Е.В. Денисова обратила внимания на важность знания возможных глазных и системных проявлений заболеваний, встречающихся в детском возрасте.
Сложность представляет сходство поражения глаз при ряде системных заболеваний, а также часто неодновременная манифестация ключевых диагностических симптомов.
В процессе диагностики и лечения пациентов с увеитами, ассоциированными с системными заболеваниями, важно тесное взаимодействие офтальмологов и врачей других специальностей (ревматологов, дерматологов, неврологов, гастроэнтерологов, нефрологов и др.).
Родители детей с системными заболеваниями должны быть проинформированы о риске и возможных симптомах заболевания глаз и о необходимости срочного обращения к офтальмологу при их появлении.
Противовоспалительная терапия должна быть немедленно начата или усилена при выявлении любого признака воспаления.
Целью лечения является достижение неактивного увеита и затем медикаментозной и нефармакологической ремиссии. Неактивным (контролируемым) считается увеит при количестве клеток во влаге передней камеры ˂0,5+ и отсутствии других признаков воспаления.
Медикаментозная ремиссия устанавливается при наличии неактивного увеита более 3 месяцев на фоне терапии, безмедикаментозная – более 3 месяцев после отмены всего противовоспалительного лечения.
Тактика терапии определяется выраженностью воспалительного процесса в глазу, риском развития осложнений и снижения зрения.
Развитие увеита наблюдается при широком круге системных заболеваний, при этом наиболее частой системной ассоциацией является ЮИА. Поражения глаз при других системных заболеваниях наблюдается значительно реже, что может явиться причиной поздней диагностики и, как следствие, необратимого снижения зрения. Необходимо регулярное обследование офтальмологом детей с системными заболеваниями с учетом риска поражения глаз.
При выявлении увеита необходимо тщательное офтальмологическое и общесоматическое обследование ребенка с использованием всего спектра современных методов исследования, а также тесное взаимодействие офтальмологов и других профильных специалистов.
Препаратами первой линии лечения активного увеита остаются местные глюкокортикоиды. При их недостаточной эффективности и при тяжелом течении увеита назначаются традиционные системные иммуносупрессивные препараты. В случаях рефрактерного течения увеита системными препаратами второго выбора являются генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).
Наиболее эффективным препаратом для лечения большинства увеитов, ассоциированных с системными заболеваниями, в настоящее время является адалимумаб. Вопрос о выборе ГИБП в случае неэффективности ингибиторов ФНО-α остается открытым.
Е.В. Денисова обратила внимание на необходимость дальнейшего изучения молекулярных механизмов патогенеза глазных проявлений системных заболеваний, факторов риска поражения глаза, разработка методов их профилактики, более эффективных критериев скрининга, диагностики, дифференцированных (индивидуализированных) схем терапии, создание новых патогенетически ориентированных препаратов.
Д.м.н. И.С. Зайдуллин (Уфа) выступил с докладом на тему «Отдаленные результаты хирургического лечения вторичной афакической глаукомы у детей». Вторичная глаукома – одно из наиболее тяжелых осложнений в хирургии катаракты. Причинами развития вторичной афакической глаукомы у детей являются воспаление в послеоперационном периоде; остатки хрусталиковых масс (пролиферация капсулярного эпителия); повреждение структур угла передней камеры во время операции, нарушение их соотношения; факторы стекловидного тела, повреждающие структуры угла передней камеры; диаметр роговицы менее 10,0 мм отмечен у 88,5-94,0% детей с афакической глаукомой; возраст во время операции менее 3-4 месяцев.
