В хирургии катаракты внедрение фемтолазера позволяет унифицировать и стандартизировать отдельные этапы хирургического вмешательства.
Однако, подчеркнул профессор М.М. Бикбов, несмотря на представленные преимущества, ключевым аспектом применения фемтосекундных лазеров остается экономическая составляющая.
«Микроимпульсное транссклеральное лазерное лечение глаукомы: эффективность и безопасность» — тема доклада профессора Н.С. Ходжаева (Москва). Приведенные автором данные публикаций, соответствующие удовлетворенному доказательному уровню, показывают, что увеличение мощности лазерного излучения более 150 Дж снижает ВГД в среднем на 45%, однако вызывает увеличение числа и профиля послеоперационных осложнений — воспаление в задней камере (46%), гипотония (18%), подъем ВГД (11%), гифема (17%), отек роговицы (2,5%), субатрофия глазного яблока (2,5%).
Использование мощности лазерного излучения менее 100 Дж нестабильно снижает ВГД до 30% от исходного, которое вновь возрастает; не вызывает осложнений, однако для поддержания гипотензивного эффекта потребовалось выполнение более одного сеанса мЦФК. Средние параметры мощности в диапазоне 112-150 Дж обеспечивают стабильное снижение ВГД на 30% при уменьшении или отсутствии осложнений.
Заключение на основании доказательств хорошего качества: среднеэнергетический диапазон мЦФК в in vivo экспериментах продемонстрировал возможность существенного увеличения гидропроницаемости склеры за счет формирования микроразрывов коллагеновых пучков, расширения межволоконных пространств, образования микропористых структур склеры, значительно повышающих ее гидропроницаемость. Поры сохраняются до 45 дней.
Таким образом, исследования показали, что активация оттоков в сочетании со снижением влагопродукции является основным действующим механизмом микроимпульсной циклофотокоагуляции, которая обладает также высоким профилем безопасности, контролируемости, предсказуемостью результатов — достижения эффекта на фоне кратного уменьшения гипотензивных лекарственных средств.
Однако профессор Н.С. Ходжаев обратил внимание на отсутствие данных рандомизированных контролируемых исследований, мета-анализа РКИ, на отсутствие стандартизированного протокола лечения и выбора параметров лазерного воздействия при проведении мЦФК, что необходимо для определения оптимальных параметров лечения и воспроизводимости результатов. По мнению автора, необходимо дальнейшее расширенное изучение данного метода лечения.
С современными подходами в офтальмотравматологии познакомил участников форума профессор А.Н. Куликов (Санкт-Петербург). Докладчик представил способы удаления внутриглазных инородных тел (ВГИТ) комбинированным путем, их результаты и осложнения. Основной принцип — перехватывание осколка в переднем отрезке глазного яблока, в качестве подложки используется радужка, остатки капсульной сумки. При этом используются различные комбинации инструментов: 2 пинцета, пинцет+магнит, магнит+магнит, а также пинцет Нойбауэра. Треть пациентов имела роговичную локализацию входного отверстия, 51% — роговично-склеральную, 18% — склеральную. Удаление проводилось по трансцилиарному или трансвитреальному пути. Наряду с высокой остротой зрения (до 0,5), были получены и невысокие функциональные результаты, что связано с характером травмы.
Удаление ВГИТ комбинированным путем позволяет существенно снизить риски развития интра- и послеоперационных осложнений, обеспечивает высокие функции и быструю реабилитацию таких больных.
Профессор Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) рассказал о современных возможностях исключения системных побочных эффектов при медикаментозном лечении глаукомы. Системные реакции возникают, прежде всего, из-за неправильной методики закапывания глазных капель. Профессор Ю.С. Астахов обратил внимание на тот факт, что 95% лекарственного вещества попадает туда, где оно не требуется. При закапывании одной капли тимолола (40 мкл 0,5% раствора или 0,2 мг) примерно 78% препарата проходит в кровяное русло, что дает эффект внутривенного введения. Определяющими факторами системного воздействия препарата являются размер капли, действующее вещество, его липофильность, гидрофильность, концентрация препарата, способность препарата метаболизироваться в слезной жидкости, связываться с белками, возможность и скорость оттока в слезоотводящие пути, толщина роговицы и слезной пленки; наличие гиперемии сосудов конъюнктивы, возраст больного, его профессия, физические нагрузки; сопутствующая общая патология и препараты для ее лечения.
Далее профессор Ю.С. Астахов остановился на противопоказаниях, побочных эффектах, взаимодействии β-блокаторов, α2-агонистов.
