Тактика: выявление ведущих патогенетических драйверов, уход от симптоматического лечения. Алгоритм 1. Нарушение слезной пленки. Основная цель 6 улучшение качества и стабильности слезной пленки. Применяемые препараты: гиалуроновая кислота, поливиниловый спирт, полисахариды, липидосодержащие, катионные эмульсии. Стимуляция слезопродукции. Алгоритм 2. Патология век. Основная цель: устранение позиционных нарушений, испарительного компонента. ДМЖ. Домашние методы: теплые компрессы, ночная окклюзия век, гигиена век, очищающие средства. Медикаментозно: пероральные и локальные антибиотики, противодемодексная терапия. Аппаратные методы: плазменная терапия, IPL, термомеханическая обработка. Алгоритм 3. Патология глазной поверхности. Основная цель: контроль воспаления и восстановление ткани. Противовоспалительная терапия: циклоспорин А, глюкокортикостероиды. Регенеративная терапия: аутологичная сыворотка, PRP, гелевые и мазевые кератопротекторы. Дополнительно: лакримальная окклюзия, амниотическая мембрана.
Эффективная терапия ССГ, в первую очередь, направлена на таргетное применение препаратов или аппаратных технологий. Однако следует понимать, что назначение только одного препарата, увеличение кратности его применения или увеличение количества препаратов не приведет к улучшению состояния пациента; часто происходит ухудшение течения процесса. Аппаратные же технологии в последнее время находят широкое применение во всех медицинских сферах, в том числе в офтальмологии и позволяют воздействовать сразу на несколько звеньев патогенеза заболевания.
Далее автор остановилась на использовании аппарата «Джетт Плазма Лифт Медикал». Технология основана на применении низкоэнергетической плазмы, вызывающей деполяризацию клеточных мембран, обратимую электропорацию, которая оказывает воздействие микроимпульсами постоянного тока на протоки мейбомиевых желез. Протоки мейбомиевых желез под воздействием микротока опорожняются от секрета за счет их сокращения и расслабления: сокращение мышцы Риолана вызывает сдавление концевой части протоковой системы и ацинусов; секрет мейбомиевых желез становится более жидким за счет теплового воздействия поверхности аппликатора, температура которого достигает 40-42°С; происходит изменение состава, соотношения липидов мейбума; обратимая электропорация вызывает стимуляцию секреции бокаловидными клетками, что оказывает противовоспалительное действие.
Методика заключается в неаблятивном, неповреждающем воздействии в терапевтическом режиме, применение контактное с использованием серебряных аппликаторов, требует топической анестезии. Воздействие проводится последовательно: транскутанно, интрамаргинально, трансконъюнктивально; каждое веко обрабатывается отдельно. Длительность процедуры зависит от цели, занимает от 40 до 90 секунд на каждую поверхность. Сразу после процедуры применяются топические антибиотики и кортикостероиды.
К.м.н. А.Р. Илларионова, профессор Э.Н. Эскина
Автор привела клинический пример применения технологии после успешно проведенной ФЭК пациентке с жалобами на ощущение дискомфорта на оперированном глазу. После 5 сеансов Джет Плазма терапии с интервалом в 1 неделю состояние значительно улучшилось, пациентка осталась довольна результатом.
Формула успешного периоперационного ведения. До операции: выявление ССГ; коррекция патологии: снижение воспалительного фона, гиперреактивности глазной поверхности; стабилизация глазной поверхности, как условие точной диагностики и качественного послеоперационного результата. После операции: полная оценка комплекса факторов: воспаление, нестабильность слезной пленки, состояние век, медикаментозная нагрузка, нейросенсорный компонент; адаптация терапии к конкретной клинической ситуации; предотвращение хронизации процесса.
Э.Р. Аитова рассказала о преимуществах и недостатках современных методов поверхностных абляций. Термин «поверхностные абляции» относится к операциям без формирования роговичного лоскута и лентикулы, воздействие приходится преимущественно на эпителиальные слои. Методы поверхностных абляций применяются при проведении PRK (фоторефракционная кератэктомия) — механическим путем, при LASEK – разведенным спиртовым раствором, эпикератомом при Epi-LASIK (поверхностный лазерный кератомилез), лазером с рефракционным профилем при TransPRK (трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия), лазером без рефракционного профиля при PTK (фототерапевтическая кератэктомия). На сегодняшний день представленные методы (кроме TransPRK) в силу недостатков и осложнений практически не применяются.
Первое представление о методе ТрансФРК появилось в 1990 году; в 2011 году – первая публикация о проведении одномоментной ТрансФРК; в 2017 году – первая публикация об одномоментной ТрансФРК с использованием модифицированной технологии Smart-pulse, активно применяемой на сегодняшний день.
Эволюция эксимерных лазеров. 1-е поколение: доклинические прототипы (Touton, VISX, Summit); 2-е поколение: полноапертурные лазеры, фиксированная оптическая зона; 3-е поколение: полноапертурные лазеры, вариабельная оптическая зона, мультизональное лечение; 4-е поколение: сканирующая щель, встроенный контроль взора; 5-е поколение: летающее пятно, встроенный контроль взора, кастомизированный волновой фронт.
Как отметила докладчик, представитель 6-го поколения, лазерная установка Schwind Amaris 1050RS, представляет собой вершину эволюции эксимерных лазеров: быстрая абляция 1,3 сек на 1 дптр, частота до 1050 Гц, eye tracking технология слежения взора 7D, интеллектуальная система контроля температуры – ITEC, меньшее воздействие на ткань, контроль размера и положения зрачка, улучшенные профили абляции, компенсирующие кривизну роговицы и офф-сет зрачка, контроль статической и динамической циклоторсии, онлайн пахиметрия.
При использовании метода одноэтапной операции ТрансФРК наблюдается менее выраженный апоптоз кератоцитов. Для удаления не требуется раствор спирта, нет потребности в хирургическом инструментарии. Диаметр удаленного эпителия в точности совпадает с диаметром абляции. Таким образом, уменьшается повреждение роговицы, и ускоряется заживление. На более раннем этапе применения технологии операция проводилась в два этапа: на первом этапе – ФТК, на втором – ФРК, что приводило к определенным сложностям при загрузке и настройке двух видов программного обеспечения в течение одной операции, следовательно – к большой продолжительности операции. От хирурга требовался большой опыт для точного определения момента полного удаления эпителия для перехода от этапа ФТК к этапу ФРК. Операция имела менее предсказуемый рефракционный эффект, поскольку не учитывалась кривизна роговицы и разница в толщине эпителия в центре и на периферии роговицы.
Технология SmartPulse – представляет собой новую интеллектуальную разработку для лазерной установки Schwind Amaris в комбинации с одномоментной бесконтактной ТрансФРК. SmartPulse использует сложную трёхмерную геометрическую модель, основанную на структуре фуллерена, которая максимально точно описывает кривизну роговицы. Это позволяет лазерным импульсам наноситься более плотно и равномерно, формируя более гладкую поверхность стромы.
Оптимизация поверхности роговицы. Эпителий представляет собой уникальную структуру, способную нивелировать неровности на поверхности роговицы. Гладкая поверхность необходима для ускорения процесса заживления эпителия. Ускоренное заживление эпителия снижает выработку факторов роста и в дальнейшем снижает пролиферативный ответ роговицы – хейз.
