Интервью с главным офтальмологом Республики Татарстан, главным врачом Республиканской клинической офтальмологической больницы, к.м.н. Айдаром Наилевичем Амировым.
– В Казани сформировались научные медицинские школы, прославившие своими трудами отечественную медицину. Среди них и казанская офтальмологическая школа, основатели которой по праву считаются корифеями российской офтальмологии. Расскажите, пожалуйста, о самых значимых страницах истории казанской офтальмологической школы.
– Еще в 1807 году профессор судебной медицины, физиологии и анатомии Казанского университета И.О. Браун начинает преподавание теоретического курса глазных болезней. Через 60 лет, в 1867 году, была образована самостоятельная кафедра глазных болезней, ее заведующим стал профессор хирургии М.В. Никольский. В те годы глазной клиники при университете не было, и курс носил чисто теоретический характер. В 1870 году руководителем кафедры был назначен Е.В. Адамюк. Он впервые привлекал студентов к операциям на животных, сам ассистировал студентам во время операций на людях.
…В этом году мы празднуем 90-летие создания нашей клиники. Она была организована в 1922 году как первый в мире трахоматозный институт. В те годы в Поволжье свирепствовала трахома, были регионы, полностью пораженные этим заболеванием. Недалеко от Казани есть деревня, которая называется Сокуры. В переводе с татарского «сукр» значит «слепой», то есть в деревне было 100% поражение трахомой глаза.
С 1964 по 1974 годы кафедру возглавлял ученый с мировым именем профессор Аркадий Павлович Нестеров. Благодаря его таланту мировая и отечественная офтальмология обогатилась целым рядом научных открытий.
Среди его учеников такие российские ученые, как профессор Ю.Е. Егоров, профессор Е.И. Сидоренко, профессор Ю.Е. Батманов. К сожалению, лет 30 назад Нестеров вместе с Егоровым, Сидоренко и Батмановым из Казани уехали. Фактически казанскую офтальмологию «обескровили», и мы довольно долго находились в запустении…
Трудно переоценить вклад в развитие отечественной офтальмологии, сделанный М.Б. Вургафтом, основателем нашей глаукомной школы. В следующем году мы планируем провести юбилейную конференцию, посвященную 100-летию со дня рождения Моисея Бенционовича.
– Айдар Наилевич, вернемся в день сегодняшний. Что собой представляет офтальмологическая служба Республики Татарстан?
– Офтальмологическая служба вертикально интегрированная, состоит из четырех ступеней. Первая ступень – врачи общей практики. Они выполняют достаточно много функций. Прежде всего, оказывают помощь больным при первичном обращении. Врачи общей практики должны лечить конъюнктивиты, кератиты, уметь извлекать инородные тела. В сумке-укладке, которая находится в распоряжении у каждого врача, есть все необходимое – вплоть до офтальмоскопа и контактного тонометра. Так что для первичного осмотра врачам всего хватает. К первому звену относятся также и оптики.
Далее – врачи в поликлиниках. Всего в республике работают 120 кабинетов, где пациенту уже ставится точный диагноз, и если у него диагностируется катаракта, глаукома, ВМД, миопия или диабетическая ретинопатия, то больного ставят на учет. Для статистики могу сказать: больных диабетической ретинопатией у нас насчитывается 72 000 пациентов, ВМД – 54 000, с катарактой – 69 000 пациентов, 28 000 пациентов с глаукомой. В случае необходимости поликлинические врачи отправляют больного к нам, в консультативную поликлинику РКОБ, либо в стационары. Помимо РКОБ, в республике семь круглосуточных стационаров, которые оказывают специализированную офтальмологическую помощь. На сегодняшний день все клиники имеют достойное оснащение, везде есть факоэмульсификаторы. С этого года мы начали проводить операции ФЭ за счет бюджета по законченному случаю.
