Доклад главного внештатного специалиста детского офтальмолога Минздрава РФ, профессора Л.А. Катаргиной на научно-практической конференции
«Ретинопатия недоношенных и ретинобластома».
Несмотря на совершенствование диагностики и лечения, ретинопатия недоношенных (РН) остается в центре внимания и офтальмологов, и организаторов здравоохранения, являясь одной из ведущих причин снижения зрения с детства как в развитых, так и в развивающихся странах.
Характеризуя современный этап развития этого направления, профессор Л.А. Катаргина обратила внимание на существенное улучшение качества выхаживания недоношенных детей (перинатальные центры, современные технологии и др.), что привело к возрастанию удельного веса глубоко недоношенных и соматически отягощенных, ранее нежизнеспособных, младенцев (выживаемость детей с гестационным возрастом 22 недели при рождении составляет 9-25%, 26 недель — 77,5-85%); а также на изменение структуры РН с увеличением частоты РН I зоны и задней агрессивной ретинопатии недоношенных (ЗАРН). Докладчик также отметила снижение частоты и тяжести РН у детей с массой тела при рождении более 1200 г при отсутствии соматической патологии и высокую эффективность лечения РН у данной группы детей. При гестационном возрасте (ГВ) 22 недели РН развивается в 96% случаев, потребность в лечении составляет более 50%; при ГВ 27 недель частота РН — 72,7% случаев, потребность в лечении — 19,6%; при ГВ 31 неделя РН развивается в 31,9%, потребность в лечении составляет 5,7%. При соблюдении рекомендованных протоколов выхаживания недоношенных детей, правильной тактике выявления и лечения РН сохранить зрение удается подавляющему большинству детей (95-98%). Таким образом, в целом на сегодняшний день проблему выявления и лечения РН у «зрелых» недоношенных детей (с массой тела при рождении более 1200 г) можно считать успешно решенной.
Центральной проблемой сегодня является РН, развивающаяся у детей с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, которая характеризуется следующими особенностями: высокий удельный вес РН I зоны и ЗАРН — 17-18% (при средней частоте 3,3-7%); вариабельность сроков дебюта заболевания; частое отсутствие характерной стадийности течения; вероятность двухволнового течения; резистентность к традиционным методам лечения.
Для более точного прогнозирования течения и выбора тактики лечения ЗАРН необходимо правильно диагностировать заболевание, исключив как гипо- , так и гипердиагностику при анализе РН I зоны; акцентировать внимание следует на наличие flat-васкуляризации с тонкими сосудами в зоне демаркации, сети анастомозов и «щеток» геморрагий, не связанных с прогрессированием РН до 2-3 стадии. Необходим осмотр глазного дна с большим увеличением (НБО с линзой 20 D, RetCam с линзами 30° и 80°).
К традиционным методам лечения активной РН относится лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки. Однако недостаточная эффективность ее проведения у детей с РН I зоны (55,2%, согласно данным ETROP) и плохие анатомические и функциональные исходы привели к активному обсуждению вопроса применения анти-VEGF терапии в качестве метода выбора при лечении «современной» РН.
На сегодняшний день имеется свыше 100 публикаций, касающихся применения анти-VEGF препаратов в лечении РН, очень разнородных по дизайну и «качеству». Проведено два рандомизированных многоцентровых контролируемых исследования: BEAT-ROP (Bevacizumab) и RAINBOW (Ranibizumab). Однако, несмотря на 10-летний опыт применения и наличие многоцентровых исследований, анти-VEGF препараты при РН применяются off-label. На основании многоцентровых исследований разработаны предварительные показания к анти-VEGF терапии при РН: РН I зоны I типа (любая стадия РН с «плюс»-болезнью в I зоне или 3 стадия РН без «плюс»-болезни в I зоне); ЗАРН; невозможность проведения лазеркоагуляции сетчатки (ригидность зрачка, низкая прозрачность сред, технические затруднения).
При этом, подчеркнула профессор Л.А. Катаргина, эффективность данного вида лечения является предметом дискуссии.