Далее автор отметил, что проведено обследование и хирургическое лечение 28 детей. Трансконъюнктивальные криоаппликации области цилиарного тела – 14 операций (5 детей с вторичной афакической глаукомой), при этом у каждого ребенка проведено от 1 и при отсутствии гипотензивного эффекта – до 5 операций; эндоскопическая диод лазерная циклодеструкция – 2 глаза (2 детей); глубокая склерэктомия – 13 операций (4 детей после криоаппликации, 9 детей – вторичная афакическая глаукома); глубокая склерэктомия с аппликацией митомицина – 12 операций (афакическая глаукома – 4 глаза (4 ребенка), артифакическая – 8 глаз (8 детей), в том числе после вторичной имплантации ИОЛ – 3 глаза). По стандартной технике прооперировано 7 детей (7 глаз), по разработанной методике – 5 детей (5 глаз).
Глубокая склерэктомия с аппликацией митомицина по разработанной методике: на первом этапе под конъюнктиву вводился физраствор для отделения теноновой оболочки от конъюнктивы; далее происходило отслоение конъюнктивы и отсечение от лимба теноновой оболочки; следом проводилась коагуляция, выкраивание поверхностного склерального лоскута, на который укладывалась губка с митомицином в концентрации 0,4-0,3 мг/мл, длительность экспозиции – 3-4 мин.; затем ‒ обильное промывание глубоких слоев склеры, базальная иридэктомия, наложение швов на поверхностный склеральный лоскут, подшивание теноновой оболочки по лимбу так, чтобы прикрыть новообразованные пути оттока, чтобы жидкость из передней камеры вытекала под теноновую оболочку, что обеспечивало гладкое течение послеоперационного периода, без резкого понижения ВГД в первые послеоперационные дни; завершалась операция наложением швов на конъюнктиву.
По данным литературы, эффективность циклокриопексии составляет менее 30%; после проведения транссклеральной диодной лазеркоагуляции стабилизация в 50% случаев наступает через 6 месяцев после вмешательства; после проведения эндоскопической диод лазерной циклодеструкции стабилизация давления происходит в 17-34% случаев, после двух операций наблюдается снижение ВГД в среднем от 23 до 30%. Циклодеструктивные вмешательства связаны с развитием серьезных осложнений: отслойка сетчатки, гипотония, кровоизлияния в стекловидное тело, субатрофия глазного яблока.
Трабекулэктомия с использованием митомицина С у детей приводит к стабилизации ВГД в 52-82% случаев. Эндофтальмит в отдаленные сроки наблюдается в 7-17% случаев.
По мнению автора, использование глубокой склерэктомии с аппликацией митомицина при лечении вторичной афакической глаукомы обеспечивает стабилизацию ВГД в 67,7% случаев в отдаленные сроки наблюдения (3-10 лет). Более высокие результаты получены при вмешательствах, выполненных в начальной и развитой стадиях глаукомы.
Д.м.н. Н.Н. Арестова (Москва) от группы авторов представила доклад «Лазерная иридэктомия при зрачковом блоке у детей с эндогенными увеитами». Эндогенные увеиты представляют собой полиморфную группу внутриглазных воспалительных процессов разной этиологии, сложного патогенеза, с длительным рецидивирующим и хроническим течением и тяжелыми исходами, обусловленными развитием таких осложнений, как катаракта, глаукома, пролиферативный синдром, фиброз стекловидного тела, отслойка сетчатки и др.
Частота слепоты при эндогенных увеитах у детей – 10-15%.
Более 25 лет для устранения ряда осложнений эндогенных увеитов в отделе патологии глаз у детей НМИЦ ГБ им. Гельмгольца используются лазерные методы хирургии как безопасная и эффективная альтернатива инструментальной хирургии. Изучены особенности реакции детских глаз на лазерные операции, разработаны и запатентованы новые лазерные методики.
При осложнениях эндогенных увеитов у детей ИАГ-лазерные вмешательства выполняются для деструкции зрачковых мембран, рассечения сращений в переднем отделе глаза, освобождения внутренней фистулы при ее заращении после глаукоматозных операций, устранения зрачкового блока путем проведения лазерной иридэктомии, пересечение витреальных шварт.
Произведено более 1000 лазерных операций, по теме опубликовано 15 статей, получено 2 патента.
