Д.м.н. О.В. Проскурина (Москва) от группы авторов сделала доклад, в котором подробно освещен российский и зарубежный опыт профилактики развития и прогрессирования близорукости. Как отметила докладчик, российские и мировые традиции влияния на прогрессирующую близорукость во многом схожи, однако существуют отличия. К примеру, зарубежные офтальмологи более привержены медикаментозной терапии, российские офтальмологи отдают предпочтение оптическим методам. В России также используются методы, которые не используются или применяются крайне редко зарубежными коллегами: очки, влияющие на периферический дефокус (перифокальные очки), инстилляции фенилэфрина, функциональное лечение, склеропластика.
На современных тенденциях медикаментозного контроля прогрессирования миопии остановился в своем докладе профессор В.В. Страхов (Ярославль). Остановившись на роли некоторых препаратов в контроле прогрессирующей миопии, автор отметил, что аторопин через блокаду ацетихолина и соответствующее увеличение экспрессии дофамина влияет на структурное ремоделирование склеры, делая ее более жесткой. Ирифрин влияет на прогрессирование миопии в функциональном формате, обеспечивая поддержку запрограммированной скорости роста глаза через влияние на аккомодацию вдаль, удерживая постоянство размера.
Препарат Мидримакс (фенилэфрин 5%, тропикамид 0,8%) может претендовать на оптимальный характер комбинации при прогрессирующей миопии, т.к. оказывает комплексное действие на все порции цилиарной мышцы; его можно применять с 12 лет; имеет показания к применению при прогрессирующей миопии, нарушениях аккомодации, КЗС.
По мнению профессора В.В. Страхова, универсальным ключом к пониманию механизма регуляции роста глазного яблока как в условиях изменения ретинального миопического дефокуса, так и при атропиновом контроле прогрессирования миопии может являться дофамин.
С.В. Милаш (Москва) сделал доклад на тему «Изменение толщины хориоидеи после коррекции бифокальными (дефокусными) мягкими контактными линзами».
Проведенные исследования показали, что бифокальные линзы индуцируют значительный периферический миопический дефокус в зоне 15° в горизонтальной и вертикальной плоскости. Наведенный линзами миопический дефокус не зависит от исходной осевой рефракции. Коррекция бифокальными линзами увеличивает суммарный уровень аберрации волнового фронта, в основном за счет увеличения сферической аберрации. В среднесрочном периоде на фоне ношения мультифокальных МКЛ достоверно увеличивается субфовеолярная толщина сосудистой оболочки при сравнении с группой контроля. Коэффициент корреляции показал заметную отрицательную взаимосвязь между изменениями ПЗО глаза и толщиной (r= -0,66907). Авторы сделали предположение, что увеличение толщины хориоидеи в ответ на индуцированный дефокус может служить предиктором замедления роста глаза и успешной профилактики прогрессирования близорукости.
К.м.н. М.В. Епишина (Москва) от группы авторов доложила о результатах лечения прогрессирующей миопии с применением комбинации метода ортокератологической коррекции и инстилляций 0,01% атропина. По мнению авторов, присоединение инстилляций 0,01% атропина к ношению ОК-линз оказывает дополнительный тормозящий эффект у детей с неблагоприятным течением миопии — прогрессированием на фоне ночной ортокератологии. Применение 0,01% атропина на фоне ОК-коррекции не оказывает негативного воздействия на качество зрения вблизи, поскольку незначительное снижение аккомодации компенсируется псевдоаккомодацией, увеличивающейся вследствие специфических изменений топографии роговицы под действием ОК-линз.
К.м.н. Н.А. Тарасова (Москва) от группы авторов выступила с докладом «Помогает ли ирифрин в лечении прогрессирующей миопии?» Цель исследования заключалась в изучении влияния инстилляций 2,5% раствора ирифрина на рефракцию, показатели аккомодации и гемодинамику глаз с миопией.
Полученные результаты показали, что включение инстилляций 2,5% раствора ирифрина в комплекс лечения миопии снижает темп ее прогрессирования и повышает запас относительной аккомодации и объективный аккомодационный ответ. Ирифрин изменяет вегетативный тонус цилиарной мышцы в сторону симпатикотонии, что проявляется в тенденции к снижению динамической рефракции и темнового фокуса аккомодации.
По данным допплеровских методов выявлено увеличение показателей скорости кровотока в артериях глазного яблока: в глазной артерии, центральной артерии сетчатки и медиальных задних коротких цилиарных артериях, что может свидетельствовать об улучшении кровоснабжения оболочек глаза.
При длительных инстилляциях 2,5% раствора фенилэфрина («Ирифрина») в течение 1 месяца негативного влияния на показатели гемодинамики в сосудах глаза не обнаружено.
«Сравнительная функциональная и эргономическая оценка эксимерлазерной и ортокератологической коррекции миопии у пациентов старше 35 лет» — тема доклада, с которым от группы авторов выступила к.м.н. Н.В. Ходжабекян (Москва).