Следующая ступень – Республиканская клиническая офтальмологическая больница, главное учреждение, которое оказывает весь спектр офтальмологических услуг, кроме офтальмоонкологии и детской офтальмологической помощи. Детское отделение на 40 коек работает на базе крупной детской больницы, в которой одновременно могут лечиться 1500 ребятишек.
В год мы оперируем порядка 10 000 пациентов, основная масса – это высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), витреоретинальная хирургия, пересадки роговицы, глаукома, катаракта, травмы. Если есть необходимость в консультации или лечении в федеральном центре, мы направляем пациентов туда. В общем, служба работает достаточно четко и слаженно.
– Год назад в одном интервью Вы оценили кадровую ситуацию в республике как «плачевную». К сожалению, Вы не одиноки в подобной оценке. Особенно удручает положение на уровне первичного звена. Врачи не идут работать на зарплату в 5000 руб., а заочное соперничество с оптометрис-тами решается пока не в пользу офтальмологов. Есть ли сдвиги в лучшую сторону?
– К сожалению, ситуация не изменилась, я могу ее оценить как «стабильно тяжелую». Комплектация низкая, причина, как Вы верно заметили, это мизерная заработная плата, отсутствие мотивации у врачей. С оснащенностью современным оборудованием дела также обстоят не лучшим образом. Как говорится, «хорошего врача народ прокормит», но если у тебя в арсенале, кроме скиаскопической линейки, ничего толком нет, то особенно надеяться не на что. А оптики дают зарплату в 10 раз большую, туда, к сожалению, и уходят офтальмологи. В стационарах проблем с врачами нет, оснащение на высоком уровне. Все-таки стационары – это хирургия, а хирургия оплачивается дополнительно. У нас по ВМП очень хорошие зарплаты, и даже за обычную катаракту государство доплачивает каждому хирургу. То есть, как видите, мотивация вполне ощутимая. Позитивная тенденция наблюдается в том, что у нас сегодня большое количество ординаторов и интернов: на двух кафедрах выпускается около 50 человек. Если треть из них останется в государственной сети, будет хорошо. Часть из них вообще уйдет из медицины, кто-то пойдет работать в частные центры, в фармацевтические компании, кто-то – в оптики. Некоторых ребят мы вообще не видим.
– Они уезжают в более благополучные регионы?
– Разные бывают ситуации. Во-первых, не всем дано, некоторых, грубо говоря, выгоняем и дальше не пускаем. Многие, это касается в основном девушек, учатся для галочки, «папы-мамы велели», потом замуж выходят и вовсе забывают про офтальмологию. Часто после интернатуры и ординатуры молодые врачи уезжают в Москву, они там пользуются большим спросом.
– Это к вопросу об уровне подготовки...
– Абсолютно верно. Уровень подготовки у нас действительно достойный, владение теми или иными методиками на очень хорошем уровне. Аппаратуры столько, что «учись – не хочу». В общем, примерно половина остается в медицине. У нас впервые такое количество ординаторов, обычно человек 20-30. Это говорит об интересе к профессии, люди видят, что если у тебя есть голова на плечах, ты имеешь возможность заработать и стать нужным человеком для общества, найти свое место. Людей, которые себя проявили, мы можем оставить у себя в РКОБ, в стационаре или в поликлинике. Наша клиника – это, прежде всего, отличная школа, достойная зарплата, хорошие условия труда. Поэтому врачи, которые у нас работают, держатся за свое место.
– Какие еще проблемы волнуют Вас как главного офтальмолога Республики Татарстан? Может ли, по-Вашему, главный офтальмолог в рамках своей компетенции пов-лиять на ситуацию?
