До проведения хирургического лечения назначается плеоптическое лечение, оптическая коррекция выраженной аметропии, проводится улучшение ограниченной абдукции, ботулинотерапия (в разрешенном возрасте!), призматическая коррекция.
Сроки хирургии: ультраранний – от 4 до 6 месяцев; очень ранний – до 11 месяцев; ранний – до 2 лет; поздний – после 2 лет.
Преимущества ранней хирургии: более высокий потенциал для развития бинокулярного зрения и стереопсиса; устраняется (уменьшается) риск возникновения контрактуры ЭОМ.
Недостатки ранней хирургии: меньшая надежность результатов обследования, сложная хирургическая манипуляция, больший риск безуспешности плеоптического лечения.
Преимущества поздней хирургии: более высокая надежность результатов обследования; менее сложная хирургическая манипуляция; меньший риск безуспешности плеоптического лечения.
Недостатки поздней хирургии: более низкий потенциал для развития бинокулярного зрения и стереопсиса; более высокий риск возникновения контрактуры ЭОМ; более высокий риск развития ДВД или первичной дисфункции; более вероятна необходимость дополнительных операций.
Группой исследователей детских глазных болезней на основании результатов исследования врожденной эзотропии было рекомендовано выполнение ранней операции в возрасте до 10 месяцев.
Очень ранняя хирургия должна быть тщательно обоснована; решающее значение имеет тщательный отбор пациентов; настоятельно рекомендуется предварительно оценить эффективность коррекции очками при дальнозоркости ≥ 2,5 D.
Хирургический протокол: большая билатеральная рецессия медиальных прямых мышц (вне зависимости от величины девиации) в раннем возрасте (до 12 месяцев); меньшая билатеральная рецессия медиальных прямых в комбинации с моно- и билатеральной резекцией наружной прямой в более старшем возрасте; при большой эзодевиации хемоденервация может быть дополнением к рецессии медиальной; хемоденервация может быть первым или вторым этапом хирургии.
Результат хирургического вмешательства диктует дальнейшую тактику ведения пациента и может быть разделен на 3 вида: стабильный результат после первоначального раннего выравнивания положения глаз; ортопозиция, стабильная в течение продолжительного периода времени, а затем – декомпенсированная; нестабильный на протяжении всего периода наблюдения.
Автор обратил внимание на необходимость корригировать даже незначительную дальнозоркость при маленькой постхирургической гипокоррекции эзотропии. Важно после операции препятствовать развитию синдрома монофиксации, а также внимательно следить за амблиопией, пока дети находятся в амблиогенном возрасте.
К.м.н. Р.Р. Хубиева (Москва) рассказала о новом методе лечения амблиопии с нецентральной фиксацией. По своей патофизиологии амблиопия представляется как симптомокомплекс, включающий неправильную или неустойчивую монокулярную зрительную фиксацию, ослабленную аккомодацию, сниженную контрастную чувствительность, расстройства центрального и периферического зрения, свето- и цветоощущения, электрической чувствительности и лабильности сетчатки.
Цель исследования заключалась в проведении исследования параметров фиксации и светочувствительности сетчатки в центральной области у пациентов с амблиопией различного генеза, а также в разработке нового метода лечения амблиопии с нецентральной и неустойчивой фиксацией на основе биологической обратной связи и оценке его эффективности.
В исследование были включены 18 пациентов: 8 – с дисбинокулярной амблиопией, 7 – с анизометропической амблиопией, 2 – с рефракционной амблиопией, 1 – с относительной амблиопией при врожденной миопии.
Светочувствительность сетчатки определялась в 17 точках в фовеолярной области и в кольцах на расстоянии в 2º и в 4º от фовеа.
Новый способ лечения, разработанный авторами, а именно: «Способ формирования центральной зрительной фиксации и повышения светочувствительности сетчатки у детей с амблиопией с неустойчивой центральной фиксацией и нецентральной фиксацией» ‒ осуществлялся следующим образом: изображение глазного дна, полученное с помощью инфракрасной фундус-камеры, выводилось на экран в режиме реального времени и контролировалось исследователем. В зависимости от величины отклонения точки фиксации от фовеа проводились сеансы локального светового раздражения сетчатки на основе биологической обратной связи. Тренировки проводились по убывающей схеме в зависимости от девиации точки фиксации от фовеолярной области с предъявлением шахматного паттерна в центральную область, а также постепенным изменением размера паттерна и частоты мелькания. Продолжительность тренировки зависела от возраста и утомляемости пациента, в среднем, 10-12 минут в день. Один курс лечения включал от 10 до 15 тренировок. Повторная оценка параметров фиксации и светочувствительности сетчатки проводилась через 1 и 3 месяца после окончания лечения.
После проведенного лечения у всех пациентов было отмечено улучшение параметров МКОЗ на 33%, светочувствительности на 17%, плотности фиксации в центральной области сетчатки на 25% со снижением ее амплитуды более чем в 2 раза.
Новый метод показал безопасность и эффективность в отношении амблиопии различного генеза.
«Дозированная передняя транспозиция нижней косой мышцы по K.Wright» — тема доклада д.м.н. Н.А. Поповой (Санкт-Петербург). Методы хирургической коррекции нижней косой мышцы (НКМ) включают рецессию, миотомию/миэктомию, краевую, Z-образную миотомию, переднюю транспозицию.