Д.м.н. Н.Н. Арестова подробно остановилась на проблеме лазерного устранения зрачкового блока. Зрачковый блок наблюдается у 6% детей с эндогенными увеитами у 11% детей после экстракции осложненной катаракты.
Особенностями зрачкового блока у детей с увеитами являются наличие или отсутствие бомбажа радужки, секклюзия зрачка, частое отсутствие офтальмогипертензии даже при тотальном бомбаже радужки и секклюзии зрачка, редкость болевого и корнеального синдрома, высокая частота экссудативных и фибропластических реакций, возрастные особенности структур глаза.
При зрачковом блоке необходимо проведение срочной иридэктомии (ИЭ) для восстановления тока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю и профилактики иридокорнеальных сращений, помутнения роговицы, вторичной глаукомы.
При равной эффективности инструментальной и лазерной ИЭ преимущества лазерной перфорации радужки заключаются в том, что не требуется вскрытия глазного яблока, операция менее травматична, может быть неоднократно повторена без серьезных последствий в виде рубцов роговицы, прогрессирования рубцевания структур передней камеры.
Однако ИАГ-лазерные колобомы радужки на глазах с увеитами часто зарастают, особенно у детей (20,9%), причем во всех случаях при диаметре колобомы менее 1 мм.
Для предупреждения заращения лазерной колобомы предложено сочетать коагулирующее воздействие термического лазера (аргонового или диодного) с перфорацией радужки ИАГ-лазерным излучение в зоне лазерных коагулятов.
Комбинированная одномоментная ИАГ-Аргон-лазерная методика ИЭ при зрачковом блоке разной этиологии у детей снижает частоту заращений лазерных колобом радужки с 29,7% при ИАГ-лазерном методе до 7,35% при комбинированном методе, частоту интраоперационных геморрагий – с 45,9% до 23,5%.
Однако при увеитах у детей применение такой методики является слишком травматичным воздействием, которое часто ведет к выраженной экссудативной реакции с последующей пролиферацией и грубым заращением лазерных колобом (до 27,3%).
Цель доклада – представить запатентованный дифференцированный метод лазерной ИЭ при зрачковом блоке у детей с эндогенными увеитами, разработанный с учетом особенностей радужки и реакции глаз детей с эндогенными увеитами на воздействие разных видов лазерного излучения.
Использовали комбинированную лазерную установку (NIDEK, США) – ИАГ-лазерный деструктор с длиной волны 1064 нм в сочетании с диодным коагулятором с длиной волны 532 нм.
Опыт показал, что более лазерустойчивыми являются не только интенсивно пигментированные, так называемые «темные» радужки, но особенно радужки с толстой стромой. Поэтому при тонкой строме, чаще светлой радужке рекомендуется одноэтапная ИЭ.
Двухэтапная ИЭ рекомендуется при плотной строме радужки или заращении прежней лазерной колобомы. На первом этапе проводится диод-лазерная коагуляция в виде кольца D – 3-4 мм в месте планируемой колобомы, не затрагивая область вертикального (12 и 6 часов) и горизонтального (3 и 9 часов) меридианов из-за геморрагий, учитывая топографию сосудов радужки.
Рекомендуемая локализация колобом радужки: 10 час, 2 час, 4-5 час, 7-8 час. Рекомендуется избегать рефлексогенных зон радужки, ответственных на орган зрения. По топографическим картам проекционных зон человека область «глаз» проецируется на радужке правого глаза в секторе 1 час 15 мин., левого глаза – 10 часов 45 мин. По опыту исследователей, при ИЭ в этих зонах у детей наблюдается длительный реактивный синдром и частое заращение колобомы.
На втором этапе, через 12-14 дней, проводится ИАГ-лазерная перфорация радужки в центре кольца лазерных коагулятов, при этом у детей с толстой стромой радужки, чаще темного цвета, следует выполнять иридэктомию не у корня радужки, а в 2 мм от него. Перфорация толстой прикорневой зоны таких радужек требует чрезмерно высоких энергий излучения, сопровождается геморрагиями, часто невыполнима.
