К.м.н., главный врач клиник Центр зрения «Доктор Линз» (г. Новосибирск) и «Центр зрения доктора Нагорского» (г. Кемерово) Петр Гарриевич Нагорский:
Научные исследования и практический опыт ортокератологии
— Петр Гарриевич, мы встречались с Вами два года назад, во время научной конференции «Невские горизонты – 2014». В то время Ваша лечебная и научная деятельность ограничивалась Новосибирском. В настоящее время Вы возглавляете целых две клиники: в Новосибирске и Кемерово…
— Между этими двумя городами всего 265 километров. По сибирским меркам, это — совсем небольшое расстояние. Поэтому я успешно справляюсь с двойной нагрузкой.
— Почему Вы регулярно участвуете в работе «Невских горизонтов»?
— Это один из самых крупных и представительных форумов детских офтальмологов России. Как и в 2014 году, значительное место в программе конференции было уделено ортокератологии. Меня, как ортокератолога-практика и исследователя в области ортокератологической терапии (ОК-терапии), особенно порадовало большое количество докладов на эту тему.
22 профильных доклада были представлены на секции «Актуальные проблемы ортокератологии» и на «Российской сессии Европейской Академии ортокератологии». Выступали докладчики из Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Волгограда, Чебоксар, Кирова, а также из США и Украины. Сателлитный симпозиум старейшей российской компании-производителя ортокератологических линз «Доктор Линз» (Москва) также был полностью посвящен научным исследованиям и практическому опыту в ортокератологии.
— Нельзя не отметить интерес к ортокератологии в офтальмологическом сообществе…
— Такой живой интерес офтальмологов к этому относительно новому направлению в офтальмологии совершенно понятен. Ведь не секрет, что в детской офтальмологии нет более важной задачи, чем борьба с прогрессированием миопии!
До недавнего времени приходилось с горечью признавать, что в нашем арсенале нет какого-либо метода лечения, позволяющего эффективно тормозить прогрессию миопии и одновременно исправлять нарушенную рефракцию! Пока не появилась ОК-терапия! Как раз этому перспективному методу и был посвящен мой доклад.
— Не могли бы Вы вкратце представить свое выступление читателям газеты «Поле зрение»?
— По приблизительным подсчетам около двух миллионов человек в мире используют ОК-линзы. В России их количество приближается к пятидесяти тысячам. Только в двух клиниках, которыми я руковожу — Центре зрения «Доктор Линз» (г. Новосибирск) и «Центр зрения доктора Нагорского» (г. Кемерово), — насчитывается более четырех тысяч ортокератологических пациентов. И подавляющее большинство из них — это дети и подростки.
Из огромного количества методов, применяемых для торможения прогрессии миопии, имеют обширную доказательную базу и признаны мировой офтальмологией только три: длительное применение атропина, использование мягких бифокальных линз и ортокератология.
Последняя является самым эффективным нефармакологическим методом снижения прогрессии миопии. По последним данным, эффективность ОК-терапии в среднем равна 77% (Smith M.J., Walline J.J. Controlling myopia progression in children and adolescents. Adolesc Health Med Ther. 2015 Aug 13; 6: 133-140). На сегодняшний день — это рекорд!
В докладе «Оценка влияния ОК-терапии на темпы прогрессирования миопии у детей» я представил результаты собственных исследований. Применение ОК-линз у детей с прогрессирующей миопией слабой и средней степени позволило практически полностью остановить рост аксиального размера глазного яблока по данным оптической биометрии (аппарат ИОЛ мастер) и полностью (!) остановить прогрессию миопии.
Конечно, на такой результат могут рассчитывать не все пациенты. Я выдвинул ряд условий, необходимых для максимально эффективного торможения миопии при ОК-терапии: качественный подбор ОКЛ; постоянство ОК-терапии; максимально высокая монокулярная острота зрения; поддержание эмметропической или даже слабо гиперметропической рефракции; раннее как по возрасту, так и по степени миопии начало лечения.
— Не могли бы Вы представить другие доклады, которые Вас заинтересовали?
— П.В. Аситинская поделилась богатейшим 14-летним опытом практической ортокератологии. Доклад был посвящен качественному применению ОК-линз, профилактике потенциально возможных осложнений. П.В. Аситинская сделала упор на правильном отборе пациентов для этого метода, на соблюдении технологии подбора ОК-линз, на соблюдении пациентами всех рекомендаций врача.
В этом году впервые на секции ортокератологов прозвучал доклад специалиста, который не занимается подбором ОК-линз. К.м.н. И.А. Лещенко собрала и проанализировала случаи осложнений во время применения ОК-линз.
По ее данным, микробный кератит, являющийся единственным серьезным осложнением ОК-терапии, чаще всего встречается у подростков 11-19 лет. Возбудителем кератита в подавляющем большинстве случаев выявлялась синегнойная палочка. В качестве причин возникновения кератита были названы: нарушение гигиены линз и контейнера, использование водопроводной воды для споласкивания линз, позднее обращение за медицинской помощью.
Доклад И.А. Лещенко еще раз подтвердил мысль о том, насколько тщательно надо относится к отбору пациентов на ОК-терапию и насколько актуальна при данном методе активная диспансеризация пациентов с ОК-линзами. К.м.н. Т.Ю. Вержанская выступила с интересным докладом о первом опыте совместного применения ОК-линз и малых доз атропина у пациентов с прогрессирующей миопией. Полученные результаты обнадеживают, однако требуется продолжение изучения.
