Диагностика и лечение заболеваний сетчатки
К.м.н. Н.Л. Лепарская (Москва) в докладе «Прогнозирование результатов лечения травматической отслойки сетчатки» выделила 3 клинических признака, определяющих функциональный прогноз операций: площадь отслоенной сетчатки, стадии пролиферативной витреоретинопатии, количество разрывов.
К.м.н. Д.Г. Арсютов (Чебоксары) привел клинические примеры использования аутологической кондиционированной плазмы (ACP), обогащенной тромбоцитами, в хирургии регматогенной отслойки сетчатки с центральными, периферическими и парацентральными разрывами. Технология вмешательства состоит из стандартной субтотальной витрэктомии (25+, 27 G); после удаления задней гиалоидной мембраны следует максимальной удаление стекловидного тела в зоне разрыва; далее — воздушная тампонада и нанесение ACP; операция завершается воздушной тампонадой, в тяжелых случаях проводится силиконовая тампонада.
Профессор М.М. Шишкин (Москва) доложил о текущем состоянии проблемы заболевания сетчатки и путях его решения. За последние 20 лет наблюдается прогрессирование заболеваемости сетчатки в России в отличие от других заболеваний органа зрения; растет число инвалидов по причине ВМД и диабетической ретинопатии.
Среди текущих проблем диагностики и лечения ВМД и ДМО в России докладчик выделил следующие: отсутствие точных эпидемиологических данных по заболеваниям сетчатки; несовершенство системы диспансеризации и дефицит целевых скриннинговых программ; недостаточная обеспеченность оборудованием и материалами для диагностики заболеваний сетчатки (фундус-камера, ОКТ, ФАГ); дефицит врачей первичного звена и нехватка времени для полноценного осмотра глазного дна на визите; нерегулярное наблюдение пациента у врача-офтальмолога; позднее начало лечения при выраженном нарушении зрительных функций; низкая приверженность пациента к лечению; недостаточное число выполняемых интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза и несоблюдение режима дозирования по причине ограничения финансирования.
Меры и предложения по повышению качества и доступности офтальмологической помощи при заболеваниях сетчатки: активное внедрение клинических рекомендаций в практическую работу для обеспечения соблюдения критериев качества оказания медицинской помощи; учет пациентов с заболеваниями сетчатки, создание федерального регистра пациентов с целью оценки эпидемиологической ситуации и разработки организационных, диагностических и лечебно-профилактических мероприятий; повышение укомплектованности медицинских учреждений современным оборудованием, в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаз, его придаточного аппарата и орбиты»; внедрение/усовершенствование программ подготовки врачей-офтальмологов (офтальмохирургов); пересмотр тарифов на оказание медицинской помощи в системе ОМС пациентам с заболеваниями сетчатки, повышение тарифов на современные методы лечения заболеваний сетчатки в дневном стационаре с целью стимулирования стационарзамещающих технологий; дальнейшее развитие и внедрение стационарзамещающих технологий; увеличение объемов медицинской помощи по профилю «Офтальмология».
К.м.н. Т.Д. Охоцимская (Москва) от группы авторов сделала доклад на тему «Роль АПФ в глазном ангиогенезе». Проведенные исследования показали, что выявленные изменения концентрации АПФ у больных с ДМО могут обсуждаться в качестве дополнительного прогностического критерия развития ДМО у больных с ДР; изменения концентрации АПФ у пациента с ДМО на фоне антиангиогенной терапии свидетельствуют о взаимном влиянии ренин-ангиотензивной системы (РАС) и ангиогенной системы; аналогичные изменения, полученные после ИВВ ранибизумаба при ВМД, подтверждают взаимовлияние этих двух систем; представленные данные открывают перспективы для поиска новых путей патогенетически обоснованной терапии ДМО и ДР.