Н.Н. Арестова обратила внимание на то, что у детей с тонкой стромой радужки, особенно на светлых радужках, следует избегать применения термических лазеркоагулятов. У детей термическое лазерное воздействие на радужку сопровождается значительно более выраженным реактивным синдромом, экссудацией, чем воздействие ИАГ-лазера, особенно на глазах с увеитом.
Для детей с увеитом характерно более интенсивное кровенаполнение сосудов радужки, отечность стромы радужки (особенно после операции), поэтому атрофия и истончение стромы, необходимые для перфорации ее, особенно при толстой темной радужке, происходит не ранее, чем через 2 недели после коагуляции радужки.
При многокамерном бомбаже, экссудативных реакциях, иридокорнеальном контакте или сращениях целесообразно в неотложном порядке выполнить множественные иридотомии радужки в бессосудистых местах максимальной проминенции и атрофии стромы радужки, а расширение колобом отложить на 7-10 дней.
Как показали исследования, реконструктивная эффективность лазерного устранения зрачкового блока у детей составляет 93,9%, гипотензивная – 85,3%.
Показаниями к лазерному устранению зрачкового блока при эндогенных увеитах у детей являются частичный или тотальный бомбаж радужки (с повышением ВГД и без), секклюзия зрачка, иридокорнеальные контакты/сращения или угроза их формирования.
Относительные противопоказания: обширные плоскостные иридокорнеальные сращения, рецидивы зрачкового блока после неоднократных лазерных операций.
Таким образом, подводит итог своему докладу д.м.н. Н.Н. Арестова, лазерные методы хирургии – безопасная и эффективная альтернатива инструментальной хирургии для устранения зрачкового блока при эндогенных увеитах у детей.
Дифференцированный выбор методики лазерной ИЭ: одноэтапная или двухэтапная; с применением лазерной коагуляции и без нее; с минимальным использованием термического лазера при разных типах радужки; с учетом топографии сосудов радужки, рефлексогенных зон; с учетом особенностей реакции радужки на воздействие лазеров деструкторов (ИАГ-лазер) и коагуляторов (диод-лазер) у детей с эндогенными увеитами, дает атравматичный и стойкий эффект: уменьшает вероятность геморрагических осложнений, экссудативной реакции, пролиферативного синдрома и заращения лазерных колобом.
Метод высокоэффективен, атравматичен, рекомендуется для внедрения в широкую практику детской офтальмологии.
«Наследственные дистрофии сетчатки у детей: вчера, сегодня, завтра» — тема доклада, с которым выступила д.м.н. И.В. Зольникова (Москва). Наследственные дистрофии сетчатки (НДС) представляют собой группу заболеваний, приводящих к слабовидению или слепоте. НДС различаются по времени начала, степени тяжести и скорости прогрессирования. НДС могут поражать все отделы сетчатки или ограничиваться только макулярной областью. Разные НДС могут иметь схожие признаки и симптомы.
Клиническими признаками НДС являются ночная слепота, нистагм, нарушение фиксации и слежения за предметами, изменения на глазном дне, сужение полей зрения, дегенерация сетчатки, сложности при темновой адаптации, некоррегируемое снижение остроты зрения, изменения светочувствительности.
И.В. Зольникова отметила, что важную роль в офтальмологии играет генетическое тестирование, при этом более 270 генов ассоциированы с развитием НДС. Знание генетической причины имеет важное значение для постановки финального диагноза, понимания прогноза, выбора тактики ведения пациента, оценки возможностей терапии.
Для постановки клинико-генетического диагноза необходимы следующие условия: консультация врача-офтальмолога; клинико-инструментальные исследования; консультация специалиста по НДС; консультация врача-генетика по наследственным офтальмологическим заболеваниям (офтальмогенетика); молекулярно-генетические исследования; консилиумный прием врача-офтальмолога и офтальмогенетика.