Преимуществами анти-VEGF терапии являются относительная простота и быстрота процедуры; более быстрое развитие первичного эффекта; отсутствие блокады периферической сетчатки с возможностью продолжения роста сосудов и созревания сетчатки; меньшая частота развития и степень миопии.
Недостатки анти-VEGF терапии при РН: частота рецидивов и длительный период их возможного появления (до 70 недель), что требует длительного наблюдения и частых осмотров; возможность развития тракционных фиброваскулярных мембран в области заднего полюса; риск побочных системных эффектов.
Остается нерешенным ряд вопросов, касающихся анти-VEGF терапии при РН: сроки выведения препаратов (обсуждается вопрос введения на допороговой и постпороговой стадиях); дозировка (½ взрослой дозы?); выбор препарата (ранибизумаб, бевацизумаб, афлиберцепт); риск побочного влияния на развитие незрелых органов и систем недоношенных детей; сочетание с лазеркоагуляцией (необходимость, последовательность); тактика мониторинга и лечения поздних рецидивов РН.
Обсуждается вопрос о месте лазеркоагуляции аваскулярной зоны сетчатки при РН I зоны и комбинации ее с интравитреальным введением анти-VEGF препарата; в частности, обсуждается необходимость проведения лазеркоагуляции сохраняющихся аваскулярных зон сетчатки детям на 60-70 неделе ПКВ (постконцептуальный возраст) после инъекции анти-VEGF препарата в активной фазе РН как попытке предотвращения развития поздних рецидивов заболевания (с флюоресцентной ангиографией (ФАГ) или без нее).
Однако возможность «отсроченного» повторного нарастания вазопролиферативной активности (6-30%) после введения ингибиторов ангиогенеза ставит вопрос о необходимости изменения системы мониторинга таких детей после лечения. Обсуждается также и частота осмотров после введения анти-VEGF препаратов.
Развивается «ранняя» витреальная хирургия («постпороговая» 3 стадия и 4 стадия активной фазы РН). Однако вариабельность показаний и отсутствие многоцентровых контролируемых исследований не позволяют четко определить показания и тактику ранней хирургии для внедрения в широкую практику, а также оценить эффективность вмешательств.
Немаловажными остаются организационные аспекты, поскольку, по данным статистики, только 8-15% детей группы риска нуждаются в проведении лечения, актуальным представляется вопрос о необходимости оптимизации скрининга РН. Для этого предлагается не осматривать детей с риском развития лишь I-II стадии РН, т.е. без потребности в лечении; заменить дорогостоящие врачебные осмотры на телемедицинские технологии. Таким образом, целью оптимизации скрининга и мониторинга РН является снижение экономических затрат и рабочей загруженности офтальмологов.
Для практического внедрения телемедицинских технологий в РФ необходимо: оснащение перинатальных центров и отделений для выхаживания недоношенных детей широкоугольными цифровыми педиатрическими камерами; внедрение методики регистрации и программного обеспечения; подготовка специалистов; создание консультативных центров, обеспечивающих анализ полученной информации.
По мере повсеместного увеличения числа пациентов, перенесших РН (до 20 лет назад), все более актуальным становится вопрос диспансерного наблюдения, диагностики и лечения поздних осложнений.
Подводя итог своему выступлению, главный внештатный специалист детский офтальмолог Мин-здрава РФ, профессор Л.А. Катаргина указала основные направления деятельности на сегодняшний день: изучение особенностей патогенеза РН при ранних сроках гестации (22-27 недель) с целью поиска новых подходов к лечению и повышению его эффективности; изменение тактики скрининга глубоко недоношенных детей (сроки первичного осмотра, интервалы, длительность); оптимизация скрининга у более «зрелых» детей в связи с низкой частотой РН, требующей лечения; определение показаний, сроков и объема лазеркоагуляции в системе лечения глубоко недоношенных детей (I тип РН); определение показаний и выработка тактики медикаментозной терапии РН (в том числе активный поиск новых мишеней лекарственной терапии); развитие телемедицинских технологий.