К.м.н. Д.С. Мальцев (Санкт-Петербург) от группы авторов представил доклад «Перенесенная бессистемная глубокая ретинальная ишемия на здоровом глазу у пациентов с окклюзиями вен сетчатки». В последнее время увеличивается количество сообщений об ассоциации парацентральной острой срединной макулопатии (ПОСМ) с системными, в том числе сосудистыми заболеваниями и различными глазными состояниями, что указывает на то, что глубокая ретинальная ишемия и ПОСМ не являются отдельными заболеваниями, но являются синдромом, клиническим признаком страдания микроциркуляторного русла на фоне действия сердечно-сосудистых факторов риска. Для подтверждения или опровержения этой теории авторами было проведено исследование, направленное на оценку распространенности глубокой ретинальной ишемии у пациентов с известным риском ретинальных сосудистых проблем, таких как окклюзия вен сетчатки.
Результаты проведенного исследования позволили авторам сделать предположение о том, что глубокая ретинальная ишемия является наиболее легкой и ранней формой ишемического поражения сетчатки, связанного с действием системных кардиоваскулярных факторов риска. Участки разрешившейся ПОСМ встречаются на парном глазу у подавляющего большинства пациентов с монолатеральной окклюзией вен сетчатки. Этот факт указывает на бессимптомно протекающую глубокую ретинальную ишемию у пациентов с известным риском окклюзии вен сетчатки. Участки разрешившейся ПОСМ могут указывать на повышенный риск окклюзии вен сетчатки.
Продолжила тему сосудистой патологии глаза профессор Т.Н. Киселева (Москва), представившая от группы авторов доклад на тему «Нарушение ретинального кровообращения при сердечно-сосудистой патологии: современный взгляд на старую проблему». Автор обратила внимание на вопросы профилактики факторов риска системных сосудистых заболеваний и роль антиоксидантов.
К.м.н. Г.Ю. Захарова (Москва) от группы авторов представила результаты анализа влияния неадекватно проведенной лазеркоагуляции периферических дистрофий на клинико-функциональное состояние сетчатки. Анализировались результаты лазеркоагуляции с гиперэффектом, лазеркоагуляции с избыточным количеством коагулятов, а также лазеркоагуляции с гиперэффектом и избыточным количеством коагулятов. Функциональные исследования показали, что лазеркоагуляции с гиперэффектом и избыточным количеством коагулятов приводит к существенному угнетению амплитуды b-волны, максимальному показателю электроретинограммы и осцилляторных потенциалов, в меньшей степени изменяются колбочковые ответы сетчатки. Эти показатели свидетельствуют о риске развития макулярных осложнений.
К.м.н. А.Г. Амирян (Москва) от группы авторов выступила с докладом «Гемангиома хориоидеи: клинические варианты и тактика лечения». Автор отметила, что, несмотря на доброкачественный характер опухоли, гемангиома представляет угрозу потери зрения и глаза больного. Диагностика должна быть комплексной, включать современные инструментальные методы исследования, и при планировании лечения необходимо основываться на данных клинической картины, анамнеза и результатах исследования.
К.м.н. О.А. Синявский (Санкт-Петербург) от группы авторов сделал сообщение, в котором были представлены главные условия органосохраняющей терапии увеальной меланомы с использованием гамма-ножа.
Профилактика, коррекция, медикаментозное и хирургическое лечение рефракционных нарушений
К.м.н. А.А. Антонов (Москва) в своем докладе представил отдаленные проблемы передней радиальной кератотомии, обратив особое внимание на методы коррекции прогрессирующей гиперметропии (Нм). По мнению авторов, перспективным направлением является применение склеральных жестких газопроницаемых контактных линз. Основные преимущества метода: высокая кислородопроницаемость, высокий кислородный индекс, стабильное положение относительно центральной зоны роговицы.
Остановившись на интраокулярной коррекции прогрессирующей Нм, А.А. Антонов отметил, что абсолютным показанием к ее применению является наличие выраженных возрастных помутнений хрусталика, существенно влияющих на остроту зрения; относительные показания: наличие начальных возрастных помутнений хрусталика с тенденцией к прогрессированию.
Таким образом, в качестве методов выбора коррекции прогрессирующей гиперметропии после радиальной кератотомии следует рассматривать очковые, контактные и интраокулярные линзы. Выбор метода коррекции зависит от анатомо-функционального состояния роговицы, преимуществ и недостатков метода в конкретном случае, а также приверженности пациента к лечению. При отсутствии показаний к факохирургии (выраженные помутнения хрусталика) в функциональном плане наиболее эффективной является контактная коррекция с применением склеральных жестких газопроницаемых линз.