На выбор препарата влияет не только состояние глаза, но и общее состояние больного. В связи с этим перед назначением лекарственного вещества необходимо не только определить ВГД, но и узнать уровень АД и частоту сердечных сокращений, какими глазными препаратами пользовался больной, какие препараты общего действия принимает больной; уточнить аллергологический анамнез, вредные привычки, наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, диабета, атеросклероза, болезней щитовидной железы, заболеваний ЦНС, почек.
Новые препараты, не оказывающие неблагоприятного воздействия на кровообращение глаза и системную гемодинамику: фиксированная комбинация бримони-дин+бринзоламид, Vizulta — донатор NO, Rhopressa, Roclatan, новые простагландины и их новые формулы, генетические препараты.
О современных тенденциях развития катарактальной хирургии доложил профессор Э.В. Бойко (Санкт-Петербург). Основными требованиями к хирургии катаракты на сегодняшний день являются высокая острота зрения после операции, удовлетворенность качеством зрения, возможность полной коррекции астигматизма, уход от очковой коррекции, максимально точное попадание в рефракцию цели, снижение количества осложнений.
Профессор С.Ю. Астахов (Санкт-Петербург) продолжил тему хирургии катаракты. В своем докладе автор подробно остановился на сложностях и осложнениях факоэмульсификации. По данным статистики ESCRS, сложности в ходе операции факоэмульсификации катаракты возникают в 10,6% случаев: узкий зрачок, потребовавший механического расширения (3,13%); зрелая катаракта, потребовавшая окрашивания передней капсулы (2,22%); помутнения роговицы (0,9%); предшествовавшая витрэктомия (0,67%); предшествовавшая рефракционная хирургия (0,2%). Послеоперационные осложнения: отек роговицы (0,12%), повышение ВГД (0,04%); эндофтальмит (0,012%).
Факторами, влияющими на частоту развития эндофтальмита, являются: оснащение операционной, время операции — опыт хирурга, длина разреза, техника имплантации (пинцет, картридж, предзагрузка), частота осложнений, связанных с выпадением стекловидного тела; материал ИОЛ, вымывание вискоэластика из капсулярного мешка.
Введение раствора цефуроксима приводит к уменьшению числа эндофтальмитов в 5 раз.
Профессор С.Ю. Астахов подчеркнул, что при выполнении всех требований, использовании одноразовых инструментов, необходимости во внутрикамерном введении антибиотиков в послеоперационном периоде нет.
Важно помнить, отметил докладчик, что имплантация ИОЛ в sulcus ciliaris нередко ведет к миопизации вследствие смещения линзы кпереди, таким образом, для достижения запланированной рефракции при подборе ИОЛ следует несколько уменьшить ее оптическую силу.
Доклад на тему «Круговое пломбирование в системе витреоретинальной хирургии (ВРХ) регматогенных отслоек сетчатки» представил профессор М.М. Шишкин (Москва). Применение кругового пломбирования как дополнительного элемента ВХР оптимизирует санацию зоны базального витреума, ослабляет круговые тракции и компенсирует переднее смещение периферической сетчатки. Операция кругового пломбирования может явиться решением проблемы при рецидивах отслойки сетчатки на глазах после ВРХ с ретинотомией и силиконовой тампонадой. Наличие кругового вала вдавления позволяет в ряде случаев выполнить только локальную ретинотомию, избежать излишней травматизации сетчатки — неотъемлемого элемента круговой ретинотомии.
Д.м.н. О.Г. Оганесян (Москва) сделал доклад «Актуальные вопросы современной оптической кератопластики».
Академик РАН А.Ф. Бровкина (Москва) выступила с докладом «Меланома хориоидеи: клиническая картина и визуализирующие методы исследований. Что считать определяющим в постановке диагноза?» На сегодняшний день фактором риска плохого диагноза является старший возраст пациента, проминенция — более 5 мм, диаметр — более 10 мм.
Приблизительно 30% пациентов, направленных в офтальмоонкологическую службу с диагнозом «меланома хориоидеи», имеют неправильный диагноз. Псевдомеланомы, по мнению автора, могут привести к диагностической путанице, однако правильная оценка клинических симптомов помогает в дифференциации процесса.
Постановке корректного диагноза меланомы хориоидеи способствуют: правильный сбор анамнеза, биомикроофтальмоскопия неконтактная, биомикроофтальмоскопия контактная по 4 секторам (детализация), УЗИ (биометрия, топографические особенности), ОКТ (состояние перифокальных сосудов хориоидеи, характеристика слоев сетчатки); важное значение имеет исследование склеры; КТ и МРТ — малоинформативны.
Последние научные данные о влиянии синей части спектра видимого излучения на функциональное состояние глаз представила доктор Ф. Куинтела (Португалия).