– Основная проблема – это доступность медицинской помощи. К сожалению, не все виды помощи мы можем оказывать бесплатно из-за финансовых проблем. Например, лечение с помощью ингибиторов ангиогенеза. Полностью на платной основе мы проводим лечение люцентисом таких заболеваний, как тромбозы, диабетическая ретинопатия, ВМД. Недостаточно денег выделяется на факоэмуль-сификацию катаракты. Отсюда – значительная, до 1,5 лет, очередь. Одна из существенных проблем в первичном звене – нехватка времени на качественный прием пациентов. Существует норматив, по которому на первичный прием одного человека отводится 20 минут. Но очередь большая, главный врач давит на докторов, и они вынуждены уделять только по 7 минут на человека. Естественно, за это время невозможно провести качественный прием. Это – одна из важнейших проблем.
Мы уже давно пытаемся запустить программу по офтальмологии. Мы сами ее писали, несколько раз переделывали. Она включает оснащение, в первую очередь, первичного звена по стандарту, в соответствии со 115-м приказом Минздрава, и открытие во всех городах с населением свыше 100 тыс. человек диагностических центров. Центры должны быть оснащены современным, высокотехнологичным оборудованием: HRT, OCT, компьютерный периметр, донный лазер – то есть должна быть обеспечена амбулаторная диагностика хирургии. Понимаете, сегодня и половины диагнозов невозможно поставить без этой аппаратуры, так что это просто необходимо. Все центры мы планируем завязать в единую компьютерную сеть, чтобы обмениваться базами данных. На сегодняшний день автоматизация у нас существует только в рамках РКОБ, осталось всех остальных подключить к своей сети.
– Некоторые Ваши коллеги считают, что республика в значительной степени уже выполнила свою офтальмологическую программу. Во всяком случае, по уровню технической оснащенности медицинских учреждений. Государство оказывает помощь?
– Ситуация, к сожалению, пока складывается так, что оснащение медицинских учреждений процентов на 90 проводится за счет платных услуг. Такова политика государства. Мы вынуждены идти по пути, по которому развивалась стоматология, которая сейчас на 80% платная. Думаю, что следующая служба – это офтальмология. Лично я к этому процессу отношусь нормально, ничего страшного в нем не вижу. Получилось так, как получилось. Когда просишь денег у руководства, часто приходится слышать: «но ведь люди у вас не умирают»...
– По мнению профессора В.В. Нероева, Республика Татарстан добилась значительных успехов в борьбе с глаукомой. Это стало возможным благодаря внедрению системы глобального диспансерного наблюдения. Фактически вы вернулись к тому положению, которое существовало в Советском Союзе. Почему опыт РТ пока не находит применения в других регионах страны?
– Мы ничего нового не придумали, велосипед не изобрели. Я придерживаюсь мнения, что в Советском Союзе была хорошая, прекрасно отлаженная система здравоохранения. Сейчас наш Минздрав занимается лечением, но никак не охраной здоровья. А, как известно, вылечить пациента гораздо дороже, чем предотвратить болезнь. Я рос в медицинской семье, видел и слышал, как все это делается. Вот мы и пытаемся возродить именно систему здравоохранения, возвращаемся к старым приказам, что дает свои плоды. Мы владеем статистикой, знаем и видим тенденции, можем предугадать какие-то моменты.
– Почему другие регионы не идут этим путем? Решение проб-лемы, как я понимаю, лежит на поверхности.
– Вы знаете, это большая, рутинная работа, которая, к сожалению, никем не оценивается. Мало того, с позиции руководства она часто оценивается отрицательно. Здесь я могу ответить словами героя мультфильма, старухи Шапокляк: «Кто людям помогает, тот тратит время зря, хорошими делами прославиться нельзя». Вот ты пациента вылечил, он тебе за это благодарен. А если воссоздал систему здравоохранения? За это «спасибо» никто не скажет. Диспансеризация выявляет определенное количество больных, которые, возможно, и не догадывались о том, что они больны. А раз так, пациенты начинают требовать денег на лечение, что вполне справедливо. Вот тут ты и создаешь головную боль вышестоящему начальству. А нет статистики – нет и проблемы.
– Тем не менее главный офтальмолог высоко оценил именно Вашу работу. Кроме Татарстана, он отметил только Самару.
