Врач-офтальмолог детского отделения Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Екатерина Анатольевна Панютина:
«Невские горизонты» — это возможность встретиться со звездами медицинской науки
— Екатерина Анатольевна, поделитесь, пожалуйста, своими впечатлениями от прошедшей научной конференции.
— Все сотрудники детского отделения Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» в свободное от основной работы время принимают участие в работе этого авторитетного научного форума.
Для меня «Невские горизонты» — это возможность встретиться со звездами медицинской науки, пообщаться с ведущими учеными-офтальмологами нашей страны и зарубежных государств.
Подобные научные форумы позволяют профессиональному сообществу выработать общие подходы к лечению различных офтальмологических патологий. Для молодых ученых и врачей конференция дает возможность «сверить часы» со своими учителями в медицине.
Мне очень приятно, что на этой конференции большой интерес присутствующих вызвал доклад руководителя детского отделения Санкт-Петербургского филиала МНТК, д.м.н., профессора Е.Е. Сомова «Миопия в стандартном и ином клиническом аспекте».
Для меня эта конференция стала и работой, и отдыхом, и учебой, и праздником. Она позволила на несколько часов отвлечься от каждодневной рутины и почувствовать «биение пульса современной медицинской науки».
Д.м.н., ученый секретарь НИИ глазных болезней Самарского государственного медицинского университета, заведующая детским отделением Самарской областной клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского, главный детский офтальмолог Самарской области и Приволжского федерального округа Ольга Владимировна Жукова:
Актуальность и высокий научный уровень докладов
— Ольга Владимировна, Вы являетесь одним из постоянных докладчиков и активных участников конференции «Невские горизонты». В чем состоит значение этого научного форума?
— Впечатлили актуальность и высокий научный уровень прозвучавших докладов. Разумеется, у каждого участника форума есть своя «шкала приоритетов», то есть научные темы и выступления, которые вызывают наибольший интерес, желание вступить в диалог с докладчиком.
Меня, например, очень заинтересовало сообщение д.м.н., профессора Е.П. Тарутта «Ортокератология в комплексе мер по лечению прогрессирующей миопии у детей: 14-летний опыт МНИИ ГБ им. Гельмгольца». Мы в Самаре тоже активно используем ортокератологические линзы. Поэтому опыт московских коллег представляет огромный интерес.
Применение ортокератологических линз можно только приветствовать! Они не только способны корригировать близорукость, но и существенно замедлить ее прогрессирование. Ортокератологические линзы можно начинать использовать начиная с девятилетнего-десятилетнего возраста. Их надевают на ночь, перед отходом ко сну, а утром снимают.
Эти линзы способны изменить геометрию передней поверхности роговицы. И поэтому в течение всего дня пациент хорошо видит без всякой дополнительной коррекции зрения, а вечером ему надо снова одеть «чудо-приспособления».
— Использование ортокератологических линз не имеет каких-либо побочных эффектов?
— В медицине практически все методики имеют побочные эффекты… Например, при несоблюдении технологии ношения ортокератологических линз могут произойти травмы роговицы. Об этом тоже шла речь в докладе Е.П. Тарутты. Но если эти травмы выявлены вовремя, если пациенту своевременно оказана медицинская помощь, то обычно травмы излечиваются без тяжелых последствий.
— Можно ли утверждать, что использование ортокератологических линз помогает избежать хирургического вмешательства?
— Так и происходит! При миопии детям нередко проводятся операции по укреплению склеры. Применение ортокератологических линз дает возможность отказаться от этих операций и других возможных хирургических вмешательств, так как линзы существенно замедляют прогрессирование миопии.
— Вы упомянули операции по укреплению склеры. Один из докладов на пленарном заседании по проблемам аккомодации, рефракции и прогрессирующей миопии был посвящен как раз этим операциям.
— С интересным докладом выступила доктор биологических наук, профессор Е.Н. Иомдина «Перспективные технологии склероукрепляющего лечения прогрессирующей миопии». Она представила новую методику склероукрепляющих операций, так называемый «склеральный кросслинг».
— Эти операции уже где-то проводятся?
— Пока и в нашей стране, и за рубежом эта технология находится только на стадии экспериментов на животных. Проводятся опыты на кроликах. Можно только надеяться, что в обозримой перспективе этот метод станет применяться в практическом здравоохранении.
— Что такое склеральный кросслинг?
— Через маленький разрез за глазное яблоко вводится раствор рибофлавина. Этот раствор одновременно пропитывает склеру и облучает ее ультрафиолетовыми лучами. Таким образом, склера становится более прочной. Методика очень перспективная!