Д.м.н. Э.И. Сайдашева (Санкт-Петербург) в своем докладе остановилась на некоторых аспектах современной фармакологии в детской офтальмологии. При выборе лекарственных препаратов (ЛП) в детской офтальмологической практике следует обращать внимание на возрастные ограничения, оригинальность ЛП, содержание консерванта, отечественное производство.
Докладчик представила ряд лекарственных препаратов производства компании «СОЛОФАРМ».
Д.м.н. О.В. Проскурина (Москва) от группы авторов выступила с сообщением на тему «75 лет истории охраны зрения: опыт, достижения, традиции и взгляд в будущее». Были представлены достижения отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики в таких направлениях, как склеропластика, лечение косоглазия, диплоптика, повышение зрительных функций при нистагме, офтальмоэргономика, оптометрия.
Разработаны новые методы исследования периферической рефракции и контура сетчатки; изучена роль аберраций высших порядков на рефрактогенез; ведутся работы по внедрению перспективных технологий в диагностике и лечении патологии склеры и роговицы, хирургического и малоинвазивного лечения косоглазия и нистагма и т.д.
Профессор Е.П. Тарутта (Москва) познакомила участников форума со стратегически ориентированной концепцией оптической профилактики возникновения и прогрессирования миопии, суть которой заключается в следующем:
- Для детей группы риска в возрасте 4-7 лет с основными предикторами приобретенной миопии, такими как близорукие родители, псевдомиопия, эзофория, слабый запас возрастной дальнозоркости необходимо постоянное ношение дефокусирующих плюсовых очков в бинокулярном формате или (в случае экзофории) – очков Perifocal-P.
- При миопии слабой степени ‒ от 0,5 до 2,75 дптр, орто- или эзофории, умеренно сниженных ЗОА (не ниже 1,0 дптр), периферической миопии или эмметропии – постоянная альтернирующая слабомиопическая дефокустровка (2 пары анизокорригирующих очков); в случае всего перечисленного и резко сниженных ЗОА (менее 1,0 дптр) – прогрессивные очки. В случае сочетания резко сниженных ЗОА и экзофории – очки Perifocal-Msa.
- При слабой, средней и высокой миопии с уже имеющимся гиперметропическим периферическим дефокусом – очки Perifocal-M для постоянного ношения. В случае резко сниженных или отсутствующих ЗОА в сочетании с эзофорией – прогрессивные очки. При ЗОА менее 1,0 дптр и экзофории – очки Perifocal-Msa.
- При отказе от очковой коррекции или ее неэффективности – контактная коррекция дефокусными БМКЛ или ортокератологическая коррекция. При средней и высокой миопии, а также при активных занятиях спортом, танцами и т.п. преимущество имеют ортокератологические контактные линзы.
- При высокой, свыше 9,0 дптр, миопии с астигматизмом как приобретенной, так и врожденной – биоптическая коррекция путем сочетания монофокальных МКЛ и очков Perifocal-M для исправления периферического дефокуса и в случае необходимости – остаточного астигматизма. При отсутствии остаточной аметропии в МКЛ перифокальные очки назначаются с бездиоптрийной центральной рефракцией.
Профессор Е.Н. Иомдина (Москва) от группы авторов доложила о мировых тенденциях развития склероукрепляющего лечения прогрессирующей миопии. Повсеместный рост частоты миопии, в том числе у детей, вызывает беспокойство офтальмологов всего мира. В последние годы разработаны различные методы контроля миопии, широко применяющиеся в клинической практике. Прежде всего, это оптические методы регуляции рефрактогенеза, основанные на индуцировании центрального и периферического миопического дефокуса, включающие альтернирующую очковую коррекцию, ортокератологию, мультифокальные мягкие контактные линзы специального дизайна, перифокальные очки и др.; медикаментозные методы ‒ слабые растворы атропина, пирензепин, фенилэфрин, 7-метилксантин и др.