18 июня в Москве состоялась научно-практическая конференция «Сфера зрения и сфера решений. Конференция-диалог для офтальмологов». Организатором выступила офтальмологическая клиника «Сфера»
Сессия «живой хирургии» в исполнении заведующего лазерным отделом клиники «Сфера» А.А. Кравцова открыла работу конференции. Пациент, молодой человек, миопия -5; ПЗО ‒ 27 мм; передняя камера – 4 мм. Выявлены два витреоретинальных тракционных пучка, две решетчатые дегенерации в горизонтальном меридиане и в нижней зоне. Лечение проводилось с использованием лазерной установки NAVILAS с функцией eye-tracking, обеспечивающей быстрое, качественное, точное, бесконтактное вмешательство (при необходимости возможно применение контактной линзы). Установка позволяет работать в режиме планирования, а также в режиме паттернов. Доктор А.А. Кравцов отметил также, что система использует конфокальную сканирующую фундус-камеру, обеспечивающую получение изображения глазного дна с высоким разрешением и контрастом.
Установка NAVILAS позволяет провести лазерную коагуляцию сетчатки пациентам детского возраста. Лазер безболезненно контролирует перемещение взора ребенка во время работы за счет встроенного высокоскоростного (50 Гц) трекинга.
Секция «Факоэмульсификация катаракты»
С докладом на тему «Персонализация выбора интраокулярных линз: от пациента к результату» выступил представитель компании «Серджикс» П.И. Ицхакин. На сегодняшний день, отметил докладчик, существующие на рынке интраокулярные линзы позволяют удовлетворить практически все потребности пациентов с учетом их желаний, привычек, образа жизни, состояния сетчатки, роговицы и т.д. Мультифокальные линзы создают два и более фокусов на сетчатке; линзы с «растянутым фокусом» создают один, но растянутый в пространстве фокус. Мультифокальные делятся на дифракционные и рефракционные (ротационно-асимметричные, ротационно-симметричные); линзы с растянутым фокусом – на диафрагмальные и аберрационные. Классификация ИОЛ по глубине фокуса: линзы с узким фокусом (монофокальные), с улучшенным фокусом (монофокал+), линзы с расширенным фокусом EDOF, линзы с полным диапазоном коррекции. Далее автор на клинических примерах представил возможности, технические характеристики, преимущества и недостатки различных типов ИОЛ. П.И. Ицхакин также обратил внимание на необходимость в процессе подбора ИОЛ правильно проводить беседу с пациентом с целью определения его потребностей относительно зрения на различных дистанциях.
А.И. Фисенко, П.И. Ицхакин, О.Ю. Фадеева
С докладом на тему «Имплантация ИОЛ после лазерной коррекции пресбиопии» выступила профессор Э.Н. Эскина. Коррекция пресбиопии включает консервативные методы (очки, контактные линзы, лекарственные препараты), хирургические методы. Хирургические методы подразделяются на роговичные, склеральные, хрусталиковые; роговичные делятся на добавочные, удаляющие, «изменение формы».
Сферическая аберрация – характерное для человека явление, которое с возрастом меняется. При этом меняется хрусталиковая сферическая аберрация, переходя из отрицательной в положительную, роговичная остается неизменной. Было выявлено, что сферическая аберрация позволяет улучшить зрение вблизи. Сферическая аберрация может быть как положительной, так и отрицательной, при этом улучшение глубины фокуса имеет границы, приблизительно до значений 0,56 мкм, при этом улучшение зрения вблизи прекращается, происходит деградация ретинального изображения.
Далее автор подробно остановилась на технологии лазерной коррекции пресбиопии PresbyMAX и отметила, что только у 40% пациентов в возрасте 75 лет развивается катаракта. Таким образом, встает вопрос о лазерной коррекции пресбиопии у пациентов пресбиопического возраста без замены нативного хрусталика. Кроме того, не всем пациентам показана рефракционная замена хрусталика. Частота отслойки сетчатки у пациентов молодого возраста (45-50 лет) значительно выше, чем у пациентов старшего возраста, что связано с более плотным прилеганием стекловидного тела к сетчатке. У пациентов с более длинной осью глаза, с осевой близорукостью частота отслойки сетчатки также выше. Таким пациентам принятие решения о тактике лечения пресбиопии достаточно затруднительно. В таких случаях замену хрусталика лучше отложить на более поздний срок, до момента формирования задней отслойки стекловидного тела.
Точность современных методов лазерной коррекции значительно выше в сравнении с заменой хрусталика и составляет ~ 98%. Методика PresbyLASIK (PresbyMAX) показана пациентам с миопией до -8 дптр, гиперметропией до +6 дптр и астигматизмом до 6 дптр, позволяет на недоминантном глазу формировать мультифокальную роговицу, в которой центральная зона предназначена для близи, периферические – для дали. Доминантный глаз формируется в зависимости от потребности пациента. На сегодняшний день популярностью пользуются так называемые «монокулярный» или «гибридный» подходы.
В случае развития катаракты после проведения PresbyMAX по рекомендации производителя запрещено имплантировать сферические ИОЛ, т.к. на глазу уже присутствует сферическая аберрация; правильно рассчитанные асферические ИОЛ (в отношении нейтральности к аберрациям) обеспечивают наилучшее качество зрения без ущерба для уже достигнутой псевдоаккомодации (при условии отсутствия децентрации или наклона ИОЛ и правильной оптической силы ИОЛ); мультифокальные (рефракционные, дифракционные или аккомодационные) линзы вызывают отрицательную сферическую аберрацию и множественные фокусные точки, что, следовательно, улучшает уже достигнутую псевдоаккомодацию, однако проблемы с центрированием линзы становятся критическими и могут привести к серьезным кома эффектам из-за смещения между мультифокальной роговицей PresbyMAX и мультифокальной ИОЛ.
Далее профессор Э.Н. Эскина представила клинические случаи пациентов, которым была выполнена операция PresbyMAX и через некоторое время заменен хрусталик. Первый клинический случай пациентки, которой был выполнена успешная одномоментная коррекция гиперметропии и пресбиопии по методике PresbyMAX, в результате пациентка получила высокое зрение вблизи и вдаль. Через 12 лет пациентка обратилась в клинику «Сфера» с жалобами на снижение зрения вблизи. Обследования показали высокую потребность в аддидации в глазу, ответственном для близи, снижение сферической аберрации и регресс рефракционного результата предыдущей операции. Было принято решение об имплантации ротационно-асимметричной ИОЛ, менее чувствительной к децентрации, обеспечившей пациентке стабильное высокое зрение вдаль и вблизи, что удовлетворило пациентку. Второй клинический случай: пациент, перенесший ранее операцию LASIK, обратился в клинику с жалобами на снижение зрение вдаль. Обследования выявили результирующую миопию, при этом толщина роговицы позволяла выполнить докоррекцию, но вмешательство привело бы к снижению зрения вблизи. В результате была проведена операция PresbyLASIK, что привело к улучшению зрения вблизи и вдаль. Через 10 лет пациент обратился с катарактой, МКОЗ на глазу для близи снизилось. У пациента сохранилась сферическая аберрация в большей степени на глазу для близи, в меньшей – на доминантном глазу. Пациенту имплантирована монофокальная асферическая линза. Выбор был оправдан ее аберрационно-нейтральной оптикой, позволяющей потенциальной сохранить существующую сферическую аберрацию при достижении целевой рефракции.
