Вы в течение 11 лет Вы работали в отделе витреоретинальной хирургии. Как менялись технологии выполнения операций?
Это был переходный период от склерального пломбирования к интраокулярной хирургии. Уже имелись достаточно хорошие витреотомы, разрабатывались новые газы и тяжелые жидкости для тампонады витреальной полости (все было отечественного производства). Появилась возможность выполнять эндолазерную коагуляцию сетчатки, но еще трудно было отказаться от применения циркляжа. В те годы еще выполняли большой разрез, при необходимости одновременной хирургии катаракты и отслойки сетчатки. Это очень затрудняло лечение. Было понятно, что вмешательство должно проводится через проколы глазного яблока, которые легко герметизировать. Вот тут на помощь и могла прийти факоэмульсификация, но это требовало научного обоснования.
В отделе витреоретинальной хирургии была одна неразрешимая проблема ‒ всегда не хватало коек, так как сложные пациенты находились на стационарном лечении несколько суток и не всегда можно было точно прогнозировать дату их выписки. Поэтому мне пришлось перейти на амбулаторное лечение катаракты, возможно одной из первых в мире. Основным методом лечения катаракты тогда еще была ЭЭК+ИОЛ, факоэмульсификацию выполняли только на мягких катарактах. Пациенты должны были выписываться из стационара после осмотра в отделе лечебного контроля (ОЛК). Но я стала приводить на выписку своих амбулаторных пациентов сразу после операционного дня. Это было необычно, и врачи ОЛК не знали, что с этим делать. Тогда я их попросила проверять глаза по общим стандартам и ставить печать ОЛК прямо в амбулаторную карту, а не в историю болезни, если они не найдут осложнений. Так мы и перешли к амбулаторной хирургии катаракты в 1991 году. Тогда я не писала об этом статей, так как не видела в таком подходе никакого прогресса, просто вынужденную меру. Я и сейчас думаю, что оставить пациентов на несколько часов в клинике после хирургии катаракты – это действенная профилактика осложнений, что подтверждают и зарубежные исследования.
Марианна Геннадиевна, готовясь к нашей с Вами беседе, я нашел информацию о том, что в 1989 году Вы приступили к выполнению ФЭК с имплантацией ИОЛ. Как это вяжется со следующей информацией: «В апреле 1991 года 10 хирургов Иркутского филиала МНТК посетили город Портленд (Орегон, США), где их познакомили с ФЭК, а буквально через пару месяцев в Иркутск прилетела бригада американских хирургов во главе с Говардом Файном и провела первый в России WetLab по ФЭК. Из Америки доставили 4 факомашины и все необходимые расходные материалы. Первые пациенты, которым была проведена факоэмульсификация в России, были прооперированы американскими хирургами».
Полагаю, что этот WetLab в Иркутске, действительно, был первым в нашей стране (мы тогда и слов-то таких не знали), а вот факоэмульсификацией Святослав Николаевич заинтересовался гораздо раньше. Как я понимаю, речь идет о статье в eyepress.ru «Путь к успеху. Этапы развития факоэмульсификации в России» от группы авторов из Иркутска. В списке литературы к этой статье есть упоминание работы Федорова С.Н., Егоровой Э.В., Коростылевой Н.Ф. под названием «Факоэмульсификация с одномоментной имплантацией зрачковой интраокулярной линзы», которая была опубликована в «Офтальмологическом журнале» еще в 1978 году. А в 1982 году Наталья Федоровна Коростылева защитила кандидатскую диссертацию на тему применения факоэмульсификации в клинической практике. Чтобы показать, как рано внедрялась факоэмульсификация в СССР, стоит упомянуть работу Н.П. Нарбута, который во ВНИИ ГБ (сейчас – НИИГБ имени М.М. Краснова) провел экспериментальное обоснование применения факоэмульсификации и защитил диссертацию в 1975 году – всего через 4 года после того, как Чарльз Келман запатентовал свой первый факоэмульсификатор Cavitron (1971 год).
