К средствам профилактики и прогрессирования миопии относятся также функциональное и аппаратное лечение, а также различные сочетания перечисленных лечебных форматов.
Однако, как отметила докладчик, применение этих методов не обеспечивает полную остановку прогрессирования миопии, которая в части случаев продолжает развиваться до высоких степеней.
В настоящее время в мире наблюдается рост частоты высокой и осложненной миопии. Ведущей причиной прогрессирующего и необратимого аксиального удлинения глаза является нарастающая биомеханическая нестабильность склеральной оболочки, вызванная дистрофическими нарушениями ее соединительнотканного экстрацеллюлярного матрикса, основная причина которой заключается в снижении синтеза и увеличении деградации коллагена, а также в снижении уровня его поперечной связанности (кросслинкинга).
В последние два десятилетия зарубежные офтальмологи вновь обратились к возможности лечения патологической миопии с помощью склероукрепляющих вмешательств. Большинство авторов получили подтверждение долговременного стабилизирующего эффекта склеропластики у детей и взрослых с быстропрогрессирующей миопией. В качестве пластического материала в основном применяется донорская роговица.
В ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» с 1970-х годов проводятся научно-клинические исследования, включающие тщательный анализ эффективности склероукрепляющего лечения и причин неудовлетворительных исходов, разрабатываются новые, более совершенные способы его применения в клинической практике.
Система склероукрепляющего лечения быстро прогрессирующей и осложненной миопии включает поэтапное чередование повторных малоинвазивных и бандажирующих вмешательств на обоих глазах в сочетании (при необходимости) с лазеркоагуляцией ПВХРД сетчатки с учетом годичного градиента прогрессирования (ГГП) миопии и возраста пациента.
Результат длительного применения системы убедительно свидетельствует о торможении миопического процесса и профилактике его осложненного течения. Применение склеропластики и склерореконструктивного лечения для профилактики и лечения осложнений на глазном дне миопического генеза при центральных изменениях глазного дна, при наличии стафилом, тракционного синдрома также оценивается как весьма эффективное.
В настоящее время эффективность того или иного подхода принято оценивать на основе метаанализа, рандомизированных и статистических исследований.
Профессор Е.Н. Иомдина привела примеры метаанализа влияния склероукрепляющего лечения, проведенного с использованием различных пластических материалов, различных хирургических методов и в различных возрастных группах на течение миопического процесса.
Результаты 11 клинических исследований (2019). Средние значения разницы в скорости прогрессирования – 0,41 дптр/год и удлинения ПЗО – 0,17 мм/год между группами оперированных и не оперированных глаз. Лучшие результаты получены при использовании трансплантата в виде одной широкой полоски донорской склеры, а также у детей в сравнении со взрослыми пациентами.
Результаты 26 клинических исследований (2020). В 20 из них склеропластика проведена на одном глазу, результаты проконтролированы в течение 3-5 лет и признаны весьма удовлетворительными в сравнении с парным не оперированным глазом. Другие 6 исследований являлись рандомизированными и контролируемыми, при этом в группе контроля проводилось только консервативное лечение. Рост ПЗО у пациентов в контрольной группе был статистически более значительный, чем в группе оперируемых пациентов.
Осложнения: в единичных случаях ‒ временные нарушения движений глаз, временный подъем ВГД и небольшой хориоидальный выпот.
Вывод: в большинстве исследований отмечено позитивное влияние склеропластики на течение миопического процесса, но эффективность значительно варьировала, особенно в отдаленный период наблюдения.
Шагом вперед явилась разработка синтетических материалов, подвергающихся деструкции, но обладающих стимулирующими свойствами биологических тканей. В полимерном покрытии биологически активного трансплантата возможно депонировать различные лекарственные препараты, в том числе антидистрофического действия.
В последнее время применяется депонированный хитозан, поскольку препарат стимулирует формирование внутри- и межмолекулярных связей в коллагеновых структурах, т.е. вызывает эффект кросслинкинга склерального коллагена.
