Сателлитный симпозиум, организованный при поддержке компании «Урсафарм Арнцаймиттель ГмбХ»
XXV Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи», Санкт-Петербург, 28 мая 2019 г.
Модератор — профессор С.Ю. Астахов (Санкт-Петербург).
Открывая работу симпозиума, профессор С.Ю. Астахов отметил, что компания «Урсафарм» не нуждается в представлении, препараты производства «Урсафарм» стоят в первом ряду лекарственных средств, используемых в клинической работе отечественных офтальмологов.
Академик РАН А.Ф. Бровкина (Москва), профессор С.Ю. Астахов (Санкт-Петербург),
к.м.н. С.Ю. Голубев (Москва), к.м.н. Г.М. Чернакова (Москва)
С докладом на тему «ПАРИН-ПОС®» и его место в лечении некоторых патологических состояний придаточного аппарата глаза» выступила академик РАН А.Ф. Бровкина (Москва). Гликозаминогликан гепарин по химическому составу сходен с гиалуронатом натрия и муциновым слоем слезной пленки; гепарин удерживает значительные объемы воды, обеспечивает адгезию с эпителием роговицы. Эти свойства создают необходимые условия для регенерации поверхностного эпителия роговицы и конъюнктивы. Гепарин поддерживает или восстанавливает физио-логическую функцию муцина, защищает поверхность эпителия, уменьшает поверхностное натяжение прекорнеальной слезной пленки, которая легко растекается по поверхностным тканям глаза. Докладчик обратила внимание на то, что период физического удержания препарата в глазу составляет 6-8 часов.
Показания к применению препарата «ПАРИН-ПОС®»: хронически рецидивирующие эрозии роговицы; поверхностный точечный кератит; сопутствующая терапия при язвах роговицы; рубцевание после перенесенной герпетической инфекции; хроническая краснота века; химический ожог; ожоги, повреждения от электросварки; ССГ при диабете.
Академик РАН А.Ф. Бровкина подчеркнула, что «ПАРИН-ПОС®» применяется при отечном экзофтальме, когда страдает пальпебральная доля слезной железы, при нарушении скорости слезообразования, нарушении состава слезы, при ослаблении липидного слоя в результате компрессии мейбомиевых желез отечными тканями.
«ПАРИН-ПОС®» также с успехом применяется для уменьшения лучевой реакции после брахитерапии рака кожи век. Препарат наносится 3 раза в сутки с целью обеспечения постоянного смазывания кожной поверхности.
Остановившись на преимуществах препарата «ПАРИН-ПОС®», А.Ф. Бровкина отметила, что препарат не содержит консервантов, в нем отсутствует вода, содержится вазелиновое масло и ланолин. Содержание гепарина — 7,65 мг/1 г. Гепарин имеет сродство к муцину. В этой связи «ПАРИН-ПОС®» усиливает биоадгезию и пролиферацию эпителия, активизирует факторы роста EGF и bFGF, ускоряет заживление раневой поверхности как роговицы, так и конъюнктивы, и кожи век.
Завершая свой доклад, академик РАН А.Ф. Бровкина обратила внимание на необходимость расширения показаний к применению препарата «ПАРИН-ПОС®».
Продолжила работу симпозиума к.м.н. Г.М. Чернакова (Москва), представившая доклад «Неслучайный» выбор репаративной терапии при вирусной патологии роговицы». Герпетический кератит (ГК) является следствием серьезных системных «поломок», отметила докладчик. Факторами, запускающими развитие герпетического кератита, являются дентальная имплантация, септопластика, косметологические процедуры (ревитализация, ботокс, филеры), беременность/лактация, вакцинация, инсоляция/перемена климата, ОРВИ/переохлаждение/инсоляция/перемена климата.
В качестве коморбидного фона у пациентов с герпетическим кератитом Г.М. Чернакова выделила инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов и верхних дыхательных путей, сахарный диабет, роговичный ксероз, онкологические заболевания.
Исследование частоты формирования ГК затяжного течения у 90 пациентов показали, что более половины пациентов имеют давность существования жалоб от месяца до 2 лет. Это свидетельствует о том, что распознавание, диагностика и иногда неадекватное лечение приводят к формированию затяжного кератита. Докладчик обратила внимание на то, что причина, по которой ГК не распознается, заключается в том, что значительная часть пациентов (27 из 60) имела очаговые — множественные или единичные — эрозии на роговице или язвенные дефекты, не имеющие древовидных признаков и не распознаваемые офтальмологами как герпетические.
Патологическими звеньями развития герпетического кератита затяжного течения являются отрицательное влияние коморбидных состояний и триггеров, отягощение витального ресурса клеток роговицы вследствие как местного, так и системного размножения герпесвирусов, позднее клиническое распознавание вследствие «нетипичных» очаговых форм, токсическое влияние компонентов инстилляций, дефицит/недооценка значимости репаративной составляющей местной терапии.
