посвящена различным методам исследования глазного кровотока. Автор сделал обзор всех существующих методов с применением допплерографии и ОКТ-допплера, акцентировав внимание слушателей на результатах собственных исследований, а именно — на изучении изменений перипапиллярного кровотока в ответ на гипероксию (увеличение объема вдыхаемого кислорода). Пациентам дважды проводили ОКТ-А после 10 минут нормального дыхания и после 10 минут дыхания с кислородной маской. Исследования выполняли дважды в разные дни. Авторы обнаружили снижение индекса кровотока (усредненное значение величины декорреляции амплитуды в исследуемой зоне сетчатки) на 8,87±3,09% после гипероксии, а также снижение плотности сосудов на 2,61±1,50%. Авторы провели аналогичное исследование с использованием Допплер-ОКТ. Кровоток каждой вены оценивали с помощью Допплер-ОКТ, затем кровоток всех вен ДЗН суммировался для получения общего кровотока сетчатки. В результате гипероксии общий кровоток сетчатки уменьшался на 23,6±10,7%.
В следующем докладе профессор Кристофер Леунг (Гонконг) осветил новую технологию исследования метаболической функции ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). Автор подчеркнул важную значимость метода с точки зрения перспектив исследования нейропротекторных свойств различных препаратов. Именно функциональная активность ГКС в большей мере, чем их структура, отражает жизнеспособность нейронов.
В продолжение этого сообщения профессор Йошаки Ясуно (Япония) доложил о возможностях одновременного исследования структурных изменений и функциональной активности нейронов с применением Матрикс-ОКТ. Автор привел результаты экспериментальных исследований, выполненных на лабораторных животных, также подчеркнув преимущества метода в плане исследований нейропротекции.
Большой интерес вызвал доклад Джин Вук Джеоуенг (Сингапур) о новейших возможностях ОКТ при глаукоме.
Докладчик подробно остановился на особенностях исследования нейроретинального ободка в диагностике глаукомы. Нейроретинальный ободок — это «площадь поверхности от края отверстия мембраны Бруха (BMO) до внутренней пограничной мембраны». Автор отметил, что SD-OCT позволяет надежно определять указанное анатомическое образование, что было продемонстрировано при экспериментальной глаукоме на приматах. Оказалось, что невральный ободок, измеренный таким образом, лучше отражает анатомию ДЗН, чем при использовании клинически видимой его границы.
Особое внимание докладчик уделил SS-ОКТ (Swept-source (SS-OCT) ОКТ), которая является разновидностью Фурье-ОКТ, с использованием системы стремительного сканирования в широком диапазоне. Вместо источника света широкого диапазона, который проецируется сразу, как в SD-OCT, SS-OCT использует один настраиваемый лазер, который проносится через разные частоты, чтобы быстро охватывать весь широкий спектр. Коэффициент отражения света от глаза улавливается фотодетектором, который работает намного быстрее, чем камера на приборах, используемая в технологии SD-OCT. Это дает более высокую скорость сканирования — до 400 000 продольных сканирований/сек. и устраняет типичную потерю сигнала при сканировании на большой глубине. Повышенная скорость сканирования уменьшает время обследования и позволяет лучше визуализировать тонкие структуры.
Автор подчеркнул, что с момента первой публикации, посвященной ОКТ в диагностике офтальмопатологии начала 1990-х годов, технология прошла эволюцию с временных ОКТ (TD-OCT) до спектральных (SD-OCT) с более высокой скоростью сканирования и высоким осевым и поперечным разрешением. Скорость получения изображения в современных томографах колеблется между 25 000 и 75 000 продольных (осевых) сканирований в секунду, что позволяет получить трехмерные (3D) данные об исследуемой области. Технология ОКТ продолжает развиваться, и в настоящее время существуют ОКТ, которые обладают скоростью сканирования до 20,8 млн осевых сканирований/сек., правда, пока не нашедшие применения в офтальмологии.
Другим перспективным инновационным методом следует считать ОКТ с адаптивной оптикой (AO-OCT).
Осевое (продольное) разрешение ОКТ зависит от когерентных свойств источника света. Используемые в настоящее время источники света обеспечивают диапазон осевого разрешения в 5 мкм, которого вполне достаточно, чтобы различать осевые размеры большинства клеток сетчатки. Между тем поперечная разрешающая способность изображения ОКТ ограничена размером пятна луча света, сосредоточенного на ткани. Лазерный луч подвержен оптическим аберрациям при прохождении через различные среды в глазу, что ограничивает поперечное разрешение до диапазона в 20 мкм. Адаптивная оптика была введена, чтобы исправить оптические аберрации, сократить размер проецируемого пятна, а также улучшить поперечное разрешение.
В рамках конгресса было представлено много докладов, подводящих итоги крупным многоцентровым исследованиям, направленным на оптимизацию лечения глазных заболеваний. Особое внимание было уделено перспективным направлениям, в частности, лечению на базе генетических исследований. Эксперты неоднократно подчеркивали, что XXI век — это время генных технологий в офтальмологии.
Материал подготовила профессор Н.И. Курышева