— Как эти операции проводятся сейчас?
— В настоящее время, во-первых, необходимо использовать большие разрезы, а во-вторых, необходимо использовать донорские трансплантаты… Таким образом, если склеральный кросслинг станет применяться на практике, то это будет малоинвазивная операция. Исчезнет необходимость использования донорских трансплантатов.
— Какие еще доклады Вас заинтересовали?
— Поводом для дискуссий стал доклад д.м.н., профессора Е.Е. Сомова «Миопия в стандартном и ином клиническом варианте».
— Почему именно этот доклад стали активно обсуждать?
— Евгений Евгеньевич Сомов изложил два взгляда на миопию. Он предложил присутствующим разобраться в вопросе, является ли миопия болезнью или всего лишь одним из нарушений рефракции… Далеко не каждое нарушение рефракции считается болезнью и нуждается в лечении.
Вопрос ставился так: нуждается ли миопия в лечении или только в очковой коррекции, в коррекции контактными линзами?
— Вероятно, ответ на этот воп-рос зависит от степени миопии…
— Конечно. Об этом Евгений Евгеньевич тоже говорил в своем докладе. Речь шла о самых различных методах коррекции миопии: проведении оптико-рефлекторных тренировок органа зрения (в том числе с использованием компьютерных технологий), использовании медикаментов для расширения сосудов и т.д.
Использование различных методов лечения или отказа от лечения зависит от возраста пациента, степени близорукости, темпов прогрессирования близорукости и других факторов. Профессор Сомов также рассказал о влиянии современных гаджетов (планшетов, смартфонов и т.д.) на глаз ребенка. Значительную часть дня многие современные дети проводят в общении с мерцающими экранами. С физиологической точки зрения человеческий глаз, тем более орган зрения растущего человека, не приспособлен для подобной ситуации.
Еще один доклад, который я не могу не упомянуть, сделал д.м.н., профессор В.В. Страхов — «ОСТ-мониторинг прогрессирующей миопии». ОСТ-мониторинг позволяет прогнозировать темпы прогрессирования миопии, измеряя толщину слоя нервных волокон сетчатки. Этот метод уже получил распространение и в России, и за рубежом.
— Не могли бы Вы представить свой доклад на форуме?
— Я выступила с докладом «Дифференцированный подход к хирургическому лечению вертикальной девиации с гиперфункцией нижней косой мышцы». Речь идет о хирургических операциях при различных видах вертикального косоглазия.
В докладе рассматривался целый ряд хирургических вмешательств на нижней косой мышце.
Лечением косоглазия я занимаюсь в течение многих лет. Это заболевание стало темой моей докторской диссертации — «Хирургическое лечение больных содружественным косоглазием на основе морфологических аспектов его патогенеза».
— Расскажите, пожалуйста, о детском отделении Самарской областной клинической офтальмологической больницы.
— Руководителем детского отделения я являюсь с 1996 года, вот уже на протяжении 20 лет. Отделение было создано в 1964 году по инициативе выдающего офтальмолога, д.м.н., профессора, члена-корреспондента АМН СССР Т.И. Ерошевского (1902—1984).
В течение тридцати пяти лет, с 1949 года по 1984 год, Тихон Иванович возглавлял кафедру глазных болезней Куйбышевского медицинского института. С его именем связано возникновение куйбышевской (самарской) школы в российской офтальмологии.
В то время это было первое в СССР детское отделение в областной клинической больнице. Ранее существовало только детское отделение в МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца.
За несколько десятилетий своего существования отделение прошло большой путь. В настоящее время у нас имеется 50 коек. Работают шесть врачей-офтальмологов. Мы занимаемся лечением практически всех имеющихся офтальмологических патологий у детей. Кроме того, в нашей больнице имеется особое подразделение — Центр лечения детей с ретинопатией недоношенных. Там работают еще три врача-офтальмолога.
— Почему возникла необходимость в создании особого подразделения для лечения ретинопатии недоношенных?
— Поделюсь с Вами статистическими данными. Каждый год в Самарской области рождается около сорока тысяч детей. Около десяти процентов новорожденных появляются на свет недоношенными, около четырех тысяч. У половины недоношенных детей мы можем наблюдать ретинопатию недоношенных. То есть каждый год в Самарской области появляется на свет около двух тысяч малышей, которые являются потенциальными пациентами Центра лечения детей с ретинопатией недоношенных.