– Слава Богу, но не многие способны оценить. Все-таки в наших регионах существуют довольно глубокие корни именно глаукомной школы. Мне пришлось лишь возродить то, что у нас существовало раньше, к тому же была полная поддержка со стороны коллег. Ну, в общем, повезло. Когда сверху и снизу есть понимание, можно добиться результата. Я смотрю в будущее и, как шахматист, просчитываю свои действия на десять шагов вперед. Я еще молод и понимаю, что должен сейчас делать то, с чем буду работать через двадцать лет. А когда приходят руководители предпенсионного возраста, им просто не интересно, что будет через два десятка лет.
– Больным местом отечественной офтальмологии остается организация глазных банков. Это, в частности, является причиной того, что операций по кератоплас-тике проводится значительно меньше, чем могло быть. В западных странах подобной проблемы не существует. Что мешает исправить положение в России?
– Это проблема действительно большая. Я пять лет обивал пороги Минздрава, только чтобы попасть в перечень организаций, которые имеют право заниматься этим делом. На сегодняшний день на законодательном уровне существует проблема забора донорского материала. В нашем случае, как в мусульманской республике, прибавляется проблема национального характера: умерший человек должен быть захоронен в целости и сохранности. Мы пошли по другому пути – закупаем донорскую роговицу, правда, называется она не «донорская роговица», а «биоматериалы». Это своеобразный маркетингово-юридический ход, зато он на 100% легальный и удобный. Мы получаем готовый материал с подсчитанными эпителиальными клетками в удобное для нас время. Единственный вопрос – это стоимость, все остальное можно решить.
– Татарстан – единственная республика, которая пошла по этому пути?
– РКОБ – первое и пока единственное государственное учреждение, которое пошло по этому пути. Частные клиники уже давно работают с этим материалом. Например, Кирилл Борисович Першин (клиника «Эксимер», Москва). Собственно, я у него это и увидел, он – мой учитель, многому меня научил в этой жизни. Из государственной системы, я точно знаю, что мы – первые. Остается подождать отдаленные результаты, чтобы сказать: «В этом мы были первыми, и это – хорошо». К слову, мы первые в России стали ставить клапаны Ахмеда. Просто так сложились обстоятельства. Во время одной зарубежной поездки я познакомился с господином Ахмедом, мы нашли с ним общий язык, а компания, которая продает клапаны Ахмеда на территории России, – это казанская фирма «Медтехника». Ребята выделили нам грант – 50 клапанов и деньги на обучение 50 врачей. За несколько месяцев мы освоили эту технологию и приступили к операциям, а клапаны Ахмеда только лишь спустя некоторое время стали продаваться по всей России. То есть здесь мы были пионерами, а с учетом того, что эта технология в России достаточно быстро развивается, я могу с гордостью сказать: «Да, мы были первыми, и это – хорошо». Так что с оценкой «биоматериала» пока подождем, я – человек суеверный и не люблю забегать вперед лошади, особенно в медицине, которая, как известно, штука консервативная.
– Больше года назад принят Федеральный закон об обязательном медицинском страховании. Можно ли говорить о том, что система ОМС заработала в полную силу?
– Я считаю, что ничего не изменилось. Знаете, как в том анекдоте: «только писанины прибавилось». Задумки хорошие, но повторю слова В.С. Черномырдина: «хотели как лучше, а получилось как всегда». Решения принципиальных вопросов в этом законе я не увидел. Такое мое мнение.
– Теперь вопрос к Вам как главному врачу РКОБ. Будучи клинической базой кафедр офтальмологии КГМА и КГМУ больница является крупнейшим научным центром. Расскажите об основных направлениях исследований.