В качестве защиты Г.М. Чернаковой предложены следующие меры: предотвращение новых триггерных стимулов/компенсация коморбидного фона; назначение высоких доз селективных аналогов нуклеозидов (Вазоцикловир, Фамцикловир) 2-3 г/сутки с этапным снижением доз до 0,5 г в течение 1,5 месяцев; селективный подход к местной терапии (минимум необходимого); включение репаративных препаратов в схему терапии с первых дней.
При переходе от этапа лечения к этапу реабилитации, по мнению автора, необходимо свести к минимуму объем местной терапии, снизить дозы системной терапии, а также убедиться в том, что пациенты лечат сопутствующие состояния (посетили стоматолога, ЛОР-врача, гастроэнтеролога).
Местная терапия может включать мидриатики в режиме 1 раз в неделю; стероиды при необходимости — 1 раз в день (в течение 1-2 недель); репаранты в кап-лях и мази; санацию век. При этом необходимо отличать помутнение от кератита, постгерпетическую кератопатию от проявлений кератита, токсическую кератопатию от кератита, роговичный ксероз от кератита, остаточные жалобы по причине демодекозного блефарита от кератита.
Оптимальной формой лечения является комбинация инстилляций («ХИЛОПАРИН-КОМОД®») и мазей («ПАРИН-ПОС®»), т.к. образуя гармонизирующие комплексы с молекулами, гепарин «гасит пожар» вирусного воспаления; формирует биологический каркас — улучшает трофику в области раны, удерживая ростовые факторы.
В заключение докладчик привела результаты лабораторного исследования влияния препарата «ХИЛОПАРИН» в исходной концентрации 1мг/мл Natrium hyaluronat на клетки Vero, зараженные вирусом простого герпеса (ВПГ-1). Было получено 8 700 000 копий ДНК ВПГ-1. В результате инстилляции в культуру одной капли «ХИЛОПАРИН-КОМОД®» было получено 300-кратное снижение вирусной популяции. Этот факт, отметила автор, имеет непременное отражение в клинической практике.
К.м.н. Н.В. Ткаченко (Санкт-Петер-бург) представила доклад на тему «Клинические аспекты ведения пациентов с синдромом «сухого глаза» в офтальмохирургии». Развитие синдрома «сухого глаза» (ССГ) после офтальмохирургии, в первую очередь, связано с рефракционной хирургией, факоэмульсификацией, кератопластикой, а также фистулизирующими операциями при глаукоме.
Причины развития ССГ в послеоперационном периоде: операционные разрезы, местная анестезия, избыточная кратность инстилляций противовоспалительных и антибактериальных препаратов с высокотоксичными консервантами, неблагоприятное воздействие освещения операционного микроскопа на поверхностные структуры глазного яблока, некомпенсированный ССГ до операции.
Факторами риска ССГ в рефракционной хирургии являются: женский пол, возраст, степень миопии, ношение контактных линз.
Хирургические вмешательства на роговице повреждают ее иннервацию, приводя к замедлению регенеративных процессов, повышению проницаемости эпителия, его отеку; снижению метаболической активности внутриклеточных структур; снижению чувствительности роговицы, что приводит к уменьшению слезопродукции и нарушению стабильности слезной пленки.
С развитием ССГ связана также факоэмульсифакация катаракты (ФЭК). По данным литературы, после ФЭК состояние слезной пленки вернулось к исходному через месяц после вмешательства; чувствительность роговицы не восстановилась полностью через три месяца; показатели пробы Норна и теста Ширмера достигли исходных значений только через 180 дней после ФЭК.
При лечении боли, отека, воспаления профилактике инфекционных осложнений важно, по словам докладчика, тщательно подходить к выбору препаратов с целью недопущения у пациентов развития токсической эпителиопатии, усугубляющей послеоперационный ССГ.
Н.В. Ткаченко особо отметила, что у пациентов, страдающих сахарным диабетом, восстановление чувствительности роговицы после ФЭК может занимать до полугода, выраженность послеоперационного ССГ у них, как правило, также больше.
Требования к препаратам искусственной слезы в офтальмохирургии: стимуляция регенерации эпителия, длительный эффект, нетоксичный консервант или отсутствие консерванта, отсутствие влияния на остроту зрения.
Среди препаратов, обладающих регенеративными свойствами, имеющими в составе пантенол, докладчик выделила «ХИЛОЗАР-КОМОД®» (производитель — компания «Урсафарм», Германия).
Остановившись на особенностях препарата «ХИЛОПАРИН-КОМОД®», Н.В. Тка-ченко обратила внимание на его роль в послеоперационном лечении ССГ.