— При первой и второй стадиях этого заболевания пациентам лечение не требуется…
— В этом и состоит опасность ретинопатии недоношенных! На самом деле у большинства детей эта болезнь остается на первой или второй стадиях, при которых никаких медицинских мер принимать не нужно, так как организм сам способен справиться с данной патологией.
Самое главное — это регулярные наблюдения, чтобы не «пропустить» наступление третьей стадии болезни, экстраретинальной пролиферации. В соответствии с действующими нормативами Минздрава РФ, после обнаружения пролиферации лазерная коагуляция должна быть проведена в течение 72 часов. Именно так и происходит в нашем самарском Центре.
— Витреоретинальные операции при четвертой и пятой стадиях ретинопатии недоношенных Вы проводите?
— В настоящее время такие операции в Самаре не проводятся, так как имеются проблемы с организацией анестезии для новорожденных. Но в ближайшее время этот вопрос будет решен. Сейчас при четвертой и пятой стадиях ретинопатии недоношенных мы направляем родителей с детьми в клиники Москвы и Санкт-Петербурга.
Но в большинстве случаев в проведении витреоретинальных операций при ретинопатии недоношенных нет необходимости. Болезнь удается остановить на третьей стадии. Лазерная коагуляция является единственно необходимым медицинским вмешательством.
Впрочем, коварство ретинопатии недоношенных состоит в том, что даже при регулярных, своевременных осмотрах, лазерных и — при необходимости — витреоретинальных вмешательствах мы не можем в ряде случаев избежать наступления слепоты и слабовидения.
— Во всех развитых странах именно ретинопатия недоношенных является главной причиной инвалидности по зрению у детей.
— При нынешнем уровне развития науки речь идет о том, чтобы максимально сократить негативные последствия этого заболевания. До полной победы над этой болезнью нам далеко! В особой группе риска — экстремально недоношенные дети, чей вес при рождении составляет от 500 грамм до килограмма.
— Ольга Владимировна, как изменилось детское отделение Самарской областной клинической офтальмологической больницы за двадцать лет, в течение которых Вы возглавляете это подразделение?
— Мне думается, что главные перемены связаны с тем, что сейчас мы способны проводить самые сложные, высокотехнологичные операции. В нашей беседе я упомянула о том, что пока мы не проводим витреоретинальные операции при четвертой и пятой стадиях ретинопатии недоношенных… Но витреоретинальные операции у нас проводятся в целом ряде других случаев. Например, мы осуществляем их при помутнении стекловидного тела при увеитах, при различных отслойках сетчатки, например, вызванных травмами.
За эти двадцать лет существенно изменились технологии операции при катаракте. А у детей операции при катаракте имеют свою специфику! Появились новые методы хирургического лечения косоглазия.
Хотела бы обратить внимание на такой аспект. Нередко при косоглазии требуется несколько операций, несколько этапов… Наши технологии в большинстве случаев позволяют исправить косоглазие в течение одной операции. При косоглазии мы стали использовать косметичные (бесшовные) разрезы, которых не видно в пределах глазной щели. Вообще, глазные операции (и у детей, и у взрослых) становятся все менее травматичными. В этот и состоит прогресс в офтальмохирургии!
— С какими проблемами, на Ваш взгляд, сталкиваются детские офтальмологи?
— Важнейшая проблема — это недостаток лекарственных средств, которые официально разрешены к применению для различных групп наших пациентов. Например, есть офтальмологические лекарства, которые разрешено применять детям старше одного года. А что делать с новорожденными, которые еще не достигли одного года? Ребенку всего несколько месяцев, а у него диагностировали глаукому, увеит или герпетический кератит? Я называю Вам примеры из своей лечебной практики.
До года — лекарств меньше всего. От года до трех лет — ситуация уже лучше. После трех лет — выбор лекарств еще более обширный.
— Получается, что лекарств не хватает для самых маленьких пациентов?
— Не хватает и лекарств, и средств диагностики, например, средств для расширения зрачка.
— А может ли врач использовать лекарства, которые официально разрешено применять только после достижения одного года или трех лет, для совсем маленьких пациентов?
— В конкретном случае врач может считать использование таких лекарств оправданным и разумным. Но с формальной точки зрения медики должны жестко следовать сертификационным предписаниям и соблюдать возрастные границы.
— Каким образом можно расширить эти границы?
— Здесь требуется совместная работа Минздрава, фармакологических компаний и научного сообщества. Разумеется, сертификация каждого лекарственного средства для детей соответствующего возраста требует проведения научных исследований.
Расширение возрастных границ — это дополнительная финансовая нагрузка для производителей лекарственных средств. Именно они несут все финансовые издержки, связанные с сертификацией.
