А.А. Лазутова (Москва) представила сообщение «Изменение параметров макулярной области у пациентов с глазными проявлениями болезни Бехчета на фоне системной терапии». Болезнь Бехчета (ББ) – это системный васкулит неизвестной этиологии. Поражение глаз при ББ, наряду с поражением ЦНС, является наиболее инвалидизирующим. При отсутствии адекватного лечения риск слепоты в течение 5 лет составляет 15-25%. Несмотря на проводимую терапию, 25-45% пациентов с глазной формой ББ имеют значительное снижение остроты зрения.
Наиболее частой формой заболевания является рецидивирующий генерализованный увеит, частота которого достигает 60-70%; распространенность изолированного заднего увеита достигает 50%, изолированного переднего – 20%.
Целью исследования явилось изучение особенности микроциркулярного русла макулярной области у пациентов с глазными проявлениями ББ до и после проведения системной терапии обострения заднего увеита, а также оценка эффективности проведенного лечения.
В исследовании участвовало 25 больных (50 глаз) с подтвержденным диагнозом ББ, имеющих глазные проявления. Период наблюдения составил 6-24 месяца. У всех обследуемых был диагностирован генерализованный увеит с окклюзирующим ангиитом в стадии ремиссии на всем протяжении исследования. Под наблюдения были отобраны пациенты с высокой остротой зрения и отсутствием патологических изменений в макулярной области. Пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование и ОКТ-А на фоне проведения системной иммуносупрессивной терапии. Оценивали площадь фовеолярно-аваскулярной зоны (ФАЗ), периметр ФАЗ, плотность сосудов в кольце шириной 300 мкм, окружающем ФАЗ, плотность сосудов в поверхностной и глубокой капиллярной сети сетчатки.
Согласно полученным результатам, исходно площадь ФАЗ была в пределах допустимой нормы, на фоне проведенного лечения не было отмечено ее расширения; отсутствие ухудшения показателей отмечалось и при оценке периметра ФАЗ; плотность сети перифовеолярных сосудов имела некоторую тенденцию к снижению (на 1,5%), однако, различия не были статистически достоверны.
Плотность сосудов в поверхностной капиллярной сети сетчатки имела склонность к снижению; плотность сосудов глубокой капиллярной сети сетчатки, наоборот, имела тенденцию к увеличению, что, возможно, свидетельствует о том, что ишемическое поражение при ББ больше влияет на поверхностную капиллярную сеть, чем на плотность сосудов глубокой капиллярной сети.
Полученные данные свидетельствуют о стабилизации процесса, отсутствии негативных изменений в микроциркуляторном русле в макулярной области за весь период наблюдений.
А.А. Лазутова высказала предположение, что параметр плотности перифовеолярных сосудов и капиллярных сетей является наиболее чувствительным в плане мониторинга микроциркуляторных изменений в зоне фовеа, однако данный вопрос требует дальнейшего изучения.
В.А. Тарабрина (Санкт-Петербург) выступила с докладом «Влияние обогащенной тромбоцитами плазмы на репаративную регенерацию роговицы». Помутнение роговицы вследствие травм или воспалительных заболеваний различной этиологии в 33-40% случаев приводит к инвалидизации по зрению. Среди воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза особого внимания заслуживают хронические эрозии роговицы. Несмотря на успехи современной офтальмологии, хронические эрозии роговицы трудно поддаются лечению и в значительном большинстве случаев приводят к значительному понижению остроты зрения.
Целью исследования явилась оценка клинико-морфологических особенностей регенерации роговицы в ответ на применение обогащенной тромбоцитами плазмы в условиях экспериментальной хронической эрозии роговицы.
Проведенные на кроликах исследования позволили автору прийти к следующему выводу: разработанный способ формирования хронической эрозии роговицы позволяет в эксперименте воспроизвести это патологическое состояние и препятствовать эпителизации роговицы в зоне УФ-облучения вплоть до 30-х суток эксперимента. При этом купирование воспаления и завершение эпителизации облученного участка становится возможным только после подрастания к нему поверхностных сосудов; длительное применение кортикостероидов неблагоприятно действует на репарацию роговичного эпителия; роговичная эпителизация при применении обогащенной тромбоцитами плазмы в условиях экспериментальной хронической эрозии роговицы восстанавливается благодаря комплексу факторов роста, адгезивных молекул и растворенного фибрина; применение аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы однократно ежедневно в течение 5 суток ускоряет эпителизацию по сравнению с ее однократным применением.
Целью исследования явилась оценка эффективности кругового эписклерального пломбирования в лечении рецидивов регматогенной отслойки сетчатки после первичной витрэктомии.