Д.м.н., профессор Е.П. Тарутта выступила с программным докладом «Ортокератология в комплексе мер по лечению прогрессирующей миопии у детей: 14-летний опыт МНИИ ГБ им. Гельмгольца». Большой научный и практический опыт, накопленный в институте им. Гельмгольца, дает возможность дальнейшего развития ортокератологического метода лечения прогрессирующей миопии у нас в стране, тем самым улучшая качество жизни наших пациентов.
Ряд докладов был посвящен широким возможностям современных ОК-линз. Так, например, инновационной шестизонной ОК-линзе DL-ESA «под силу» корригировать пациентов с миопией до 8,0 D и астигматизмом до 5,0 D. Все мы знаем, что роговичный астигматизм, требующий коррекции, встречается примерно у 30% пациентов. Грамотная работа врача, знание особенностей подбора торического дизайна ОК-линз — залог успеха в работе с такими пациентами.
Подробному изучению гистологических и биохимических изменений передних слоев роговицы был посвящен доклад С.Л. Первых.
О конфокальной микроскопии при ортокератологии у детей и подростков рассказала Е.А. Ежова, а М.М. Зарайская внесла ясность в вопрос о морфологических изменениях роговицы после длительного ношения ОК-линз у пациентов с высокой степенью близорукости.
Внимание слушателей привлек совместный доклад группы исследователей, представленный к.м.н. А.Н. Шмаковым. Авторы проанализировали около 400 отечественных и зарубежных публикаций, посвященных применению ОК-линз. Было показано, что данные ОСТ и конфокальной микроскопии у человека позволили существенно уточнить морфометрические и клеточные параметры изменений роговицы при применении ОК-линз.
Доказано, что изменения кривизны внешней поверхности роговицы и, как следствие, изменение рефракции глаза под воздействием ОК-линз происходят исключительно за счет обратимых изменений эпителия роговицы. Возникают уплощение эпителия в центральной зоне и его утолщение на средней периферии роговицы. Данные изменения на микронном уровне не нарушают нормальную архитектонику и функцию эпителия. Для достижения требуемой коррекции зрения и максимальной безопасности весьма важно использовать современные ОК-линзы, обеспечивающие минимальное утончение эпителия в центральной зоне роговицы. Несоблюдение правил ухода за линзами может нарушить барьерные функции эпителия. В итоге один из выводов, общий для ряда докладов: тщательное соблюдение рекомендаций врача — это залог эффективного и безопасного применения ОК-линз.
Ассистент кафедры офтальмологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, член организационного комитета научной конференции «Невские горизонты – 2016» Марина Андреевна Зерцалова:
Следующая конференция станет юбилейной!
— Марина Андреевна, не могли бы Вы рассказать об истории проведения научных конференций «Невские горизонты»?
— На сегодняшний день наш форум является одним из крупнейших в нашей стране в сфере детской офтальмологии. Его история еще довольно короткая. В 2005 году отмечалось 70-летие кафедры офтальмологии нашего вуза. Была проведена масштабная юбилейная конференция «Современные проблемы детской офтальмологии».
Было принято решение проводить подобные форумы регулярно, не дожидаясь следующего юбилея. В 2007 году мы провели конференцию «Современные проблемы офтальмологии». Изменение названия произошло не случайно. Мы решили привлечь к совместной работе не только детских офтальмологов, но и коллег, которые занимаются общей офтальмологией.
В 2010 году прошла первая конференция с нынешним названием — «Невские горизонты». Этот форум проводится каждые два года. Нынешняя конференция — четвертая. А следующая, в 2018 году, — станет юбилейной!
В этом году на 15 пленарных заседаниях и 8 сателлитных симпозиумах было прочитано 208 докладов.
— Не могли бы Вы представить свой доклад на конференции?
— Доклад, который был подготовлен совместно с коллегами по вузу — д.м.н., профессором В.В. Бржеским, д.м.н., профессором Р.Л. Насыровым и к.м.н., доцентом Е.П. Федотовой, назывался «Гистологическое строение угла передней камеры детей с врожденной глаукомой (предварительное сообщение)».
— Профессор Р.Л. Насыров и доцент Е.П. Федотова работают на кафедре патологической анатомии Педиатрического университета.
— Речь идет о междисциплинарном взаимодействии офтальмологов и морфологов. И это взаимодействие представляется мне очень важным и продуктивным! Было проведено гистологическое исследование удаленных фрагментов ткани структур угла передней камеры.
— Какие результаты могут дать подобные гистологические исследования?
— Гистологические исследования необходимы для того, чтобы определить, какие изменения происходят в органе зрения при врожденной глаукоме. Помощь морфологов необходима ученым-офтальмологам для того, чтобы понять патогенез развития глаукомы у недоношенных детей.
— Имеют ли эти исследования применение в медицинской практике?
— Исследования необходимы для совершенствования технологий при проведении операций при глаукоме у детей. При врожденной глаукоме происходят существенные изменения анатомии глаза. А когда глаукома начинает развиваться у взрослого человека, эти изменения отсутствуют, так как орган зрения уже сформировался. Таким образом, для маленьких пациентов необходимо модифицировать стандартные методики операций фильтрационного типа.
Хотела бы обратить внимание на такой факт: врожденная глаукома у доношенных детей обычно протекает по-другому, чем у недоношенных детей. Требуются другие виды хирургического лечения. Чтобы разобраться в этих различиях необходимо проведение дальнейших гистологических исследований.
Беседы вел Илья Бруштейн. Фотографии Ильи Бруштейна