В исследовании принял участие 21 пациент: 12 пациентов после эксимерлазерной коррекции близорукости (средний возраст — 38,5 лет) и 9 пациентов после ортокератологической коррекции (средний возраст — 46,1 лет).
Оценивались: острота зрения вдаль и вблизи, пропускная способность зрительного анализатора (ПС), скорость чтения, мезопическое зрение, запасы относительной аккомодации (ЗОА), объективный аккомодационный ответ (ОАО), объем псевдоаккомодации, аберрации оптической системы.
В целом, по мнению авторов, оба метода позволили получить высокую остроту зрения вдаль и вблизи без дополнительной коррекции. Уровень аберраций волнового фронта значительно выше после ортокератологической, чем после эксимерлазерной коррекции; исключение составили аберрации вертикальная и горизонтальная кома, достоверно более высокие после хирургической коррекции. Динамика аберраций при расширении зрачка в обеих группах пациентов коррелирует с изменениями топографии роговицы после соответствующего воздействия. Остаточная миопия после ОК-коррекции оказалась в 2 раза выше, чем после эксимерлазерной. При этом острота зрения вдаль была одинаково высокой за счет высокого уровня аберраций и увеличенной глубины фокусной области.
Острота зрения вблизи без дополнительной коррекции была достоверно выше в группе ОК-линз за счет остаточной миопии, а также глубины фокусной области.
Параметры МАО, БАО и ЗОА оказались в 2 раза выше в группе пациентов после эксимерлазерной коррекции. ПА и сумеречная острота зрения вдаль — в 1,3 раза выше. Это следует объяснить более молодым возрастом пациентов в группе после эксимерлазерной коррекции.
Таким образом, пациентам в возрасте 35-40 лет целесообразнее рекомендовать проведение эксимерлазерной хирургии с гипокоррекцией, пациентам старше 45 лет — ортокератологические линзы.
Профессор М.М. Шишкин (Москва) в своем докладе рассмотрел вопросы рационального применения НПВС в послеоперационном периоде. Среди воспалительных осложнений хирургии катаракты докладчик указал на острый эндофтальмит (развивается на 2-7 сутки после ФЭК), хронический эндофтальмит (возникает через месяц и позже), неинфекционный экссудативный увеит, неинфекционный (стерильный) передний увеит, синдром Ирвина-Гасса.
Профессор М.М. Шишкин обратил внимание на то, что мероприятия по профилактике воспалительных осложнений после факоэмульсификации необходимо начинать до операции. Интраоперационное введение антибиотиков может быть оправдано при наличии факторов риска. Инстилляции антибиотиков третьего поколения остаются основным методом профилактики послеоперационного инфекционного воспаления. Применение НПВС после операции — надежный метод предупреждения развития синдрома Ирвина-Гасса.
«Фемтолазерная и комбинированная фемтоэксимерлазерная технология коррекции миопии» — тема выступления к.м.н. А.В. Артамоновой (Москва). В докладе была дана сравнительная оценка отдаленных результатов фемтолазерной (Relex) и комбинированной фемтоэксимерлазерной технологий (FemtoLasik) в коррекции миопии.
По критерию «безопасность» ни в одном случае не было отмечено каких-либо серьезных специфических осложнений, связанных с проведением кераторефракционного вмешательства; ни у одного пациента после операции не отмечалось снижения МКОЗ более чем на 10% по сравнению с дооперационной.
В связи с отсутствием этапа абляции фемтолазерная технология Relex имеет преимущество (р˂0,05) при восстановлении зрения у пациентов с миопией высокой степени.
В результате сравнительного анализа выявлены: тенденция к более высоким показателям стабильности (на 2%) при проведении операции по фемтолазерной технологии Relex в сравнении с фемтоэксимерлазерной технологией (FemtoLasik) и преимущественно высокие показатели по критерию «предсказуемость» (на 14%) у пациентов с миопией высокой степени (р˂0,05). Как отметила А.В. Артамонова, фемтолазерная технология Relex является методом выбора при миопии высокой степени.
К.м.н. А.В. Иванова (Москва) от группы авторов выступила с докладом «Одномоментная топографически ориентированная ФРК с ускоренным кросслинкингом роговичного коллагена в лечении пациентов с кератоконусом I стадии». Проведенные клинико-функциональные исследования показали эффективность и безопасность методики; снижение показателей офтальмометрии, сферического и цилиндрического компонентов рефракции, аберраций высшего порядка и повышение остроты зрения, что свидетельствует об улучшении оптических свойств роговицы; стабильные показатели корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы, значительные структурные изменения роговицы свидетельствуют о биомеханической стабилизации кератоконуса.
Профессор В.У. Галимова (Уфа) в докладе «Малоинвазивная регенеративная хирургия кератоконуса» отметила, что перилимбальное введение диспергированного биоматериала «Аллоплант» стимулирует регенеративный потенциал лимбальных стволовых клеток и является патогенетически обоснованным малоинвазивным методом лечения кератоконуса. Метод способствует увеличению толщины роговицы у всех пациентов, повышению остроты зрения, уменьшению индекса кератоконуса у пациентов со II стадией заболевания и стабилизации этих показателей у пациентов с I и III стадиями заболевания.
