По сообщениям ряда исследователей, использование лазерной энергии уменьшает последующее время работы ультразвука. Соответственно, обеспечивается лучшая сохранность эндотелия роговицы, снижается степень воспаления, уменьшается риск макулярного отека. В результате после ФЛЭК мы ожидаем увидеть более спокойное клиническое течение послеоперационного периода. Так это или нет? Степень снижения зависит от плотности ядра и вариантов, применяемых при фрагментации лазерных паттернов. По данным литературы, совокупные значения затраченной УЗ-энергии снижаются на 30-60% и даже более при радиально-циркулярной фемтолазерной фрагментации ядра (Золтан Наги, система LenSx). А доктор Буркхард Дик, применяя кубический паттерн (система Catalys), сообщает о том, что отказался от УЗ в 90% случаев.
Традиционно в хирургии катаракты вопрос снижения энергетической нагрузки на ткани глаза тесно увязан со степенью послеоперационной потери эндотелиальных клеток. Недавние исследования германских коллег (Conrad-Hengerer, 2013) показали, что ультразвуковая факоэмульсификация приводила к потере эндотелиальных клеток в 13,7% случаев, в то время как фемтолазерная экстракция катаракты сопровождалась потерей всего 8% эндотелиальных клеток. На рис. 9 мы привели относительно недавние публикации (с 2005 г. по настоящее время), посвященные данному вопросу. Видно, что средняя потеря эндотелиальных клеток при использовании современной технологии ультразвуковой факоэмульсификации составляет порядка 6%. Откуда у авторов взялась в 2 раза большая цифра, остается только догадываться. Не исключаем, что это было связано с контингентом больных, превалированием катаракт осложненных или с высокой плотностью. Таким образом, на мой взгляд, данные, опубликованные германскими учеными, выглядят не вполне убедительно и, по меньшей мере, требуют верификации.
Что касается эвакуации хрусталиковых масс, то наш опыт показывает, что при ФЛЭК хирург встречает определенные затруднения на данном этапе. Это было связано с особенностями этапа гидродиссекции, который полноценно удавалось осуществить не у всех пациентов. Сохранявшиеся при этом локальные кортико-капсулярные адгезии требовали большего времени на этапе удаления хрусталиковых масс. Следует подчеркнуть, что для опытного хирурга это не представляет серьезных затруднений, однако в ряде случаев на задней капсуле оставались нитевидные элементы — остатки хрусталиковых волокон. Отсутствие или наличие их воздействия на степень последующего фиброза капсулы в отдаленном периоде после операции еще только предстоит оценить.
Один из ключевых этапов, который следует охарактеризовать отдельно, — это фемтолазерные разрезы роговицы. На сегодняшний день, к сожалению, отсутствуют публикации в литературе, которые отражали бы убедительные преимущества лазерных разрезов по сравнению с традиционными. Это, однако, вовсе не означает, что они не появятся в ближайшее время.
Надо сказать, что лазерные разрезы имеют ряд особенностей. В частности, есть проблема их позиционирования по отношению к лимбу, что не всегда удается точно сделать, ориентируясь на изображение роговицы на экране лазера. Еще одна особенность в том, что лазер позволяет располагать разрезы симметрично и циркулярно по отношению к центру роговицы. Однако у многих пациентов роговица имеет овальную, эллипсовидную форму. Соответственно, в таких ситуациях, располагая основной тоннельный разрез у лимба, парацентез выполняется слишком центрально (более «роговично») или наоборот. И здесь мы видим возможности дальнейшего совершенствования приборов для ФЛЭК.
Также на начальных этапах освоения фемтолазерной методики хирургии катаракты мы встретились с трудностями раскрытия тоннеля и необходимости использования для этого специального инструментария. Также возникла проблема ожогов роговичного тоннеля, связанная с применением избыточной энергией на этапе освоения технологии фемтолазерных разрезов. Избыточная энергия, как я уже отмечал, приводила к проблемам герметизации разреза и требовала наложения швов.
Одной из интересных особенностей лазера является то, что он позволяет нам проводить циркулярную кератотомию. Преимуществом использования лазерной энергии на данном этапе является повышение точности и прогнозируемости рефракционного эффекта на фоне уменьшения травматичности. Лазерная кератотомия хорошо дозируется, может производиться по точно заданным параметрам: глубине, диаметру оптической зоны, длине, расположению.
На сегодняшний день мало данных по поводу результатов лазерной кератотомии, которая проводилась в ходе экстракции катаракты. Имеется лишь одна работа (2009) по данному вопросу, подавляющее большинство остальных сообщают об использования лазерной кератотомии для коррекции астигматизма после сквозной кератопластики. Таким образом, говорить о доказанных преимуществах коррекции астигматизма при ФЛЭК пока рано.
Среди вариантов кератотомии, которые позволяет сделать лазер и которые невозможны при помощи ножа, — это выполнение разрезов интрастромально, без повреждения поверхностных слоев стромы роговицы и боуменовой мембраны. Преимущества операции данного типа заключаются в снижении риска инфицирования раны, устранении светобоязни и слезотечения (посткератотомический синдром). Расположение разреза не перпендикулярно поверхности роговицы, а наискосок, дает возможность немного увеличить рефракционный эффект вмешательства. Тем не менее, он и при этом остается не очень значительным — до 1,0 диоптрии.