Клиническое применение малоинвазивного склероукрепляющего вмешательства с использованием биологически активного трансплантата с хитозаном (хирургический кросслинкинг) показало увеличение акустической плотности склеры, улучшение гемодинамики, стабилизацию рефракции глазного дна у детей и подростков с быстро прогрессирующей миопией.
В эксперименте применяется также фотохимический кросслинкинг, т.е. воздействие УФА с рибофлавином; медикаментозный, представляющий собой воздействие биологически активных веществ, вызывающих формирование поперечных сшивок.
Предложенный в 2004 году совместно с Г. Воллензаком ультрафилолетовый кросслинкинг в подобранном режиме вызывает после однократной процедуры стойкий биомеханический эффект, не оказывает отрицательного воздействия на внутренние структуры и оболочки глаза. Применение процедуры у кроликов с индуцированной миопией замедляло удлинение ПЗО глаза.
Исследование кросслинкинга склеры по Дрезденскому протоколу у обезьян также свидетельствовало о его безопасности, отрицательного воздействия на сетчатку и микрокапиллярную сеть сосудистых сплетений не выявлено.
Однако, отметила докладчик, остаются проблемы доступа к заднему полюсу и необходимость длительного (30 минут) воздействия. Для преодоления первого ограничения в ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» было предложено устройство с оптоволоконным выводом излучения, позволяющим целенаправленно доставлять ультрафиолет и рибофлавин в область экватора заднего полюса склеры через небольшой разрез конъюнктивы. Существенно снизить инвазивность вмешательства и избежать 30-минутного воздействия ультрафиолета могут курсовые субтеноновые инстилляции лекарственных агентов.
В эксперименте был разработан состав, включающий комплекс аминокислот в форме сукцинатов, который после трех инъекций, проведенных в течение недели, оказывает склероукрепляющий и антидистрофический эффект при отсутствии какого-либо отрицательного воздействия на структуры глаза.
Иностранными коллегами для медикаментозного кросслинкинга предложено использовать генипин, природный сшивающий агент растительного происхождения. Инъекции генипина тормозят удлинение ПЗО глаза у морских свинок и землероек с индуцированной миопией.
Морфологическое изучение сетчатки не выявило изменений сетчатки и хориоидеи экспериментальных глаз, правда, существуют другие исследования, которые не вполне подтверждают данные результаты, таким образом, исследования такого рода будут продолжены.
Кандидатом для будущей терапии прогрессирующей миопии могут стать мезенхимальные стволовые клетки (MSCs). Инъекции в субсклеральное пространство с помощью микроигл биоинженерных аутологичных MSCs, дифференцирующихся в фибробласты и поддерживающих соединительную ткань, а также стимулирующих выделение допамина, представляет собой микроинвазивную и безопасную технологию укрепления склеры и биохимического регулирования ретинального каскада при развитии миопии.
Новые терапевтические подходы базируются на использовании специфических сигнальных молекул, включающих различные факторы роста, ферменты, нейротранзмиттеры, нейральные пептиды и другие факторы, осуществляющие, в том числе, и кросслинкинг склеры.
В настоящее время в Федеральные клинические рекомендации по комплексному лечению миопии включены склероукрепляющие воздействия (склеропластика и кросслинкинг склерального коллагена).
В заключение профессор Е.Н. Иомдина подчеркнула, что склеропластика должна рассматриваться как необходимый компонент комплексной системы профилактики прогрессирования миопии, который может успешно сочетаться с другими лечебными подходами – оптическим (очковая и контактная коррекция, ортокератология), функциональным (аппаратное лечение) и медикаментозным.
Д.м.н. Г.А. Маркосян (Москва) сделала доклад на тему «Амблиопия при врожденной миопии: органические или функциональные изменения?» Авторами проведено изучение следующих параметров: толщины центральной области сетчатки и хориоидеи, слоя нервных волокон макулярной и перипапиллярной области, плотности поверхностного и глубокого сплетения сетчатки и хориоидеи в глазах с врожденной и приобретенной миопией, а также исследовалась взаимосвязь этих параметров с рефракцией и аксиальной длиной глаза.