Под наблюдением находились 41 пациент (41 глаз) с рецидивом РОС после первичной витрэктомии. Критерии исключения: сахарный диабет, травматическая отслойка сетчатки, регматогенная отслойка сетчатки ПВР С ст. 1, 3, 5. Пациентам выполнены стандартные предоперационные обследования, а также ОКТ с целью оценки состояния макулы и УБМ для определения наличия и выраженности передней ПВР. Все пациенты находились под наблюдением в течение 1 года после реоперации по поводу рецидива РОС. По технике хирургии пациенты были разделены на 2 группы.
Пациентам 1 группы выполнена стандартная ВРХ с применением трехпортового доступа и инструментов калибра 25 G, с мембранопилингом, временным введением перфтордекалина, эндолазерукоагуляцией/криопексией и эндотампонадой силиконовым маслом (СМ). В ходе ВРХ дополнительно выполнялась ретинотомия.
Пациенты 2 группы: 6 пациентам (46,2%) выполнили только наложение круговой пломбы без дополнительной ВРХ с частичным дренированием СМ и трасвитреальной ЛК. В 7 случаях (53,8%) КЭП комбинировали с ВРХ с применением эндовитреальных инструментов и трехпортового доступа с эндотампонадой СМ (заменой СМ). Пациентам 2 группы ретинотомия не выполнялась.
Рецидивы РОС после реоперации у пациентов 1 группы (28 чел.) зарегистрированы в 18 наблюдениях (64%). В 10 случаях рецидивы РОС после реоперации произошли после удаления СМ в сроки от 2 до 10 мес. В 8 случаях рецидивы РОС после реоперации произошли на силиконовой тампонаде в сроки от 1 до 6 мес. Основной причиной развития рецидива отслойки сетчатки у всех пациентов явилось прогрессирование ПВР по краю ретинотомии, формирование эпиретинальной мембраны с нарастанием тангенциальных тракций и ППВР. 18 пациентов 1 группы (64%) были повторно прооперированы, им выполнили ВРХ с дополнительной ретинотомией и тампонадой СМ (заменой СМ). В 5 случаях (17,8%) потребовалось от 1 до 3 дополнительных ВРХ операций. Наиболее серьезное осложнение после реоперации в 1 группе зафиксировано в одном наблюдении в виде обширного заворота сетчатки по краю ретинотомии с вовлечением макулы. Такие осложнения после ретинотомии зарегистрированы, по данным литературы, в 1,97% случаев.
Во 2 группе удаление силиконового масла было выполнено у всех пациентов в среднем через 4 месяца. После удаления СМ произошел рецидив РОС в одном наблюдении (7,7%). Была выполнена повторная ВРХ с эндотампонадой СМ, достигнут положительный результат. У 1 пациента через 3 недели после первой реоперации из-за неполного прилегания сетчатки было выполнено перемещение пломбы и достигнут положительный результат. Еще у одного пациента зарегистрирована локальная отслойка сетчатки на скате кругового вдавления без тенденции к распространению. В этом случае наличие кругового вдавления компенсировало возникшие тракции на периферии глазного дна, за счет чего не произошло дальнейшее распространение отслойки сетчатки. Осложнения: у 2 пациентов (16%) в раннем послеоперационном периоде отмечалось транзиторное повышение ВГД, компенсированное гипотензивными каплями.
Таким образом, делает вывод Е.А. Кочева, применение круговой пломбы при рецидивах РОС, развившихся вследствие прогрессирования ПВР (ПВР С тип 2, 4) на авитреальных глазах патогенетически оправдано. Применение кругового пломбирования в таких случаях блокирует разрывы, ослабляет тракции в области задней границы базального витреума, уменьшает объем витреальной полости, что создает благоприятный контур склеры для контакта с укороченной сетчаткой. Ретинотомия представляется целесообразной в тех клинических ситуациях, когда эндовитреальная хирургия в сочетании с круговым пломбированием склеры оказываются недостаточными для достижения благоприятного результата.
А.С. Мамыкина (Москва) выступила с докладом «Развитие миопии на артифакичных глазах после экстракции врожденной катаракты в грудном возрасте при различных кератометрических и биометрических показателях». Основным способом коррекции послеоперационной афакии является имплантация ИОЛ, поскольку она имеет ряд преимуществ перед очковой и контактной коррекцией. Преимущества перед очковой коррекцией заключаются в отсутствии влияния на величину ретинального изображения; меньший процент развития амблиопии высокой и очень высокой степени. Преимущества перед контактной коррекцией заключаются в отсутствии воспалительных реакций со стороны роговицы, в отсутствии непереносимости, в меньшей стоимости. Общим преимуществом является непрерывность коррекции.
