Сателлитный симпозиум, организованный компанией «Урсафарм»
1 октября компания «Урсафарм» в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форума провела сателлитный симпозиум на тему «Роговица: от эпителия к эндотелию — полумарафон не по алфавиту». Мероприятие было организовано в форме совместного доклада-дискуссии, в котором приняли участие д.м.н. О.Г. Оганесян (Москва) и к.м.н. С.Ю. Голубев (Москва).
В ходе дискуссии участники попытались ответить на следующие вопросы: «Где граница лечения каплями?», «Что делать за этой границей?», «Какие существуют варианты использования препаратов?»
К.м.н. С.Ю. Голубев (Москва), д.м.н. О.Г. Оганесян (Москва)
К.м.н. С.Ю. Голубев отметил, что роговица представляет собой «старт зрения», с нее начинается самая сильная преломляющая среда (за исключением слезной пленки), формирующая изображение на сетчатке.
Д.м.н. О.Г. Оганесян: «Из учебников мы знаем, что роговица имеет пять слоев, хотя на самом деле она состоит из большего количества слоев. Эпителий роговицы уникален тем, берет начало из лимба. Роговица чувствует боль, что доказал Фрейд 100 лет назад». В центре эпителия — 5 слоев клеток, по периферии — 10 слоев. Первый слой — базальные клетки, далее — крыловидные клетки. Боуменовый слой не является базальной мембраной эпителия, не содержит клеток, не способен к регенерации. Является барьером между эпителиальными и стромальными клетками. Исчезновение боуменовой мембраны может вызвать субэпителиальный фиброз. В результате рефракционной операции (ФРК) удаление боуменовой мембраны не вызывает осложнений. Таким образом, функции спорны, до конца не изучены.
Второй клеточный слой после эпителия — строма, состоящая из упорядоченных коллагеновых волокон, благодаря чему обеспечивается прозрачность роговицы. Существует понятие «стромальное давление», равное приблизительно 60 мм рт.ст., обеспечивающееся протеогликанами, которые располагаются вокруг коллагеновых волокон. Суть давления заключается в притяжении жидкости в роговицу. Прозрачность роговицы обеспечивается протеогликановым давлением, гидратацией роговицы со стороны эпителия и эндотелия.
Десцеметова мембрана — базальная мембрана, не содержит клеток, регенерирует; волокна расположены хаотично. Эндотелиальный слой — клетки in vivo, не подвергающиеся митозу, ex vivo успешно культивируются.
К.м.н. С.Ю. Голубев. Что произойдет, если какой-то из функциональных сегментов роговицы перестанет работать? Эпителий (особенно измененный) служит преградой для попадания жидкости внутрь глаза. Роговица, отталкивая воду, оберегает себя, так как лишнее количество жидкости в роговице приводит к необратимым последствиям — нарушению прозрачности.
Д.м.н. О.Г. Оганесян. Трудно объяснить причину отека роговицы. В норме эпителий не пропускает жидкость со слезной пленки в строму роговицы. Однако с появлением дефектов в эпителии (эрозии, ятрогенные повреждения и т.д.) жидкость со слезной пленки немедленно проникает в строму, вызывая отек. Таким образом, проникновение лекарств через неповрежденный эпителий достаточно затруднено.
К.м.н. С.Ю. Голубев. Возникает вопрос о замене боуменовой мембраны.
Д.м.н. О.Г. Оганесян. Боуменовой слой возможно заменять. Технология замены успешно используется при заболеваниях, связанных с отсутствием, либо с дефектами боуменовой мембраны, которые наблюдаются при наследственной дистрофии БМ либо после рефракционных операций.
К.м.н. С.Ю. Голубев. Боуменова мембрана представляет собой плотно «упакованную» ткань, состоящую из фибрил и микрофибрил; при нарушении этой структуры жидкость попадает в межклеточное пространство, образуя отек. БМ не регенерирует, представляет собой опорную структуру, обеспечивающую трофику и поддержку структуры роговицы.
Д.м.н. О.Г. Оганесян. Основные функции десцеметовой мембраны и боуменового слоя — раздел трех клеточных компонентов роговицы: эпителий — кератоциты — эндотелий, чтобы эпителий и эндотелий не смешивались с кератоцитами. Десцеметова мембрана и боуменовый слой не содержат клеток, поэтому не подвержены воспалению, при этом возможны воспаления эпителия и стромы.
К.м.н. С.Ю. Голубев. Изменение уровня офтальмотонуса вызывает образование складок на десцеметовой мембране.
Эпителий и эндотелий функционально крепко связаны. Эндотелий — уникальная структура, снабжающая роговицу жидкостью.
В одной клетке содержится около 3 миллионов метаболических помп. Эндотелий не регенерирует, плотность клеток с возрастом меняется, клетки становятся более плоскими. Нарушение функций эндотелия приводит к буллезной кератопатии.
Д.м.н. О.Г. Оганесян. Несмотря на плотные межклеточные связи эндотелия, обеспечивающие удержание жидкости, внутрикамерная влага достаточно легко проникает через межклеточные связи эндотелия, в отличие от межэпителиальных связей. Функция эндотелия заключается в обратной резорбции жидкости. На периферии плотность эндотелиальных клеток значительно выше, там имеется «пул» эндотелиальных стволовых клеток, являющихся в течение жизни источником дополнительных эндотелиальных клеток для поддержания плотности.
«Мы привыкли по инерции очень многие заболевания, в том числе эндотелиальную дистрофию, лечить различными каплями. Однако к лечению необходимо относиться более патогенетически».
К.м.н. С.Ю. Голубев: «Лимб — отдельная тема. Именно с лимба начинается рост эпителия роговицы».