Целесообразность полной реализации возможностей лазера по коррекции астигматизма остается не вполне очевидной в свете широкого распространения в наши дни торических интраокулярных линз. Ряд исследований показали, что они обеспечивают более предсказуемый результат по сравнению с традиционной мануальной кератотомией. При этом возможности коррекции выходят далеко за пределы эффективности инцизионных методов роговичной хирургии. Отсюда, полагаю, вытекает то, что лазерная кератотомия не станет сильным аргументом в пользу преимущественного использования фемтолазерных установок.
Несколько слов об осложнениях. При ФЛЭК частота разрывов задней капсулы хрусталика была выше на этапе освоения данной технологии по сравнению с ультразвуковой факоэмульсификацией. На рис. 10 представлены проблемы, с которыми встретились наши австралийские коллеги при выполнении первых 200 лазерных операций с использованием системы LenSx. Самой грозной была дислокация ядра хрусталика в стекловидное тело, которая встретилась в 2% случаев и была вызвана синдромом капсульного блока, о котором я уже говорил. Должен отметить, что последующая публикация этих же авторов, анализирующая уже результаты более 1000 операций, показала снижение количества осложнений, которые не выходили за рамки допустимых значений.
Теперь перейдем к рассмотрению возможностей лазерной энергии в осложненных и нестандартных случаях хирургии катаракты.
В последнее время появились публикации об использовании фемтолазерных установок в хирургии катаракты у детей. Доктор Роберт Чионни сообщил об опыте применения лазерной капсулотомии у пациентов с подвывихом хрусталика при синдроме Марфана. Есть опыт использования ФЛЭК у пациентов с узким зрачком — Золтан Наги применял с этой целью Malyugin Ring. Лазерная методика была применена при сочетании хирургии катаракты и витрэктомии и в ряде других случаев. Некоторые исследователи дали положительную оценку результатов работы лазера при выполнении заднего кругового капсулорексиса. Здесь речь в основном идет о приборах с «жидким» интерфейсом, не оказывающих существенного давления на роговицу и не вызывающих выраженного повышения внутриглазного давления при вакуумной фиксации глаза. Иными словами, мы сегодня являемся свидетелями непрерывно расширяющегося спектра возможностей лазерной хирургии, которая уже не ограничивается обычными, неосложненными катарактами.
На нашем опыте, у пациентов со зрелой катарактой фрагментация ядра была технически невозможна, однако при плотной и достаточно утолщенной передней капсуле хрусталика лазерный луч позволял провести капсулорексис с достаточно высокой степенью надежности.
Завершая обзор фемтолазерной экстракции катаракты и анализируя ее статус на сегодняшний день, необходимо, хотя бы и кратко, но упомянуть о медико-экономических аспектах данной технологии. Стоимость прибора на сегодняшний день велика, кроме того, использование данной технологии предполагает высокие затраты на сервисное обслуживание, расходные материалы. Мы не должны забывать и о непрямых расходах. Они заключаются в том, что для расположения и обслуживания лазера должны быть выделены помещения и обученный персонал. Врач тратит время на консультирование и разъяснение особенностей технологии пациенту и т.д. Все это предполагает дополнительную экономическую нагрузку на клинику, в которой используется данное оборудование.
По расчетам д-ра Пола Розена, представленным в этом году на конгрессе ESCRS в Амстердаме, себестоимость исключительно лазерного этапа операции (из расчета 300 операций в год) составляет 33 000 рублей. При выполнении 600 операций в год — 25 000 руб-лей. Следует подчеркнуть, что это прямые затраты на лазер, его годовое техническое обслуживание и комплект расходных материалов для лазера. При этом в данный расчет не вошли: себестоимость хирургического этапа операции (работа хирурга и операционного персонала, расходные материалы для прибора-факоэмульсификатора, вискоэластики, стоимость интраокулярной линзы и пр.).
Итак, возвращаясь к вопросу, который был задан в самом начале выступления: «Кто прав — скептики или энтузиасты?» Ответ на него истекает из представленного материала, и я оставляю его за вами.
А себе позволю сделать заключение, что на сегодняшний день фемтолазерная экстракция катаракты обладает рядом потенциальных преимуществ по сравнению с традиционной технологией факоэмульсификации. Однако эти преимущества в полной мере еще только предстоит реализовать. И, что самое важное, их потребуется подтвердить клиническими результатами. В данный момент мы переживаем этап освоения как аппаратного оснащения, так и базовых оперативных приемов, необходимых хирургу для полного овладения данной операцией. И то и другое, с нашей точки зрения, требует дальнейшего совершенствования.
Препятствующим широкому распространению данной технологии является экономический фактор. Однако мы знаем, что цена лазерных систем будет постепенно снижаться, эта тенденция прослеживается со всеми новыми технологиями.
С нашей точки зрения, наметившийся тренд по использованию фемтолазерной энергии в хирургии катаракты необратим. Эта технология на долгие годы заняла свое место в практической офтальмологии и пребудет с нами в обозримом будущем.