Сателлитный симпозиум, организованный компанией «Трейдомед Инвест»
1 октября 2019 года в рамках программы XII Российского общенационального офтальмологического форума состоялся сателлитный симпозиум «Без контакта, без засветки, без щелевки: цифровая навигационная технология для бесконтактной лазеркоагуляции сетчатки». Организатором выступила компания «Трейдомед Инвест».
Открывая симпозиум, главный специалист-офтальмолог Минздрава РФ, академик РАН, профессор В.В. Нероев отметил, что офтальмологическое оборудование, поставляемое в Российскую Федерацию компанией «Трейдомед Инвест», зарекомендовало себя с самой лучшей стороны и в этом огромная заслуга руководства и сотрудников компании. «Трейдомед Инвест» постоянно выводит на российский рынок инновационные системы, обеспечивающие качественную и доступную помощь пациентам, подчеркнул академик РАН, профессор В.В. Нероев.
Докладчики после успешного окончания симпозиума (слева направо): В.А. Шаимова, Д.С. Мальцев, М. Панин (Трейдомед Инвест), Л. Тото, Д.А. Буряков
С докладом «Особенности лазерной ретинопексии периферических разрывов и витреоретинальных дистрофий с помощью навигационной лазерной системы Navilas 577s» выступила д.м.н. В.А. Шаимова (Челябинск).
«Золотым стандартом» лечения многих заболеваний сетчатки является лазерная фотокоагуляция, однако вероятность послеоперационного снижения остроты зрения, длительность сеансов лазерного лечения, некомфортность процедуры для пациента вызывают необходимость совершенствования лазерных технологий.
Целью работы явилось выявление особенностей проведения лазерной ретинопексии периферических разрывов и витреоретинальных дистрофий контактным методом (с использованием лазерных фундус-линз Mainster PRP 165 и Super Quad 160) и бесконтактным методом (с использованием бесконтактного объектива) на навигационной лазерной системе Navilas 577s.
Navilas 577s представляет собой новое поколение навигационной лазерной системы, состоит из цифровой фундус-камеры на базе сканирующего лазерного офтальмоскопа (СЛО), лазерного излучателя, высокоскоростных зеркал для позиционирования луча, ай-трекера, корпуса. Прибор дает возможность проведения лазерной коагуляции контактным и бесконтактным способами в центральной зоне и на периферии сетчатки. Специальный объектив для периферии глазного дна позволяет проводить осмотр и лазерное лечение без использования контактных линз.
Автор выделила особенности подготовки к лазерному лечению на навигационной лазерной системе Navilas 577s. Визуализация осуществляется с помощью СЛО в инфракрасном диапазоне, что исключает ослепляющий засвет глаза пациента. На этапе подготовки врач устанавливает зоны безопасности, проводит предварительное планирование коагуляции.
В.А. Шаимова отметила высокую точность лечения с минимизацией риска образования «тепловых мостов» между лазерными коагулятами за счет стабилизации лазерного луча, сокращение длительности лазерной операции в 10-15 раз, безболезненность процедуры для пациента, документирование операции в виде протокола в фото- и видеоформате. Эффективное лазерное воздействие было эффективно проведено в условиях начальной катаракты, частичного гемофтальма, узкого зрачка. Преимущества работы на навигационной системе Navilas 577s, а также положительные результаты лазерной ретинопексии с применением контактной линзы и без нее В.А. Шаимова продемонстрировала на клинических примерах.
По мнению автора, первоначальные трудности были связаны с изменением стиля работы (отсутствие окуляров). Определенные сложности возникали при наличии у пациента нистагма, отсутствии фиксации взгляда у беспокойных пациентов, необходимости коагуляции на крайней периферии у людей с глубокой орбитой (в таких случаях успешно применяется бесконтактный объектив). Низкая пигментация сетчатки требовала более тщательного подбора мощности лазерного излучения.
К.м.н. Д.С. Мальцев (Санкт-Петербург) от группы авторов сделал доклад на тему «Фокальная навигационная коагуляция микроаневризм при диабетическом макулярном отеке: минимально инвазивный подход с помощью анфас-ОКТ». Несмотря на значительную роль анти-VEGF терапии в лечении экссудативных макулопатий, лазерное лечение не потеряло своей актуальности. Применение лазера неинвазивно, не требует расходных материалов, имеет длительный эффект. Современные лазерные системы безопасны, точны, эффективны, однако при их использовании существует потребность в навигации, а именно во флюоресцентной ангиографии (ФАГ), являющейся «золотым стандартом» в определении мишеней лазерного воздействия, в том числе микроаневризм, точки фильтрации.
ФАГ требует специфического технического и материального обеспечения, обученного персонала, сопряжена с риском побочных явлений. Проведение ФАГ требует значительного времени, что создает неудобства в повседневной практике.