Д.м.н. О.Г. Оганесян: «Зона «палисад Фогта» была описана почти 100 лет назад, она состоит из сосудистых гребней и межпалисадных пространств. В этой зоне располагаются стволовые клетки, дающие начало эпителию. Говорю это для того, чтобы доктора, лечащие ту или иную патологию, не боялись применять кортикостероиды. Поверьте, если эпителий работает хорошо, не следует отказываться от кортикостероидов, если существуют показания к применению, например, с противовоспалительной, противоотечной или противоаллергической целью. «Палисад Фогта» располагается на 12 и 6 часах, именно поэтому эпителиальная патология выглядит линейно, «вихревато», так как миграция эпителиальных клеток с патологическими включениями происходит в виде вихрей».
К.м.н. С.Ю. Голубев: «Когда лимб не справляется со своими задачами или поврежден, в этом случае речь может идти только о пересадке, поскольку других способов восстановить эпителий не существует».
Роговица имеет свойство отталкивать воду. За счет чего удерживается жидкость на поверхности роговицы? Слезная пленка благодаря муциновому слою прикрепляется к микроворсинкам, что приводит к увлажнению ткани глазной поверхности. Существует ряд заболеваний, вызывающих различные нарушения. Вода в роговице появляется только в результате патологии, что приводит к нарушению прозрачности и патологическому каскаду. Более медленный процесс — дистрофия роговицы.
Д.м.н. О.Г. Оганесян. Дистрофия роговицы в зависимости от локализации подразделяется на эпителиальную, связанную с патологией лимба, либо с генетическими изменениями в лимбальной зоне, а также на дистрофические изменения боуменового слоя. Дистрофия чаще имеет наследственно-обусловленный характер. Медикаментозное лечение в этих ситуациях достаточно спекулятивно. Пример: в случае проведения сквозной пересадки роговицы при стромальной дистрофии через несколько лет (десятков лет) дистрофия повторяется на сквозном кератотрансплантате, так как на периферии находятся SOS-ные кератоциты, генетически запрограммированные на дефект.
К.м.н. С.Ю. Голубев. Как лечить роговицу? В США с 2001 по 2014 годы FDA одобрило 23 препарата в офтальмологии, при этом 48% лекарств для лечения роговицы и конъюнктивы. Лекарственные препараты должны обладать свойством преодоления барьеров и проникновения внутрь глаза непосредственно к патологическому очагу. Сложность также заключается в удержании препарата на гидрофобной поверхности роговицы. Лекарственные препараты должны обладать свойствами гидратации, содержать противовоспалительный компонент, успешно бороться с инфекцией.
Д.м.н. О.Г. Оганесян. Лечение должно быть этиологическим, патогенетическим, симптоматическим, основываться на знании анатомии, физиологии, морфологии. Лечение должно быть осознанным.
К.м.н. С.Ю. Голубев. На сегодняшний день в большинстве лекарственных препаратов содержится гиалуроновая кислота, используемая «в разных весовых категориях». При одинаковой концентрации гиалуроновой кислоты вязко-эластичные свойства препаратов могут варьировать от 0,16 до 21. Вязко-эластичные свойства способны обеспечить длительное увлажнение. Один из вариантов обеспечения длительного увлажнения тканей глазной поверхности — использование молекул с большей массой.
Эталонная гиалуроновая кислота входит в состав всей линейки препаратов системы КОМОД компании «Урсафарм»: «ХИЛО-КОМОД», «ХИЛОЗАР-КОМОД» и т.д. Кроме того, эталонная гиалуроновая кислота с высокой молекулярной массой обладает противовоспалительным эффектом.
Сроки лечения. В случае синдрома «сухого глаза» терапия — пожизненная. При дистрофических состояниях лечение носит длительный характер.
Д.м.н. О.Г. Оганесян. Проблемы, связанные с количеством и качеством слезы, — хронические и подразумевают пожизненное лечение. Однако лечение с применением только слезозаменителей не может быть успешным. Часто приходится прибегать к хирургическим методам лечения.
К.м.н. С.Ю. Голубев представил схему слезозаместительной терапии после ЛАСИК, разработанную в Новосибирском филиале МНТК «Микрохирургия глаза»: ХИЛО-КОМОД применяется, если пациента не устраивают капли высокой вязкости; ХИЛОЗАР-КОМОД — преимущественно до операции после длительного ношения МКЛ; ХИЛОПАРИН-КОМОД — в случае длительного течения ССГ (более 4 недель), жжения, покраснения. Все препараты не имеют консервантов, по мнению хирургов, они являются наиболее безопасными.
Далее С.Ю. Голубев привел пример успешного применения препарата ХИЛО-КОМОД для пациента с диагнозом «миопизирующая ядерная катаракта» после факоэмульсификации с имплантацией трифокальной ИОЛ, а также схему применения ХИЛОЗАР-КОМОД при ношении ОК-линз с целью профилактики сухости глаз: по 1 капле 2 раза в день постоянно (либо чаще по субъективным ощущениям). По мнению крымских офтальмологов, преимуществами такой схемы профилактики являются безопасность, отсутствие консерванта, наличие в составе декспантенола, возможность капать препарат на контактные линзы, возможность длительного применения, что особенно важно для пациентов с ОК-линзами.
В заключение О.Г. Оганесян поделился собственным опытом применения склеральных линз в лечении «сухого глаза» на фоне ревматоидного артрита, системной красной волчанки, синдрома Шегрена и обратил внимание на то, что правильно подобранные склеральные линзы не соприкасаются с роговицей и пространство между контактной линзой и роговицей может быть заполнено таким препаратом, как ХИЛОПАРИН, являющимся эффективным средством для лечения тяжелой категории больных.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
