Сателлитный симпозиум при участии компании «Аллерган»
12 октября 2016 года в рамках конференции «РООФ – 2016» состоялся сателлитный симпозиум на тему «Глаукома и синдром слезной дисфункции. Как эффективно сохранить зрение». Экспертами выступили к.м.н. Д.Н. Ловпаче (Москва), д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва), д.м.н. Д.Ю. Майчук (Москва).
К.м.н. Д.Н. Ловпаче, д.м.н. Д.Ю. Майчук, д.м.н. И.А. Лоскутов
Доклад на тему «Современный персонифицированный подход к терапии глаукомы» представила к.м.н. Д.Н. Ловпаче. В последние годы, отметила докладчик, ученые многих стран активно обсуждают концепцию персонифицированной или предикативной (предупредительной) медицины. По прогнозам, это должно существенно повысить качество лечения. Раннее выявление рисков того или иного заболевания у конкретного пациента, оптимальная врачебная помощь уже в ближайшей перспективе могут стать реальностью. Можно ли применить персонифицированный подход к глаукоме? Глаукома — патологическое состояние, объединяющее несколько патологических процессов в организме, но имеющее общую триаду: внутриглазное давление (ВГД), состояние зрительного нерва и периметрия. На протяжении длительного времени тактика ведения больных не менялась. Начинается лечение с местной гипотензивной терапии, при отсутствии достаточного снижения офтальмотонуса предлагается хирургическое вмешательство. На сегодняшний день, однако, значительно увеличился арсенал лекарственных препаратов, расширились возможности и тактические подходы хирургии. В Национальном руководстве по глаукоме, разработанном с учетом опыта зарубежных коллег, была сделана попытка систематизировать подходы к лечению пациентов, с тем чтобы доктора имели четкое представление о порядке действий в процессе оказания помощи больному. Но практика показывает, что врачи склонны выбирать индивидуальную тактику в лечении конкретного пациента. Цель лечения глаукомы — сократить скорость прогрессирования заболевания для пожизненного сохранения зрения пациентов. Снижение ВГД — это единственный доказанный способ стабилизации процесса. Стабилизация глаукомного процесса определяется уровнем безопасного офтальмотонуса. На сегодняшний день предпочтение в отношении лекарственных средств первого выбора определяется самим доктором. Это должна быть эффективная, безопасная терапия, при этом режим закапывания должен быть удобен и комфортен для пациента. Докладчик обратила внимание, что при выборе препарата необходимо учитывать возраст пациента, возможность посещения пациентом лечебного учреждения для мониторинга течения заболевания, готовность пациента к сотрудничеству. В соответствии с алгоритмом, лечение начинается с монотерапии, которая должна быть не просто эффективной, удобной и безопасной, но должна обеспечивать равномерное снижение уровня офтальмотонуса в течение суток. Таким требованиям отвечают, прежде всего, аналоги простагландинов и неселективные бета-блокаторы. Однако в случае недостаточного снижения ВГД при монотерапии, при недостижении «целевого давления», при проявлении тенденции к прогрессу заболевания возникает необходимость пересмотреть давление цели и перейти к комбинированной терапии. Назначение следующего (второго) препарата должно привести к дополнительному снижению уровня ВГД не менее чем на 15%. Выбор должен быть сделан, исходя из эффективности, переносимости и безопасности препарата. Рекомендуемыми препаратами являются м-холиномиметики, бета-адреноблокаторы селективные, ингибиторы карбоангидразы, α2-адреномиметики. В отношении большинства пациентов с развитой стадией и большой ожидаемой продолжительностью жизни целесо- образен агрессивный подход к снижению ВГД с применением комбинации препаратов. Пациенты с далеко зашедшим поражением и молодые пациенты с манифестацией заболевания требуют более активного лечения и более пристального наблюдения. В этом случае рекомендуется начать лечение с фиксированных комбинаций: бета-блокаторы + аналоги проста гландинов, бета-адреноблока-торы+α2-адреномиметики, бета-блокаторы + ингибиторы карбоангидразы, т.к. вектор прогресса заболевания у таких пациентов очень стремителен. При назначении препарата первого выбора необходимо учитывать стадию заболевания, факторы риска (системная гемодинамика, псевдоэксфолиативный синдром, миопия, наследственность, возраст, предполагаемая продолжительность жизни, состояние глазной поверхности). Д.Н. Ловпаче обратила внимание, что даже при приемлемом уровне офтальмотонуса в 20-22 мм рт.ст. прогресс глаукомной оптической нейропатии начинается к 4 году наблюдения, а переход из стадии в стадию происходит в интервале между 4 и 8 годами. Чтобы этого не произошло, чтобы пациент находился в состоянии уверенной стабилизации, необходимо максимально и как можно раньше снизить ВГД.