Д.м.н. Г.А. Маркосян (Москва) от группы авторов сделала доклад на тему «Дальнейшее развитие склероукрепляющей хирургии при прогрессирующей близорукости: медикаментозный кросслинкинг склеры». На сегодняшний день существуют такие направления развития технологий склероукрепляющего лечения прогрессирующей миопии, как склероремоделирование — повышение биомеханической стабильности склеры путем формирования дополнительных поперечных внутри- и межмолекулярных связей в коллагеновых структурах; укрепление склеры — имплантация пластических материалов, срастающихся со склерой и формирующих новый устойчивый биокомпозит; склерореконструкция — сочетание укрепления склеры с локальным биомеханическим и трофическим воздействием.
Перспективным направлением склероукрепляющего лечения, по мнению автора, считается склероремоделирование.
Кросслинкинг склеры может быть фотохимическим, медикаментозным и хирургическим.
Фотохимический кросслинкинг — малоинвазивная методика УФА-кросслинкинга, для проведения которого в Институте имени Гельмгольца разработано специальное устройство: сдвоенный наконечник через небольшой разрез конъюнктивы подводится к заднему полюсу глаза; через полый канал наконечника за 10 минут до УФА-обработки и каждые 5 минут во время обработки доставляется рибофлавин, а с помощью оптоволоконного вывода, расположенного в другом канале наконечника, в течение 30 минут осуществляется УФА-обработка склеры. В результате отмечается увеличение акустической плотности склеры: через 2 дня в среднем на 11,3 уе и через 1 месяц — на 16,3 уе.
Медикаментозный кросслинкинг склеры — комбинированное воздействие: медикаментозный кросслинкинг коллагена склеры в сочетании с антидистрофической терапией. Осуществляется путем введения склероукрепляющего состава «Склератекс» в субтеноновое пространство на поверхность склеры в верхне-наружном квадранте.
Морфологические исследования после 4 инъекций, проведенных в течение 1 месяца, показали формирование новообразованной соединительной ткани на поверхности склеры. Через 3 месяца, после 12 инъекций, соединительная ткань плотно спаяна со склерой.
Для проведения хирургического кросслинкинга склеры используется биологически активный трансплантат (БАТ) — трикотажное полотно на основе полиэфирного волокна с полимерным покрытием, содержащим хитозан. Хитозан — универсальный биологический полимер, характеризующийся высокой биосовместимостью, антиоксидантной активностью и биостимулирующим действием. Хитозан стимулирует синтез коллагена и формирование внутри- и межмолекулярных связей в коллагеновых структурах.
Через 1 год после хирургического лечения прогрессирование миопии выявлено только у 12,8% детей от общего числа пациентов, оперированных с помощью БАТ на основе хитозана. После проведения МСП с БАТ на основе хитозана отмечается повышение акустической плотности склеры в обеих зонах оперированных и парных глаз на протяжении всего срока наблюдения.
За весь период наблюдения не было выявлено новых дистрофических изменений или отрицательной динамики имеющихся ПВХРД, что свидетельствует о стабилизации состояния глазного дна. Новая зона ПВХРД обнаружена у одного пациента на парном глазу через 1 год.
Склерореконструкция — сочетание укрепления склеры с локальным биомеханическим и трофическим воздействием. Основное этиопатогенетическое звено дистрофического процесса составляет растяжение оболочек заднего полюса глаза с повреждением их сосудистых, нервных элементов, мембраны Бруха. Для поддержания заднего полюса, ослабления напряжения в оболочках разработана методика склеропластики с пломбированием заднего полюса у пациентов с различными формами и стадиями миопических стафилом. После операции отмечалось уплощение стафиломы, укорочение ПЗО, увеличение акустической плотности заднего полюса склеры, повышение остроты зрения. Полученные данные сохраняются в отдаленном периоде. Замедление и прекращение роста стафиломы сопровождается торможением дистрофического процесса в макуле.
К.м.н. Р.В. Ибрагимова (Москва) в своем докладе обратила внимание на то, что в качестве эффективного, неинвазивного способа коррекции зрения для замедления прогрессирования миопии у детей могут быть рекомендованы детские прогрессивные и призматические бифокальные линзы.