Метод тогда не получил широкого применения, так как аппаратура и техника операции были еще несовершенны, кроме того, приходилось расширять разрез для имплантации жестких ИОЛ из полиметилметакрилата. По мере совершенствования аппаратуры, интерес к факоэмульсификации возрастал у нас в стране, как и во всем мире. В головной организации МНТК тогда учились не напрямую у американских хирургов, а по видеожурналам в библиотеке (операции были записаны на видеокассетах), по статьям Келмана и друг у друга. Так что в нашей стране первопроходцами были вовсе не американские хирурги.
Что собой представляла катарактальная хирургия в 80-х – 90-х годах?
Свою первую операцию по поводу катаракты я выполнила в 1983 году по принятой тогда методике ‒ корнеосклеральным доступом с применением роговичных ножниц и герметизацией разреза узловыми швами. Одномоментная имплантация ИОЛ не предполагалась, так как у пациентки выявили плохие показатели ЭФИ. Однако, эта пожилая дама после операции увидела 1,0 с афакической коррекцией, и мне пришлось имплантировать ей ИОЛ вторым этапом. Следует отметить, что в большинстве клиник страны в тот период применялся метод интракапсулярной экстракции катаракты. У нас в операционном зале стоял криоэкстрактор для хирургии подвывиха хрусталика, так что я застала и эту методику.
Несколько лет спустя к нам приехал профессор Пирс из США и показал свою технику ЭЭК с роговичным разрезом, выполняемым алмазным ножом с наложением непрерывного роговичного шва. Мы с Надеждой Федоровной Пашиновой ассистировали ему, а шеф смотрел на операцию по видеосвязи из своего кабинета. Профессор Пирс оставил нам слайд с фотографией своего шва, который мы потом немного упростили для широкого внедрения во всех отделах. Ножи для хирургии катаракты стали делать из якутских алмазов, благо на тот момент уже было налажено производство алмазных ножей для кератотомии. Я помню, что наши хирурги везде меня ловили и просили показать, как накладывать шов по Пирсу. Приходилось рисовать схему на любой бумажке или салфетке. Методика быстро прижилась и стала ведущей.
Скорость прогресса в офтальмологии была тогда потрясающей. Я ушла в декретный отпуск в 1988 году, когда еще доминировала ЭЭК+ИОЛ и имплантация ирис-клипс линз, а когда вернулась через год, то в операционной Экспериментальной хирургической группы Федорова уже стояла волшебная коробочка ‒ факоэмульсификатор Protégé Storz, и все хирурги института перешли к имплантации заднекамерных ИОЛ. Пришлось быстро осваивать эти инновации. Сотрудник нашего отделения Михаил Егорович Коновалов, который начал применять факоэмульсификацию с 1988 года, показал мне, как выполнять эту методику. С тех пор это моя любимая операция.
Слышал, что Федорову принадлежит фраза: «Оперировать катаракту я и медведя научу…» На мой взгляд, звучит довольно уничижительно.
Я слышала подобную фразу от профессора Валерия Дмитриевича Захарова, заведующего отделом витреоретинальной хирургии. Он, как заядлый яхтсмен, говорил, что оперировать глаза и медведя можно научить, а вот чтобы управлять парусной яхтой надо мозги иметь. Смысл состоял в том, чтобы мы не слишком уж гордились своей профессией, не выращивали себе корону на голове. У Федорова было много прекрасных хирургов, доступ в операционную был открыт для всех. В то время, наверное, ни в одном другом учреждении нельзя было так быстро научиться оперировать, но звездить нам не давали, каждый был заменим. А управление парусной яхтой некоторым сотрудникам отдела витреоретинальной хирургии удалось освоить. На базе отдыха МНТК в Троицком тогда располагалось несколько крейсерских яхт, и наши хирурги не только там отдыхали, но и участвовали во всероссийских регатах.
В операционной отдела витреоретинальной хирургии, 1995 г.
В 1998 году прошла защита кандидатской диссертации по теме «Комбинированная хирургия катаракты и отслойки сетчатки с применением трансцилиарной факоэмульсификации». Вы получили высшую врачебную квалификационную категорию. Эта методика работает сегодня?