Д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) выступил с докладом «Глаукома и ССГ — «заклятые друзья». При медикаментозном лечении глаукомы трудно обойтись без консервантов, не каждый пациент позволит себе использовать препараты без консервантов; кроме того, сам препарат может вызывать изменения глазной поверхности. Консерванты — принципиально важная составная часть капель. Существуют консерванты, не представляющие серьезную опасность для глазной поверхности, например, Purite — окси-хлоро комплекс стабилизированный. Консервант обладает высокой антибактериальной активностью, хорошо переносится, распадается на воду и соль. Purite является альтернативой бензалкония хлориду и применим для пациентов с повышенной чувствительностью к БАХ. Препарат Альфаган Р, имеющий в своем составе консервант Purite, является единственным представителем в классе. Он относится к высокоселективным агонистам α2-адренорецепторов; концентрация бримонидина — 0,15% — обеспечивает эффективное снижение ВГД на 25%.; рН 7,2 способствует повышенной биодоступности препарата. Альфаган Р обладает двойным механизмом действия (увеличение оттока, уменьшение выработки водянистой влаги); является единственным гипотензивным препаратом с консервантом Purite; рН 7,2 = рН натуральной слезы; возможно применение у детей с 2-х лет; эффективность сопоставима с тимололом и превосходит бетаксалол; может применяться пациентами с ХОБЛ и астмой; препарат обеспечивает дополнительное снижение ВГД в сочетании с аналогами простагландинов; в комбинации с аналогами простагландинов превосходит ингибиторы карбоангидразы; работает днем и ночью.
Комбинация, по мнению докладчика, является «важным стратегическим оружием», и начинать терапию с комбинированного препарата можно и нужно. Препарат Ганфорт может выступать в качестве комбинированного препарата первой линии.
Часто слезозаместительные препараты становятся незаменимыми при проведении антиглаукомной терапии. Слезозаменители восполняют нарушенную целостность слезной пленки; нейтрализуют гипертоническое состояние за счет увлажнения глазной поверхности; обеспечивают кратковременное облегчение симптомов. Новым подходом к лечению ССГ за счет сохранения целостности клеток в условиях гиперосмолярной среды является осмопротекция. И.А. Лоскутов отметил, что если на фоне антиглаукомной терапии пациент начинает использовать слезозаместительные препараты, доктор не должен чувствовать вины. Возможно, пациент пришел бы к использованию слезозаменителей и без антиглаукомной терапии. Докладчик обратил внимание на препарат Оптив, обладающий двойным механизмом действия — увлажнение и осмопротекция (восстановление содержания влаги). Активные вещества в составе препарата Оптив (кармеллоза натрия и глицерол) обеспечивают формирование увлажняющей защитной пленки. Глицерол защищает клетки роговицы от гиперосмолярного стресса, абсорбирует внешнюю влагу, не оказывает влияния на остроту зрения. Вспомогательные вещества — левокарнитин и эритрол — являются осмопротекторами; левокарнитин защищает клетки роговицы от физиологического стресса гиперосмотических условий; эритрол способствует стабилизации протеинов, обладает осмопротективным эффектом на клетки роговицы. Мягкий консервант Purite позволяет использовать препарат так часто, как это необходимо. На поверхности глаза консервант распадается на безвредные природные компоненты слезы: ионы натрия и хлора, кислород, воду. Препарат Оптив закапывают по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок по мере необходимости.
Во время работы симпозиума
О долгосрочных результатах применения циклоспорина А в реальной клинической практике доложил д.м.н. Д.Ю. Майчук (Москва). Стандартная схема лечения синдрома «сухого глаза»: антибактериальная и противовоспалительная терапия: антибиотик (зимар (гатифлоксацин) + кортикостероид (офтан дексаметазон) — 10 дней; слезозаместительная (Оптив); против блафарита — Теагель; противовоспалительная — Рестатис — 2 раза в день 6 месяцев. При этом важно не отменять слезозаместители и предупредить пациента о медленном эффекте. Рестасис следует назначать при ССГ средней тяжести при разрыве эпителия; на гипосекреторной стадии без поражения роговицы; если пациент жалуется на ежедневное чувство песка; если инстилляция искусственной слезы улучшает состояние; при снижении теста Ширмера (меньше 10 мм в 5 мин); при наличии сопутствующего аллергического конъюнктивита; если дексаметазон облегчает состояние; при наличии кератопатии (необязательно). Важно понимать, что улучшение наступит только через два месяца закапывания, что связано с периодом полувыведения Т-клеток, которые продолжают вызывать воспаление еще в течение 70-90 дней с момента начала применения препарата.
Д.Ю. Майчук обратил внимание на то, что препарат может применяться при любом воспалении (вторичном синдроме «сухого глаза»). Применение препарата Рестасис рекомендовано при переднем увеите; иридоциклите; аллергическом блефароконъюнктивите; поллинозном кератоконъюнктивите; токсикоаллергическом кератоконъюнктивите; при субэпителиальных инфильтратах как исход рецидивирующего аденовирусного кератоконъюнктивита; при нитчатом кератите; при множественных рецидивирующих халязионах; склерите. Рекомендуемая схема терапии: кортикостероиды (0,1% дексаметазон) — по убывающей схеме в течение 4 недель, затем 0,05% и 0,01% растворы дексаметазона — по убывающей схеме в течение 8 недель; препарат 0,05% цикоспорина А (Рестасис) — с первого дня лечения 2 раза в день в течение 6 месяцев; слезозаместительная терапия (Оптив); противоаллергическая терапия. В заключение докладчик особо отметил, что Рестасис, безусловно, может быть рекомендован при любых хронических аллергических поражениях: блефарите; конъюнктивите; кератите, сопровождающихся вторичным кератоконъюнктивитом.
Тема симпозиума вызвала большой интерес участников, выступления докладчиков сопровождались оживленной дискуссией.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