Возможности ОКТ-ангиографии (ОКТ-А) ограничены при визуализации микроаневризм, являющихся основными мишенями для лазерного воздействия у пациентов с диабетическим макулярным отеком (ДМО), из-за турбулентного тока крови и низкой декорреляции сигнала в них. Метод не позволяет оценить локализацию точки фильтрации, состояние сосудистой стенки.
В отличие от ОКТ-А достаточно много информации о микроаневризмах у пациентов с ДМО дает структурная ОКТ в режиме анфас-ОКТ. Метод анфас-ОКТ отличают высокое разрешение изображения, возможность визуализации на отдельных уровнях глазного дна, репрезентативность. Вопросом остается информативность метода в отношении выявления просачивающих микроаневризм в сравнении с ФАГ.
Цель работы заключалась в изучении репрезентативности структурных анфас изображений, полученных с помощью протокола ОКТ-А, по отношению к изображению ФАГ в идентификации микроаневризм с просачиванием, а также изучение клинической эффективности навигационной лазеркоагуляции, спланированной по данным анфас-ОКТ, по сравнению с традиционной лазеркоагуляцией на основании данных ФАГ.
Исследование показало совпадение просачивающих микроаневризм на изображениях анфас-ОКТ и ФАГ в 95% случаев.
Сравнение клинической эффективности проведенной лазеркоагуляции сетчатки в группах с планированием на основании данных анфас-ОКТ и ФАГ продемонстрировало сходную динамику центральной толщины сетчатки и макулярного объема в обеих группах через 1 и 3 месяца после вмешательства. Острота зрения в обеих группах пациентов увеличилась в среднем на 0,1.
В заключение автор привел клинические примеры фокальной лазеркоагуляции на основании данных анфас-ОКТ при ДМО, постокклюзионном макулярном отеке и отметил, что анфас-ОКТ может применяться не только при планировании фокальной лазеркоагуляции, но и при планировании микроимпульсного лазерного лечения.
«Краткосрочная эффективность навигационной терапии микросекундными импульсами в лечении ЦСХ» — тема доклада доктора Лизы Тото (Италия). Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) является пахихориоидальным заболеванием, характеризуется фокальным или диффузным утолщением хориоидеи на уровне слоя Галлера, истончением хориокапилляров, наличием аномалией пигментного эпителия (ПЭ) сетчатки.
Факторами риска ЦСХ считаются: мужской пол, применение кортикостероидов в анамнезе, гормональные сдвиги. Проявлениями заболевания являются затуманивание зрения, появление относительной центральной скотомы, метаморфопсия, микропсия, потеря контрастной чувствительности.
Острая ЦСХ характеризуется способностью спонтанного разрешения, однако рецидивы регистрируются в 30-50% случаев в течение года после первого эпизода.
В патогенезе ЦСХ выделяют вазодилатацию, повышение гидростатического давления и проницаемости сосудов хориоидеи при снижении насосной функции пигментного эпителия.
При ведении пациента с ЦСХ используют медикаментозное лечение, прямую фокальную лазеркоагуляцию точки фильтрации, микроимпульсный субпороговый лазер.
Метод микроимпульсного субпорогового лазерного лечения, основанный на применении низкоэнергетических микроимпульсов, вызывает большой интерес. Субпороговые тепловые клеточные эффекты на уровне ПЭ предотвращают перегрев и денатурацию окружающих тканей, что исключает развитие лазериндуцированных хориоретинальных повреждений. Лазерная энергия стимулирует ПЭ, что способствует восстановлению его функции.
Докладчик остановилась на преимуществах микроимпульсного лечения с помощью навигационной лазерной системы Navilas 577s. Деление лазерной энергии на сверхкороткие микросекундные импульсы с интервалами между ними препятствует перегреванию ткани нейроэпителия, что позволяет достичь фототермического эффекта на уровне ПЭ без сопутствующего повреждения фоторецепторов и снижения зрительных функций. Полностью автоматизированное наведение позволяет получить предсказуемые результаты. Автоматизированный цифровой режим способствует увеличению скорости операции, точности, безопасности и эффективности лечения.
Рабочий процесс Navilas 577s выглядит следующим образом: получение цифрового изображения сетчатки высокого разрешения — планирование операции путем импорта и наложения снимков (ОКТ, ОКТ-А, ФАГ, СЛО и т.п.) — наложение плана операции на реальное изображение сетчатки и проведение автоматизированного лечения с трекингом — автоматическая подготовка отчета об операции в формате EMR.
Цель работы — оценить анатомические и функциональные результаты субпорогового микроимпульсного лазерного лечения пациентов с ЦСХ с использованием лазера Navilas 577s.