– Да, больница служит клинической базой медицинского университета и академии, две кафедры, к счастью есть понимание и паритет между кафедрами, каждый занимается своим делом, у каждого свое направление. На сегодняшний день мы получили аккредитацию как база для клинических испытаний. Это важно для нас, мы обладаем достаточно большим потенциалом оборудования, имеем возможность закупать еще. Если заведующий кафедрой попросит меня приобрести какой-нибудь прибор для продвижения новой разработки, я, разумеется, пойду ему навстречу. Просто я воспитан в духе науки, и для меня это важно. Пока довольно серьезно стоит проблема с научными кадрами. У нас большое количество аппаратуры, и молодежь не всегда с ней справляется. Мы пока, как говорится, «микроскопом забиваем гвозди», то есть для развития науки никак не используем наше оборудование. Не могу назвать это своей головной болью, скорее это перспектива. Очень хочется, чтобы люди защищались, больше занимались научной работой. Я считаю, что переход количества в качество должен когда-нибудь произойти. Сейчас надо насытиться, накормить людей, дать им возможность освоиться, заработать. Постепенно мы начнем проявлять себя как клиническая база, как научная база. В наших планах – создать при университете кандидатский совет, чтобы делать большие и серьезные вещи.
– Только что завершилась научно-практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии», которая по праву считается одной из самых значимых в стране. Подведите, пожалуйста, основные итоги форума.
– В этом году конференция проходила два дня. Первый день – стандартный. Основная идея конференции – донести знания до практикующих врачей-офтальмологов. Мы стараемся рассказать, что на сегодняшний день они могут применить в своей работе. Второй день целиком был посвящен теме оптометрии. Сегодня имеется колоссальный спрос на оптометристов, но этим практически никто не занимается, конференции толком не проводятся. Почему в оптики идут врачи? Потому что нет медсестер-оптометристов, а значительная часть пациентов (может быть и половина) обращаются в поликлинику за подбором очков. Это не дело врача. Необходимо возрождать институт оптометрии, и мы хотим прощупать рынок, потребности, понять, какие существуют возможности для решения этих задач. Наша конечная цель – создать курсы для оптометристов, чтобы все-таки разгрузить врачей и увести оптометрию в узкую специальность, как это принято в других странах. В Европе, Америке существует понятие medical technician. Как в рентгенологии есть врач-рентгенолог, а есть рентген-техник. У нас в клинике на сложной аппаратуре сидят медбратья. Я нахожу ребят, они все-таки с аппаратурой лучше дружат, чем девчонки, в декрет не уходят. На базе среднего образования они заканчивают курсы оптометристов, потом делают HRT, OCT, периметрию. Высококвалифицированный врач не должен заниматься этим делом. Медбрат или медсестра занимаются рутиной, а врач расшифровывает эти снимки. По этому пути мы и планируем развитие оптометрии. Перекинуть эти процедуры на средний медицинский персонал, создать, как я уже говорил, курсы оптометристов. Вот почему мы и провели оптометрический форум.
– Юрий Сергеевич Астахов на недавнем заседании правительства Санкт-Петербурга предложил возродить подготовку оптомет-ристов с высшим образованием, и на этот счет было принято положительное решение.
– Мы с Юрием Сергеевичем много говорили на эту тему, я его очень уважаю и поддерживаю. Рано или поздно вопрос с подготовкой оптометристов обязательно решится. Проблема серьезная, пока маховик раскрутится… Правда, когда он раскрутился, его уже не остановишь.
Мы в нашей республике во всех начинаниях, не только в офтальмологии, но и в других направлениях стараемся идти на шаг впереди. Четыре года назад в Америке я увидел Constellation, через год он появился в Европе, еще через год в Москве, а спустя еще год начал появляться в регионах. Этот путь всегда надо сокращать. Если ты съездил в Америку, увидел что-то новое, ты знаешь, через какое-то время это к тебе придет, и к этому надо быть готовым и морально, и физически. Понятно, что Москва и Петербург – это столицы, там другие возможности, другие деньги, другой научный потенциал, но и мы стараемся не отставать.
– Благодарю Вас за интервью!
20.04.2012
Беседу вел Сергей Тумар