Докладчик обратила внимание на то, что в детской практике существуют определенные сложности при расчете силы ИОЛ: нестабильность основных анатомо-оптических элементов глаза ребенка (продолжающийся рост глазного яблока, изменение рефракции и увеличение диаметра роговицы) приводят к сложности выбора адекватной гипокоррекции при расчете силы имплантируемой ИОЛ и, как следствие, – к получению незапланированных рефракционных результатов (чаще к миопической рефракции).
Целью работы стало изучение роли кератометрических и биометрических показателей глаз у детей с артифакией в формировании миопии.
Проведен ретроспективный анализ различных параметров глаз у 40 детей (56 глаз) с двусторонней (29 детей, 45 глаз) и односторонней (11 детей) артифакией. Средний возраст проведения операции составил 7,3±2,3 месяца; возраст детей на момент последнего обследования составил 5,3±1,2 года. Оптическая сила ИОЛ, рассчитанная по формуле SRK/T, составляла 27,0 – 41,0 D. Величина гипокоррекции рассчитывалась индивидуально и варьировала от 6,0 до 12,0 D в зависимости от возраста ребенка на момент операции, исходной длины глаза, рефракции парного глаза, а также наличия миопии у родителей.
Анализ результатов позволил выявить развитие миопии различной степени в 68% случаев, при этом в 41% случаев определялась миопия средней и высокой степени. У всех детей с миопией выявлялся астигматизм различной степени, от 1,25 до 6,25 D и выше. Корреляционный анализ показал прямую корреляционную связь средней силы между величиной астигматизма и степенью формирующейся миопии. При миопии слабой степени в 80% случаев величина астигматизма составляла ≤ 3,0 D; при миопии средней и высокой степени преобладал астигматизм ≥ 3,25 D. При этом при сравнении показателей длины ПЗО в зависимости от степени астигматизма получены статистически значимые различия: для глаз с астигматизмом ≥ 3,25 D длина ПЗО была значительно больше, чем при астигматизме ˂ 3,0 D. Таким образом, астигматизм ≥ 3,25 D является своеобразным предиктором для формирования нечеткого изображения на сетчатке, что приводит к удлинению глазного яблока.
Также было проведено сравнение длины ПЗО глаз на момент последнего осмотра в зависимости от длины ПЗО на момент операции. При изначальной длине ПЗО ˂ 20,0 мм наблюдался меньший рост глаза в послеоперационном периоде, что свидетельствует о более благоприятном прогнозе.
Вывод, сделанный А.С. Мамыкиной, заключается в следующем: у большинства детей с артифакией (67,9%) после экстракции врожденных катаракт в грудном возрасте развивается миопическая рефракция в отдаленном периоде; при меньших значениях астигматизма в послеоперационном периоде с большей вероятностью удается получить запланированные значения рефракции; при меньшей длине ПЗО глаза с врожденной катарактой в послеоперационном периоде наблюдается меньший рост глазного яблока.
Продолжила работу Секции молодых ученых А.Г. Хавбошина (Москва), представившая доклад от группы авторов на тему «Особенности зрительных нарушений при первичной герминоме супраселлярной локализации». Герминома – редкое злокачественное новообразование из группы герминативно-клеточных опухолей; встречается в 2-3% от всех новообразований ЦНС у взрослых, до 8% — у детей; развивается у больных детского и молодого возраста; поражает репродуктивную систему и ЦНС. Локализация гермином в ЦНС: супраселлярная область – 25%, пинеальная область – 45%; бифокальная герминома (сочетание супраселлярной и пинеальной областей) ‒ 6-15%. Герминомой страдают лица 9-29 лет; для лиц мужского пола характерна пинеальная область; для лиц женского пола ‒ супраселлярная локализация, которая определяет развитие зрительных расстройств.
В патологический процесс при герминоме супраселлярной области вовлекаются следующие анатомические структуры: гипофез, воронка гипофеза, хиазма, что определяет клиническую картину заболевания. Часто супраселлярная герминома манифестирует эндокринными нарушениями, такими как признаки несахарного диабета, замедление роста, аменорея. В дальнейшей прогрессии опухоли в патологические процессы включаются структуры зрительного анализатора: хиазма, зрительные нервы, зрительные тракты.
Диагностика заболевания основывается на клинической картине, нейровизуализационных данных (МРТ с контрастным усилением), эндокринологических данных, уровне онкомаркеров АФП и ХГЧ, гистологической верификации опухоли.
Лечение гермином осуществляется в рамках протокола «Герминома 2008», входящего в Клинические рекомендации РФ (2014). На первом этапе лечения проводится полихимиотерапия, далее – лучевая терапия.
В НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко обследовано 42 пациента с герминомой супраселлярной области. В 57% случаев выявлены поражения переднего зрительного пути: зрительные нервы, хиазма, зрительные тракты.