Новые подходы к лазерной коррекции аметропий были представлены профессором И.М. Корниловским (Москва). Докладчик выделил следующие направления: защита глубже расположенных слоев стромы роговицы от индуцированного абляцией вторичного УФ-излучения путем насыщения роговицы рибофлавином; повышение прочностных и фотопротекторных свойств истонченной роговицы за счет эффекта кросслинкинга, возникающего при активации рибофлавина абляционным вторичным УФ-излучением; применение субабляционных режимов зксимерлазерного излучения для усиления эффекта лазер-индуцированного кросслинкинга и формирования большей толщины псевдобоуменовой мембраноподобной структуры на абляционной поверхности.
Предложенные подходы к лазерной коррекции аметропий и разработанные новые технологии фотоабляции с рибофлавином и лазер-индуцированного кросслинкинга, по мнению профессора И.М. Корниловского, обеспечивают снижение ответной асептической воспалительной и регенераторной реакций, повышение прочностных и фотопротекторных свойств истонченной роговицы, более раннюю стабилизацию визуальных и оптометрических показателей.
К.м.н. К.Б. Летникова (Москва) от группы авторов подробно остановилась на опыте применения склеральных линз. Показаниями для подбора склеральных линз являются: кератоконус, пеллюцидная маргинальная дегенерация, кератоглобус, ятрогенные кератэктазии, состояние после кератопластики, рубцы роговицы, тяжелые кератопатии.
Клинические примеры, представленные автором, свидетельствуют о том, что склеральные контактные линзы на сегодняшний день являются одним из лучших методов коррекции для пациентов с иррегулярной роговицей. Благодаря оптике и большому диаметру склеральные линзы обеспечивают высокую остроту зрения и комфортное ношение.
«Влияние гидратации роговицы на эффект эксимерлазерной хирургии и возможности ее измерения в эксперименте» — тема доклада, сделанного от группы авторов профессором Е.Н. Иомдиной. Нормальная роговица — это наиболее гидратированная ткань организма, содержащая 78-80% воды из-за наличия в межклеточном матриксе значительного количества гликозаминогликанов. Старение приводит к снижению гидратации роговицы. Как отметила докладчик, даже незначительное нарушение водного баланса (на 10%) может привести к развитию патологических состояний.
В частности, в результате избыточного накопления воды в роговице может произойти потеря прозрачности, изменение рефракции; результатом дегидратации роговицы может быть дистрофический процесс, кератоконус, изменение формы роговицы и рефракции. Дегидратированная роговица может повлиять на результаты кераторефракционной хирургии.
При кераторефракционных вмешательствах пациентам с миопией среднего возраста (35-50 лет) планируют гипокоррекцию в пределах 0,5-1,5 дптр для чтения вблизи без дополнительной очковой коррекции пресбиопии.
По данным литературы, коэффициент преломления роговицы зависит от степени ее гидратации; содержание воды в строме существенно влияет на уровень поглощения лазерного излучения при абляции и тем самым изменяет рефракционный эффект.
Профессор Е.Н. Иомдина обратила внимание на то, что клинических методов контроля содержания воды в роговице не существует.
Внимание авторов привлекло известное физическое явление, связанное с тем, что наиболее значительное поглощение электромагнитного излучения водой происходит в терагерцовом (ТГц) частотном диапазоне. Высокий коэффициент отражения и безопасность для организма открывает возможность использовать ТГц-сканирование для обнаружения даже малейших изменений концентрации воды в биологических тканях.
Целью работы явилось изучение влияния исходной степени гидратации, определенной при помощи ТГц-сканирования, на результаты фоторефракционной кератэктомии (ФРК) в эксперименте на кроликах.
Исследования показали, что в раннем периоде (до 1 недели) после ФРК отмечается значительное снижение содержания воды в роговице (в среднем до 64%), затем гидратация постепенно восстанавливается, и через 3-4 месяца после вмешательства этот показатель, как правило, возвращается к исходному уровню; исходное содержание воды оказывает значительное влияние на толщину удаленного слоя, т.е. на эффект ФРК; при более низком содержании воды в роговице толщина роговицы после ФРК уменьшается более значительно, чем при более высоком содержании воды, т.е. чем больше в исходной ткани роговицы содержится воды, тем меньший объем ткани удаляется в результате абляции.
Таким образом, делает вывод автор, принципиальной причиной несовпадения запланированного при кераторефракционной эксимерлазерной хирургии гипоэффекта с фактически полученным рефракционным результатом может быть снижение содержания воды в роговице у пациентов с пресбиопией, вызванное возрастными изменениями ее соединительных структур.
ТГц-сканирование является эффективным бесконтактным методом контроля степени гидратации роговицы. Его применение в клинической практике офтальмолога может быть полезно при диагностике и контроле течения многих офтальмопатологий, в том числе позволит в перспективе более точно планировать гипокоррекцию у пациентов среднего возраста с миопией.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фотографии предоставлены оргкомитетом
Окончание читайте в «Поле зрения» №1-2020