Работая в отделе витреоретинальной хирургии, я понимала, что при сочетанных операциях по поводу катаракты и отслойки сетчатки не следует выполнять большой роговичный разрез, он может разгерметизироваться из-за давления расширяющихся газов, которые вводились в витреальную полость. В то время было еще непонятно, как действует низкочастотный ультразвук на отслоенную сетчатку. Я обратилась к талантливому математику, заведующему вычислительным центром МНТК «МГ» Анатолию Никитичу Бессарабову за помощью, и он разработал математическую модель воздействия ультразвука на прилежащую и отслоенную сетчатку. Оказалось, что при параметрах, приемлемых для прилежащей сетчатки, на отслоенную сетчатку низкочастотный ультразвук действует не хуже. Можно было применять этот метод в клинической практике. Наиболее удобный доступ для витреоретинальной хирургии – через плоскую часть цилиарного тела, поэтому мы приступили к выполнению трансцилиарной факоэмульсификации, которая имела существенные отличия от ультразвуковой факофрагментации по Жирарду. В то время одномоментную имплантацию ИОЛ при отслойке сетчатки предпочитали не выполнять. Святослав Николаевич выделил нам для этих операций американский факоэмульсификатор VitCommander. По ходу работы я оформила несколько патентов и статей, а затем успешно защитила диссертацию (1998). Писала я диссертацию «запоем», мой муж и дочь обычно видели меня со спины, что-то печатающей на компьютере. Это была первая защита в МНТК с демонстрацией слайдов в программе Power Point и с использованием компьютерной анимации. Мне пришлось быстро освоить несколько программ, чтобы сделать защиту не только убедительной, но и красивой. Святослав Николаевич был в восторге.
В настоящее время считается совершенно естественным сочетать факоэмульсификацию с витреоретинальной хирургией, но когда-то это был первый шаг, который, если бы не сделала я, то обязательно сделал бы кто-то другой.
Вы приступили к работе над докторской диссертацией, посвященной лечению высокой осевой миопии, однако защита не состоялась. Если можете, расскажите, в чем заключалась причина. Заведующая сектором энергетической хирургии хрусталика — должность в МНТК, после чего Вы покинули институт. Казалось бы, карьера идет в гору, а Вы – в частную медицину…
После успешной защиты диссертации, Святослав Николаевич решил назначить меня руководителем научного сектора, который должен был помочь перевести весь МНТК на хирургию малых разрезов. Я долго не могла придумать название подразделению, которое бы специализировалось на ультразвуковой и лазерной факоэмульсификации. В итоге пришло на ум объединить эти два метода термином «энергетическая хирургия». Я посоветовалась насчет нового названия с профессором Э.В. Егоровой – она раскритиковала, и с профессором А.Д. Семеновым – он поддержал. Тогда я пошла к шефу с результатом «50 на 50» и предложила назвать нашу группу «Сектор энергетической хирургии хрусталика». Ему очень понравилось. Теперь этот термин встречается в нормативных документах по офтальмологии.
В то время ЭЭК была надежной, хорошо освоенной методикой, но шеф был визионером и тонко чувствовал, где прогресс, а где застой. Он решил собрать группу хороших хирургов, которые бы показали возможности новых методов и повели всех за собой. «Бери в свой отдел Борю Малюгина, Юру Андреева и покажите класс», ‒ сказал он. Легко было сказать, но трудно сделать, ведь это были ведущие хирурги по ультразвуковой и лазерной факоэмульсификации в других отделах, и их никто не собирался мне отдавать. Тогда в сектор зачислили молодых врачей и ординаторов, которых для начала следовало всему обучить, а потом уже показывать рекорды. Это был трудный период, хорошие хирурги получаются не из всех желающих, но мы достаточно быстро вышли на первое место по хирургии малых разрезов и по научной активности (патенты на изобретения, публикации, доклады на конференциях, выполнение диссертационных работ).