Гепарин, содержащийся в составе препарата, представляет собой кислый серосодержащий полисахарид (гликозаминогликан), синтезируется в тучных клетках, обладает мощной связывающей способностью в отношении молекул белков, воды, токсинов; высокоактивен: в организме вступает в реакцию с 50 различными белками; участвует в борьбе с инфекцией, в купировании воспаления, нейтрализации токсинов, в дифференцировке клеток, их росте, миграции. В комбустиологии снижает болевой синдром, сроки заживления и выраженность рубцов. В перспективе — противовоспалительное, противоопухолевое средство.
В офтальмологии гепарин стимулирует процессы регенерации роговичного эпителия, оказывает противовоспалительное действие; уменьшает неоваскуляризацию роговицы (в сочетании с глюкокортикостероидами, доклициклином, аргонлазерной коагуляцией; способствует снижению воспалительной реакции после экстракции катаракты и витреоретинальных вмешательств; применяется для интраоперационной профилактики помутнения задней капсулы в педиатрической катарактальной хирургии.
Противовоспалительные свойства гепарина: связывание белков, селективный блок клеточной адгезии, блокада нуклеарного фактора каппа, моделирование активности фактора некроза опухоли. По мнению зарубежных авторов, гепарин препятствует проникновению вируса простого герпеса в роговицу, ускоряет репаративные процессы.
Далее докладчик привела несколько клинических примеров. После гипотензивных вмешательств гепарин применялся при исходных формах ССГ, связанного с токсическим действием консервантов в результате длительного применения гипотензивных капель, а также с изменением конгруэнтности глазной поверхности и век. «ХИЛОПАРИН-КОМОД®» и «ХИЛОМАКС-КОМОД®» широко используются при сквозной кератопластике в качестве противоотечного компонента. В качестве протектора эпителия роговицы на ночь назначались «ХИЛОЗАР-КОМОД®» и «ВитА-ПОС®».
В качестве противоотечного препарата «ХИЛОПАРИН-КОМОД®» широко применяется при буллезной кератопатии.
В заключение Н.В. Ткаченко привела «зоны интереса» применения препарата «ХИЛОПАРИН-КОМОД®», это — ССГ, в том числе у пользователей контактных линз и пациентов, перенесших хирургические вмешательства на глазном яблоке; постгерпетические и постаденовирусные кератопатии; ожоги конъюнктивы и роговицы, их последствия; послеоперационная кератопатия; лечение древесного конъюнктивита у детей.
С заключительным докладом на тему «Инструменты» противовоспалительной терапии в офтальмологии» выступил к.м.н. С.Ю. Голубев (Москва). В соответствии с определением международной рабочей группы по «сухому глазу» (DEWS-II), «сухой глаз» представляет собой многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся снижением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся глазными симптомами, этиологическую роль в развитии которой играют нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление и повреждение глазной поверхности и нейросенсорные нарушения.
После кераторефракционных операций (КРО) транзиторное нарушение слезообразования — закономерный процесс. Нормализация параметров функционального слезного комплекса наступает через 6-9 месяцев после КРО. В этом случае необходима слезозамещающая терапия даже без субъективных симптомов сухости глаз. Однако, помимо увлажнения тканей глазной поверхности, для заживления требуются молекулы, обладающие репаративными и противовоспалительными свойствами. При этом желательно, чтобы препараты не имели консервантов.
Далее докладчик остановился на преимуществах препаратов компании «Урса-фарм». «ХИЛО-КОМОД®», имеющий в своем составе гиалуроновую кислоту, при этом гиалуроновая кислота, которая содержится в линейке препаратов «Урсафарм» — эталонная, обладает противовоспалительным компонентом. «ХИЛОЗАР-КОМОД®» — препарат, в котором для увеличения эффективности гиалуроновой кислоты содержится декспантенол. Препарат обладает свойствами увлажнения, репарации, купирования воспаления; с цитратным буфером; совместим с любыми контактными линзами; благодаря своей вязкоэластической составляющей может быть использован в качестве глазной мази. «ХИЛОПАРИН-КОМОД®» содержит гиалуроновую кислоту и гепарин, обладает длительным свойством увлажнения и регенерации; не раздражает ткани глазной поверхности; с цитратным буфером; применяется после операции; отсутствует риск кровотечения; без ограничений назначается детям с рождения, беременным и кормящим женщинам, годен 6 месяцев после первого открытия флакона.
В заключение С.Ю. Голубев привел схему слезозаместительной терапии после ЛАСИК, применяемую рефракционными хирургами Новосибирского филиала МНТК «Микрохирургия глаза»: если пациента не устраивают капли высокой вязкости назначается «ХИЛО-КОМОД®»; «ХИЛОЗАР-КОМОД®» применяется преимущественно до операции после длительного ношения МКЛ при нарушениях эпителия роговицы; «ХИЛОПАРИН-КОМОД®» — в случае длительного течения ССГ (более 4 недель), жжения, покраснения.
Многочисленные вопросы к докладчикам свидетельствовали о проявленном интересе участников симпозиума к заявленной теме.
Подготовил Сергей Тумар