Приведенные клинические примеры продемонстрировали хорошие результаты использования лазера Navilas 577s в лечении пациентов с ЦСХ. Отмечена полная резорбция субретинальной жидкости в большинстве случаев (10 из 12 глаз), уменьшение высоты отслойки нейроэпителия в остальных случаях. Трем пациентам из 12 потребовался 1 сеанс лечения, 9 пациентам для достижения положительного результата потребовалось 2 сеанса в течение 3 месяцев.
«Навигационное лазерное лечение сосудистой патологии сетчатки без использования контактной линзы» — тема доклада, с которым выступил к.м.н. Д.А. Буряков (Москва). Сосудистые заболевания сетчатки часто являются осложнением системных заболеваний, таких как сахарный диабет, тромбозы вен, гипертоническая болезнь. Характеризуются хроническим и рецидивирующим течением. В основе патогенеза — ишемия сетчатки и развитие неоваскуляризации. При отсутствии адекватного лечения сосудистые заболевания сетчатки часто приводят к слепоте вследствие тракционной отслойки сетчатки и/или макулопатии.
Применение широкоугольной ФАГ позволило исследователям прийти к выводу, что состояние периферии сетчатки оказывает большое влияние на центральную зону, а также на эффективность лечебных мероприятий и функциональный прогноз.
Исследование CLARITY показало, что развитие неоваскуляризации напрямую зависит от площади неперфузии; по результатам Wave Study, изменение ишемического индекса коррелирует с тяжестью макулярного отека при окклюзиях вен сетчатки.
«Золотым стандартом» лечения диабетической ретинопатии остается панретинальная лазеркоагуляция. При ишемическом типе окклюзии ЦВС доказано снижение риска неоваскулярной глаукомы, неоваскуляризации ДЗН и витреальных кровоизлияний при применении панретинальной лазеркоагуляции.
Показаниями к лазерному лечению являются тяжелая непролиферативная и ранняя пролиферативная формы ретинопатии. В основе терапевтического эффекта — снижение потребности сетчатки в кислороде вследствие термического повреждения основных «потребителей» — фоторецепторов в зонах ишемии.
Осложнениями лазеркоагуляции сетчатки являются: снижение контрастной чувствительности, возможно ухудшение периферического поля зрения, экссудативная отслойка сетчатки, макулярный отек, эпиретинальный фиброз, геморрагические осложнения. Лазеркоагуляция сетчатки может вызвать ухудшение состояния глазной поверхности вследствие использования лазерных контактных линз, процедура связана с серьезной нагрузкой для пациента и врача. Проблемой является длительность лазерного сеанса, а также болезненность, зависящая не только от индивидуальных особенностей пациента, но и от энергетических параметров лазера.
В качестве одного из способов преодоления проблем автор привел «таргетную» лазеркоагуляцию — прицельное закрытие зон ишемии. Одним из методов минимизации осложнений и нежелательных эффектов является уменьшение экспозиции лазера.
«Крайне удобным механизмом» лечения сосудистой патологии Д.А. Буряков назвал лазерную систему Navilas 577s. Прибор обеспечивает стандартизацию лазерного воздействия, а именно повышение точности и безопасности, уменьшение роли «человеческого фактора» как со стороны врача, так и со стороны пациента. Бесконтактная лазеркоагуляция на периферии способствует повышению комфортности процедуры и ускорению реабилитации пациентов.
Преимуществами навигационной панретинальной лазеркоагуляции являются: существенное повышение скорости проведения лечения, сокращение необходимого количества сеансов — снижение бремени лечения для пациента и для ЛПУ; практически полное отсутствие болезненности за счет короткого импульса и «желтой» длины волны; возможность прецизионного выбора степени коагуляции с учетом тяжести клинических проявлений заболевания; бесконтактная лазеркоагуляция вплоть до крайней периферии сетчатки; точное нанесение коагулятов, стабильный предсказуемый размер коагулятов; отсутствие посткоагуляционной атрофии; автоматическое создание протокола лечения.
Подводя итог выступлению, докладчик отметил, что лазерное лечение сосудистых заболеваний сетчатки не теряет своей актуальности, во многом благодаря совершенствованию технологий. Навигационная лазерная хирургия дает возможность предложить пациенту не только максимально эффективное, но и персонифицированное лечение, учитывающее индивидуальные особенности пациента и тяжесть имеющегося заболевания; бесконтактная лазеркоагуляция сетчатки позволяет существенно упростить процедуру лечения, повысить комфорт для пациента и избежать ряда существенных осложнений; точное нанесение коагулятов и стабильный размер коагулятов обеспечивают предсказуемый результат лечения.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото предоставлено компанией «Трейдомед Инвест»
