Д.м.н., профессор кафедры глазных болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов, вице-президент Ассоциации детских офтальмологов России Елена Юрьевна Маркова:
Дети — наше будущее!
— Елена Юрьевна, с какими впечатлениями Вы возвращаетесь в Москву после проведения научной конференции «Невские горизонты»?
— Мне бы хотелось выразить благодарность всем организаторам конференции, в первую очередь, ректору Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, д.м.н., профессору Д.О. Иванову и заведующему кафедрой офтальмологии, д.м.н., профессору В.В. Бржескому и его команде за успешное проведение этого форума, а также за гостеприимство и радушие в Северной столице России!
Думаю, что девизом конференции мог бы стать лозунг «Дети — наше будущее!» Может быть, эти слова звучат немного банально, но, по сути, они являются верными. Счастливые глаза ребенка говорят о том, что он, прежде всего, здоров. Сохранение зрения у детей становится насущным вопросом, ведь слабовидение можно не только лечить, но и предотвратить путем ранней диагностики и своевременного лечения.
Неблагоприятная экологическая ситуация, все возрастающая зрительная нагрузка не способствуют улучшению здоровья глаз наших детей. Болезни зрительного анализатора у детей — отчасти влияние современной цивилизации. На сегодняшний день близорукость является проблемой для каждого четвертого жителя Земли.
Но прогнозы еще более драматичны: по мнению специалистов ВОЗ, уже к 2020 году количество людей, больных миопией, увеличится до двух с половиной миллиардов, то есть близорукостью будет страдать каждый третий человек. Для сравнения — сегодня в США близорукость диагностируется в полтора раза чаще, а в Китае, Тайване и Гонконге — в два раза чаще, чем двадцать лет назад. Что касается России, заболеваниями глаз страдают 11 из 100 человек. В частности, миопия занимает третье место по взрослой инвалидности и второе — по детской.
В рамках рабочей программы конференции подробно обсуждались основные проблемы детской офтальмологии и ряд вопросов болезней глаз взрослых. Профессору В.В. Бржескому удалось собрать выдающихся ученых-офтальмологов, и их мнения услышали молодые врачи, которых было очень много, что особенно приятно.
— Вы являетесь постоянным участником и докладчиком конференции «Невские горизонты». Не могли бы Вы представить свои выступления на форуме?
— Я приехала в Санкт-Петербург с двумя докладами «Медико-социальная роль ранней диагностики аномалий рефракции у детей» и «Юридические аспекты комплаенса у детей».
У детей, в отличие от взрослых, к счастью, лишь иногда бывает макулодистрофия, катаракта и глаукома, но нужно очень грамотно оценить зрительные функции и рефракцию, вовремя их откорректировать, и тогда глаз ребенка, его нервная система будут успешно развиваться.
Доклад «Медико-социальная роль ранней диагностики аномалий рефракции у детей» обращает внимание на неоспоримый факт: офтальмологические патологии, в том числе аномалии рефракции, необходимо выявлять в первые месяцы жизни. От этого зависит не только успех лечения, но и формирование нервной системы маленького человека.
Некорригированные аметропии приводят к неполноценному формированию зрительных функций, органа зрения и нервной системы в целом, к психологически и социальным проблемам детей как в повседневной жизни, в обучении, так и в профессиональной сфере в будущем.
Ретроспективно анализируя данные 260 пациентов с косоглазием, выявлено, что у каждого второго ребенка (50%) не выявлены аномалии рефракции на первом году жизни, когда адекватная коррекция особенно важна для развития зрительных функций и нервной системы ребенка.
Поздняя коррекция аномалии рефракции у детей приводит к амблиопии и нарушению формирования бинокулярного зрения и характеризуется высоким уровнем экономического и социального бремени болезни (чем старше возраст выявления аномалий рефракции, тем больше расходов из госбюджета на лечение).
Экономическая составляющая в условиях реформирования здравоохранения имеет все большее значение. Анализируя «бремя болезни» — полную стоимость («экономическое бремя») болезни с учетом различного типа затрат (прямые медицинские, прямые немедицинские, косвенные затраты), у детей с аметропиями при ранней диагностике и лечении можно сэкономить до шести-семи миллиардов рублей.
Изучая «влияние на бюджет» в среднесрочной перспективе, выявлено, что своевременная диагностика аномалий рефракции позволяет сократить прямые медицинские затраты, связанные с лечением осложнений.
— Почему, на Ваш взгляд, офтальмологические патологии у маленьких пациентов далеко не всегда удается вовремя выявить?
— Мне думается, что одна из причин состоит в том, что детей часто осматривают офтальмологи общего профиля, которым не хватает специальных знаний в сфере детской офтальмологии.