Смысл операции передней транспозиции заключается в преобразовании НКМ из «поднимателя» в «опускатель». Преимущество метода дозированной передней транспозиции НКМ: способствует прогнозированному изменению плоскости действия мышцы. В основе дозирования лежит расчет местоположения новой точки фиксации НКМ к склере.
В результате применения метода вертикальная девиация глаз в первичном положении взора устранена полностью в 93% случаев; «V-синдром» устранен у 82% детей; избирательное положение головы ‒ у 95,7% пациентов; в 98% случаев удалось достичь бинокулярного зрения.
Таким образом, делает вывод д.м.н. Н.А. Попова, возможность дозирования вмешательства на НКМ при ее гиперфункции делает более прогнозируемым и эффективным результат хирургического лечения вертикального косоглазия.
К.м.н. Н.В. Хватова (Иваново) выступила с докладом на тему «Роль соотношения АК/А, как фактора риска развития и прогрессирования миопии». Автор напомнила, что аккомодация представляет собой изменение преломляющей силы глаза; вергенция – изменение положений оптических осей; миоз – сужение диаметра зрачка (изменение в аберрациях высокого порядка); торсия – изменение положений оптических осей (вокруг своей оси).
Вергенция каждого пациента по-разному реагирует на изменение аккомодации. Для определения силы и правильности этой связи принято исследовать отношение аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А). Величина АК/А определяет, какая величина конвергенции в призменных диоптриях возникает в ответ на аккомодацию силой в 1,0 Д.
Нарушением вергенции является состояние, при котором ответ конвергенции превышает вергенционный стимул. К излишнему сокращению внутренних прямых мышц приводит чрезмерная работа на близком расстоянии.
Путями профилактики и лечения аккомодационных нарушений при миопии являются режим и условия зрительной нагрузки; общеукрепляющее воздействие (прогулки на свежем воздухе); оптическая коррекция (в т.ч. оптические методы лечения нарушений аккомодации, контроля близорукости); функциональное лечение, визуальная терапия; физиотерапия; медикаментозное лечение.
Для коррекции и лечения нарушений аккомодации применяются очки с поддержкой аккомодации, прогрессивные очки, бифокальные сферопризматические очки, дефокусные очки с поддержкой аккомодации Perifocal-Msa.
Методы коррекции высокого соотношения АК/А направлены на разрушение патологической связи аккомодации и конвергенции при миопии с избыточной конвергенцией.
Метод «диссоциации» ‒ способ разобщения аккомодации и конвергенции, представляет собой комплексное воздействие как на аккомодационную, так и фузионную способность глаза, благодаря возбуждению двоения нагрузочными сферическими отрицательными линзами возрастающей силы при одной и той же степени конвергенции при фиксации четырехточечного красно-зеленого теста с 33 см, обеспечивающего контроль за бинокулярным зрением.
Восстановление физиологической связи аккомодации и конвергенции – способ релаксационного принципа воздействия путем первичного использования положительных сферических линз возрастающей силы при одной и той же степени конвергенции.
В заключение Н.В. Хватова отметила, что исследование соотношения АК/А является актуальным и незаменимым методом исследования зрения у детей с миопией в практике амбулаторно-поликлинического приема. Поскольку высокое соотношение АК/А является ранним и значимым предиктором миопии, профилактику миопии у таких детей необходимо начинать значительно раньше. При выборе различных методов лечения прогрессирующей миопии показатель соотношения АК/А позволяет дифференцированно подходить к выбору того или иного метода, исключая риски возникновения нежелательных эффектов, в т.ч. индуцированных гетерофорий.
В отечественной офтальмологии существует стройная система диплоптических методов лечения, позволяющих гармонизировать соотношение АК/А.
Целью работы, представленной в докладе «Эргономические аспекты коррекции миопии» доктором А. Махди (Самара), явилось изучение зрительной работоспособности у школьников с миопией в зависимости от переносимости очковой коррекции при работе вблизи.
В исследовании приняли участие 75 детей (150 глаз), которым с помощью компьютерной аккомодографии определяли аккомодационный ответ в условиях оптической коррекции. Аккомодография проводилась в очках, которыми ребенок пользовался постоянно. Определяли коэффициент аккомодационного ответа (КАО) и микрофлуктуационный коэффициент (КМФ). Дети с нормальной аккомодограммой с коррекцией составили группу 1, с аномальной аккомодограммой с коррекцией – группу 2.
В обеих группах проведен корректурный тест Ландольта для определения зрительной работоспособности. Задание состояло в том, чтобы в течение 10 минут зачеркнуть в бланке кольца с определенным положением разрыва. В результате подсчитывается общее число обработанных знаков и количество сделанных ошибок. Каждый ребенок выполнял тест дважды: перед началом уроков и после 5-го урока.
Проведенное исследование показало, что очковая коррекция близорукости, подобранная с учетом показателей аккомодации, повышает работоспособность школьников, находящихся в условиях повышенной зрительной нагрузки.
Завершил работу второго дня конференции доклад «Градиентный дефокус – новое решение для замедления прогрессирования миопии», с которым выступила к.м.н. Р.В. Ибрагимова (Москва).
Материал подготовил Сергей Тумар
Фот предоставлены оргкомитетом конференции.