Отличительными особенностями рельефа сетчатки в области фовеа при врожденной миопии по сравнению с приобретенной являются увеличение толщины нейроэпителия в центре фовеа, тенденция к снижению его толщины в парафовеолярной зоне, достоверное (в 1,7 раза) снижение разницы между центральной и парацентральной толщиной нейроэпителия и, как следствие, изменение профиля (рельефа) сетчатки.
Показатели светочувствительности сетчатки были наиболее низкими при врожденной миопии по сравнению с другими видами амблиопии и контрольной группой, что указывает на сопутствующие органические изменения зрительного анализатора и согласуется с природой относительной амблиопии.
При врожденной миопии с относительной амблиопией показатели фиксации достоверно не отличались от группы контроля, в то время как при дисбинокулярной и рефракционной амблиопии они были достоверно снижены.
Результаты проведенных исследований позволили авторам прийти к выводу о том, что при врожденной миопии выявлены нарушения светочувствительности при нормальных параметрах фиксации. При дисбинокулярной и рефракционной амблиопии выявлены обратные соотношения. При врожденной миопии высокой степени наряду с функциональными (амблиопия) присутствуют органические изменения зрительного нерва и оболочек глаза, что определяет относительную природу данной амблиопии.
Таким образом, для амблиопии при врожденной миопии характерны как органические, так и функциональные нарушения.
К.м.н. Н.В. Ходжабекян (Москва) сделала доклад на тему «Изменение аберраций высших порядков после ФРК и ФемтоЛАСИК». Цель исследования заключалась в сравнительном изучении динамики роговичных и общих аберраций волнового фронта глаза после фемто- ЛАСИК и ФРК с применением традиционного профиля абляции.
Исследования роговичных и общих аберраций у 63 пациентов с миопией средней и высокой степени до и после фемтоЛАСИК (88 глаз) и ФРК (38 глаз) показали следующее: разная динамика роговичных и общих аберраций высших порядков после обоих видов эксимерлазерной коррекции миопии свидетельствует об активном участии внутренней оптики глаза в компенсации индуцированных хирургическим вмешательством оптических погрешностей.
Таким образом, делает вывод автор, изменения волнового фронта после фемтоЛАСИК и ФРК достоверны и различны; выявленные различия динамики роговичных аберраций соответствуют разным профилям передней поверхности роговицы, формирующихся после фемтоЛАСИК и ФРК; внутренняя оптика глаза компенсирует индуцированные эксимерлазерным воздействием роговичные аберрации.
Профессор В.В. Страхов (Ярославль) представил сообщение «ОКТ-маркеры при прогрессировании миопии». Сравнительный анализ результатов мониторинга близоруких пациентов в течение года с использованием методов бесконтактной биометрии и ОКТ RNFL выявил четыре варианта динамики миопического процесса: прогрессирование миопии, осевой миопический рефрактогенез, экваториальный миопический рефрактогенез, стабильная миопия.
Результаты свидетельствуют о целесообразности использования в мониторинге прогрессирующей миопии двух оптических методов: биометрии и ОКТ (толщины RNFL). Установленный факт истончения слоя нервных волокон вокруг головки зрительного нерва при миопии, не связанный с функциональными расстройствами, позволяет рассматривать его как ОКТ-критерий миопического растяжения сетчатки заднего полюса глазного яблока.
Для более точной оценки прогрессирования авторами предложено использовать показатель структурного прогрессирования миопии (ПСПМ), который позволяет дифференцировать естественный миопический рефрактогенез и истинное прогрессирование миопии.
«Младенческая эссенциальная эзотропия: пять шагов к победе» — тема доклада д.м.н. И.Л. Плисова (Новосибирск). Исследования врожденной эзотропии показали, что ЭМЭ имеет широкий клинический спектр; начало – до 20 недель; постоянная эзотропия >40 PD, достоверная после двух обследований; Hm ≤ 3,0 D; редко разрешается самостоятельно.
Вторичные проявления: амблиопия, ограничение отведения, нистагм отведения, дисфункция косых мышц (60%), диссоциированная вертикальная девиация (60%), A/V синдром, манифестно-латентный нистагм (40%), синдром перекрестной фиксации, компенсаторный поворот головы.