Офтальмологический осмотр маленького ребенка имеет много особенностей. Маленький ребенок не отличает буквы, ему нельзя сделать периметрию, у него без наркоза невозможно сделать самые простые процедуры, такие как тонометрия, кератометрия…
В России нашими учителями Е.И. Ковалевским, Э.С. Аветисовым, А.В. Хватовой создана одна из лучших в мире систем профилактики и лечения заболеваний глаз у детей. Посещая различные офтальмологические клиники мира и делясь организацией и особенностями нашей педиатрической офтальмологической службы, мы видим, что даже специалисты таких высокоразвитых стран, как Япония и Германия, не уделяют столько внимания органу зрения ребенка: там первые диагностические осмотры детей проводят после трех лет.
— Представьте, пожалуйста, доклад «Юридические аспекты комплаенса у детей».
— Детские офтальмологи всегда стоят перед выбором… Поскольку многие препараты и технологии не одобрены для использования в педиатрии, но такие ситуации требуют огромной осторожности и строгих медицинских показаний.
Частота назначения детям лекарств «off label» (с нарушением предписаний утвержденной инструкции) колеблется в разных странах от 11% до 80%. Так, по данным Европейской комиссии, более 50% лекарств, используемых в педиатрической практике, не разрешены к применению у детей или их назначают не по «разрешенным показаниям», поскольку исследования этих препаратов в педиатрической практике не проводились.
Большинство «off label»-назначений — вынужденные, продиктованные тяжестью патологии, состоянием пациента и отсутствием альтернативных, разрешенных препаратов. Педиатры вынуждены использовать препараты, эффективность и безопасность которых оценивалась в исследованиях на взрослых. При этом течение многих заболеваний у взрослого и ребенка может значительно отличаться.
Основные проблемы, связанные с недостатком надежных данных в педиатрии, состоят в недостаточном количестве клинических исследований с участием детей, что ограничивает данные об эффективности и безопасности лечения. Недостаток фармакокинетических исследований приводит к отсутствию детских лекарственных форм и соответственно трудностям дозирования препаратов.
Вследствие различий в фармакокинетике лекарств у взрослых и детей могут наблюдаться разные нежелательные эффекты. Недостаточные дозы лекарств становятся причиной неэффективности или развития резистентности к лечению, а превышение дозировки несет риск развития нежелательных реакций.
Сложности контролируемых клинических исследований в подавляющем большинстве областей педиатрии приводит к тому, что применение эффективных технологий откладываются. Вместе с тем мы должны понимать, что не существует «законного способа нарушения закона».
Специалисты, работающие с детьми (чаще всего среди врачей различных специальностей), оказываются незащищенными в случае судебных исков как со стороны пациентов, так и со стороны контролирующих органов. С этим явлением в последнее время я сталкиваюсь все чаще в качестве привлеченного судебного эксперта.
Д.м.н., профессор кафедры глазных болезней педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (г. Москва) Сергей Анатольевич Обрубов:
Высокий профессионализм и увлеченность коллег
— Сергей Анатольевич, хотелось бы попросить Вас поделиться своими впечатлениями от прошедшего научного форума и представить свой доклад.
— Конференция «Невские горизонты» прошла очень успешно. Нельзя не отметить высокий профессионализм и увлеченность всех присутствующих коллег. Хотелось бы выразить благодарность организаторам и, в первую очередь, заведующему кафедрой офтальмологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, профессору Владимиру Всеволодовичу Бржескому.
На секционном заседании, посвященном проблемам рефракции, аккомодации и прогрессирующей миопии, было представлено 15 сообщений, среди которых были и от школы детских офтальмологов Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
Я являюсь соавтором сообщения на тему «Близорукость у детей: от экспериментальной модели к клиническим исследованиям». В докладе речь шла о таком направлении, как экспериментальная офтальмология, зародившемся чуть больше 200 лет тому назад.
Появившись на стыке медико-биологических наук, экспериментальная офтальмология условно разделила исследования в области этиологии близорукости на два периода. До начала исследований на животных преобладало мнение, что близорукость имеет либо генетическое происхождение, либо вызвана избыточным тонусом аккомодации. С 70-х годов прошлого века, начиная с развития первых моделей близорукости на животных, огромное число оте-чественных и зарубежных экспериментальных работ подтвердили, что склера является органом-мишенью в патогенезе развивающейся близорукости.
В экспериментальной части нашей работы были представлены результаты влияния all-trans ретиноевой кислоты на процессы рефрактогенеза у молодых животных.
В результате проведенных исследований была создана экспериментальная модель развивающейся осевой формы близорукости и на ней изучены ультраструктурные особенности склеры.
Результаты клинико-иммунологических исследований расширили и дополнили представления об активном участии иммунной системы в патогенезе приобретенной близорукости у детей. Данный фрагмент работы приближает нас к пониманию проблемы: «Близорукость — это болезнь или биологический вариант нормы?»