Эволюция методов диагностики КК: до 1990-х годов – вопросы раннего выявления КК практически не обсуждались, диагностика процесса в развитых стадиях не представляла затруднений; конец XX — начало ХХI века – понимание необходимости ранней диагностики КК (дискуссия о приоритетности оптических и биомикроскопических признаков процесса); начало нынешнего столетия — настоящее время – формирование алгоритма диагностики КК на основе методов топографической оценки регулярности оптических свойств и толщины роговицы.
Задача ранней диагностики КК: выявление нарушения природной регулярности роговицы – плавного уменьшения рефракции и увеличения толщины в направлении от центра к периферии.
«Настораживающие» (косвенные, поликлинические) признаки КК: «поздняя» миопизация с элементами астигматизма; частое появление межокулярной асимметрии рефракции; снижение максимальной остроты зрения в условиях коррекции пробными очковыми линзами; повышение максимальной остроты зрения в условиях диафрагмирования; вариабельность или отсутствие данных авторефрактометрии.
Разница между понятиями «диагностика» и «мониторинг». Диагностика – выявление патогномоничных признаков заболевания; мониторинг – динамическая оценка анатомо-функциональных изменений, наступающих в результате заболевания. Методы, подходящие для диагностики, подходят для мониторинга; методы, применяемые для мониторинга, не всегда подходят для диагностики. Диагностика: топографическая кератометрия, топографическая пахиметрия. Мониторинг: визометрия без коррекции, со сфероцилиндрической коррекцией, в условиях диафрагмирования, с пробной контактной коррекцией, с ранее подобранной контактной линзой; биомикроскопия (в т.ч. конфокальная).
Коррекция, лечение КК. Известно, что в общемедицинской практике между терминами «коррекция заболевания» и «лечение заболевания» можно поставить знак равенства. В отношении КК эти термины имеют разную смысловую нагрузку. Коррекция – воздействие на рефракционный компонент КК (усиление рефракции + иррегулярный астигматизм); лечение – стабилизация процесса и восстановление нормальной структуры роговицы.
Коррекция КК контактными линзами. Роговичные жесткие контактные линзы: преимущества – высокий эффект в плане коррекции рефракционных нарушений; возможность изменения параметров линз и сочетание с другими методами. Недостатки – сложности подбора в терминальных стадиях КК; необходимость индивидуального изготовления КЛ; не всегда удовлетворительная приверженность методу пациентами.
Перспективное направление: склеральные жесткие газопроницаемые КЛ. Основные преимущества: высокая кислородопроницаемость; высокий рефракционный индекс; стабильное положение относительно центральной оси роговицы; наличие слезного зазора способствует хорошей переносимости.
Коррекция КК интрастромальными сегментами. Еще в середине ХХ века отечественные офтальмологи В.С. Беляев и Е.Д. Блавацкая показали, что имплантация дополнительного материала в парацентральной зоне роговицы способствует ее уплощению в центральной зоне. То есть теоретическая основа метода была заложена нашими офтальмологами. Но в то время проблема разрабатывалась в плане возможной коррекции обычной миопии. Естественно, невозможность точного дозирования не позволила широко внедрить эту операцию в клиническую практику. В случае с КК не требуется дозирование, поэтому операция нашла широкое применение. Здесь необходимо максимально уплостить роговицу в центральной зоне.
Преимущества: уменьшение асферического и астигматического компонентов рефракции (на 4,1 и 2,2 дптр соответственно); повышение остроты зрения без коррекции и максимальной очковой коррекцией (на 0,30 и 0,15 соответственно). Недостатки: ограничения в применении (выраженность истончения роговицы); возможность протрузии сегментов; несопоставимые с контактной коррекцией функциональные результаты в плане повышения остроты зрения, уменьшения миопии и астигматизма.
Профилактика прогрессирования КК – перекрестная сшивка коллагена роговицы (corneal cross-linking). Преимущество ‒ стабилизация процесса; недостаток ‒ ограничения в применении (выраженность истончения роговицы).
Выводы на основе собственных исследований: возможные варианты течения КК не исключают длительных периодов стабилизации процесса; в ряде случаев после проведения процедуры отмечено прогрессирование КК; отсутствие четкой морфологической доказательной базы – явное снижение плотности кератоцитов в передних слоях стромы в отдаленные сроки после процедуры.
Профилактика прогрессирования КК – хирургическое укрепление зоны роговицы. Операция бандажной кератопластики: интерламеллярное введение роговичного трансплантата в зону эктазии роговицы. Проведение операции стало возможным с введением в глазную хирургию фемтолазерных технологий. Фемтолазер позволяет сформировать карман, в который деликатно вводится роговичный трансплантат для укрепления зоны истонченной зоны.
Коррекция и лечение КК – сквозная кератопластика. Операция, которая гипотетически должна обеспечить как коррекцию, так и лечение КК. Преимущества: стабилизация процесса, восстановление нормальной структуры и формы (?) роговицы. Недостатки: необходимость высококачественного донорского материала; возможность помутнения трансплантата в исходе тканевой реакции. Результаты сравнительного анализа (более 200 наблюдений): величина роговичного астигматизма в среднем 4,6 дптр (2,0-8,0); острота зрения с максимальной очковой коррекцией – в среднем 0,63, что сопоставимо с результатами контактной коррекции только в развитых и терминальных стадиях КК; значимое превышение аберраций в сравнении с показателями при контактной коррекции (исключение – терминальные стадии КК).
Я это говорю к тому, что достижения глазной хирургии позволили специалистам, занимающимся кератопластикой, перейти к рекомендациям ранних вмешательств по поводу кератоконуса. Это не совсем корректно. Понятно, что должна существовать преемственность, и первые стадии КК – прерогатива коррекции. Если процесс прогрессирует и переходит в следующую стадию, вопрос обсуждается с хирургами.
Коррекция и лечение КК – альтернативный вариант кератопластики. Глубокая передняя послойная кератопластика: избирательное замещение пораженных слоев роговицы за счет отслоения десцеметовой мембраны с помощью введения воздуха в глубокие слои стромы. Первую операцию в мире сделали отечественные офтальмологи. В 1989 году под руководством М.М. Краснова была опубликована работа, в которой был определена возможность применения такого подхода. Авторы назвали вмешательство «полной стромопластикой».
Заключение: основа ранней диагностики КК – топографическое исследование рефракции и толщины роговицы; современные методы оптической коррекции, профилактики прогрессирования и хирургического лечения КК в подавляющем большинстве случаев обеспечивает возможность зрительной реабилитации пациентов; новые подходы к воздействию на патологический процесс связаны с дальнейшим изучением патогенеза кератоконуса.
Страницы: 1 2