За три года существования «Сектора энергетической хирургии хрусталика» нами был создан опытный образец нового лазера для удаления хрусталика и стекловидного тела, показавший хороший результат на кроликах; был выполнен первый балонный хрусталик, который заполнялся физраствором и обладал эффектом аккомодации (сейчас подобная ИОЛ проходит апробацию FDA в США); был разработан новый хрусталик для бескапсульной фиксации; была создана математическая модель распространения различных видов лазерного излучения в тканях глаза; проходили клиническую апробацию несколько новых способов полостных операций при миопии высокой и сверхвысокой степени.
Но все резко оборвалось, когда произошла страшная трагедия – погиб Святослав Николаевич Федоров. Как я позже узнала по результатам технической экспертизы, шарикоподшипники несущего винта вертолета, которые были размером с кулак, совсем износились и превратились просто в песок. Этот американский вертолет уже имел большой стаж полетов, когда его привезли в Россию. Шеф за несколько лет до гибели посетил известную болгарскую ясновидящую Вангу, и она предсказала ему смерть в 72 года. Так и произошло. Он не дожил 2 месяца до 73 лет. Святослав Николаевич получил права на управление вертолетом и погиб как летчик, которым мечтал стать в юности.
Теперь, когда я смотрела на здания МНТК, у меня было ощущение, что из мощного гоночного автомобиля вынули двигатель – снаружи все так же, а внутри не хватает самого главного. Конечно, в огромной системе МНТК были талантливые ученые, классные хирурги, замечательные руководители, но, чтобы всё вместе и в одном человеке…Тяжело было видеть, как во все направления деятельности проникала неизбежная перестройка. Я понимала, что наш научный сектор уже был никому не нужен, из него начали потихоньку увольняться сотрудники.
«Не дай вам Бог жить в эпоху перемен» ‒ слова, которые приписывают китайскому философу Конфуцию…
В тот сложный период я решила поговорить о своих научных перспективах с новым генеральным директором МНТК «МГ» Х.П. Тахчиди и рассказала ему о том, что Святослав Николаевич разрешил мне работать над докторской диссертацией. Мне хотелось знать, поддержит ли Христо Периклович тему, по которой к тому времени у меня уже было оформлено 7 патентов на изобретения. Но про тему диссертации меня даже не спросили, разговор пошел по другому руслу: «Зачем тебе докторская? Ты же женщина. И сколько тебе лет? ‒ Сорок два. ‒ Поздно уже. ‒ ???»
Теперь я точно знала, что в Alma Mater меня уже больше ничего не держит, оперировать можно было и в любом другом месте, где пригодились бы мои знания и умения. Главная ценность МНТК для меня была в нашем Учителе и в возможности делать то, «что до тебя никто не делал».
Не думаю, что это был какой-то демарш лично против меня. Скорее всего, просто закончилась эпоха бурного развития отечественной науки. Когда «железный занавес» поднялся, уже не надо было все создавать самим, можно было активно осваивать западные технологии. После гибели С.Н. Федорова, МНТК перешел на импортные ИОЛ, вискоэластики, инструменты. Кому нужна была еще одна докторская диссертация? Наверное, только пациентам с высокой осевой миопией. Им ведь без разницы, какой пол и возраст считаются правильными для научной работы, они просто нуждаются в безопасном и эффективном лечении.
А проблема повышенного риска осложнений у пациентов с высокой осевой миопией так и не была решена за последние четверть века. Среди супермиопов с сочетанием катаракты и глаукомы, обратившихся ко мне за последние 5 лет, 38% уже имели только один видящий глаз, а причиной слепоты парного глаза в 61% случаев послужило неудачное хирургическое лечение катаракты или глаукомы в различных медицинских учреждениях нашей страны (по данным моего доклада на конференции «Лечение глаукомы: инновационный вектор – 2025»). Глаза с высокой осевой миопией требуют особого отношения при полостных операциях и в послеоперационном периоде: есть ряд правил и табу, несоблюдение которых имеет драматические последствия. Я до сих пор очень люблю выполнять факоэмульсификацию супермиопам, результат обычно превосходит их самые смелые ожидания, но и заботиться о них нужно, как о недоношенных младенцах.
